破傷風(fēng)患者的護(hù)理ppt課件

1、破傷風(fēng)患者的護(hù)理查房,安慶市第一人民醫(yī)院 張敏,1,破傷風(fēng) 是破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口、生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生毒素引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)是一種歷史較悠久的梭狀芽胞桿菌感染，破傷風(fēng)桿菌（Clostridium tetani）侵入人體傷口、生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生毒素可引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)桿菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風(fēng)都發(fā)生在傷后。一切開(kāi)放性損傷，均有發(fā)生破傷風(fēng)的可能。,2,破傷風(fēng)桿菌（如下圖）,芽孢的抵抗力極強(qiáng)，煮沸1-3h，10碘酊10分鐘，才能殺死。對(duì)干燥抵抗力極強(qiáng)，在干燥的條件下十多年仍有生活力。,3,病因,破傷風(fēng)(tetanus)是常和創(chuàng)傷相關(guān)聯(lián)的一種特異性感染。除了可

2、能發(fā)生在各種創(chuàng)傷后，還可能發(fā)生于不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒。 病菌是破傷風(fēng)梭菌，為專性厭氧，革蘭染色陽(yáng)性。平時(shí)存在于人畜的腸道，隨糞便排出體外，以芽胞狀態(tài)分布于自然界，尤以土壤中為常見(jiàn)。此菌對(duì)環(huán)境有很強(qiáng)的抗力，能耐煮沸。,4,創(chuàng)傷傷口的污染率很高，戰(zhàn)場(chǎng)中污染率可達(dá)25 %80%。但破傷風(fēng)發(fā)病率只占污染者的12，提示發(fā)病必須具有其他因素，主要因素就是缺氧環(huán)境。 創(chuàng)傷時(shí)，破傷風(fēng)梭菌可污染深部組織（如盲管外傷、深部刺傷等）。如果傷口外口較小，傷口內(nèi)有壞死組織、血塊充塞，或填塞過(guò)緊、局 部缺血等，就形成了一個(gè)適合該菌生長(zhǎng)繁殖的缺氧環(huán)境。如果同時(shí)存在需氧菌感染，后者將消耗傷口內(nèi)殘留的氧氣，使本病更易于

3、發(fā)生。,5,病理生理,在缺氧環(huán)境中，破傷風(fēng)梭菌的芽胞發(fā)育為增殖體，迅速繁殖并產(chǎn)生大量外毒素主要是痙攣毒素引致病人一系列臨床癥狀和體征。 菌體及其外毒素，在局部并不引起明顯的病理改變，傷口甚至無(wú)明顯急性炎癥或可能愈合。但痙攣毒素吸收至脊髓、腦干等處，與聯(lián)絡(luò)神經(jīng)細(xì)胞的突觸相結(jié)合，抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元因失去中樞抑制而興奮性增強(qiáng)，致使隨意肌緊張與痙攣。破傷風(fēng)毒素還可阻斷脊髓對(duì)交感神經(jīng)的抑制，致使交感神經(jīng)過(guò)度興奮，引起血壓升高、心率增快、體溫升高、自汗等。,6,7,臨床特點(diǎn),臨床表現(xiàn),肌肉持續(xù)性強(qiáng)直收縮,陣 發(fā) 性 痙 攣,喉頭痙攣窒息,呼吸肌的僵直,8,臨床表現(xiàn),潛伏期 平均6-10

4、天，潛伏期越短，病情越重。潛伏期長(zhǎng)短可能和病灶離中樞神經(jīng)系統(tǒng)距離、細(xì)菌數(shù)量、病灶處理有關(guān)。 前驅(qū)期 一般12-24小時(shí)，乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無(wú)力、反射亢進(jìn)、發(fā)燥不安、局部疼痛、肌肉牽拉、抽搐及強(qiáng)直，下頜緊張，張口不便。,9,發(fā)作期 肌肉持續(xù)性收縮 咀嚼肌面肌頸項(xiàng)肌背腹肌四肢肌膈肌、肋肌 表現(xiàn)： 張口困難牙關(guān)緊閉苦笑面容勁項(xiàng)強(qiáng)直角弓反張四肢抽搐 呼吸困難、窒息,10,陣發(fā)性痙攣,光線,聲響,接觸,飲水,11,發(fā)作時(shí)表現(xiàn),口吐白沫,流涎,口唇發(fā)紺,大汗淋漓,呼吸急促,牙關(guān)緊閉,頭頸頻頻后仰,手足抽搐不止,磨牙,12,13,治療原則,清除毒素來(lái)源 徹底清創(chuàng)，開(kāi)放引流，藥液濕敷 中和血中游離毒素 破

5、傷風(fēng)抗毒血清25萬(wàn)單位靜滴，重復(fù)使用至癥狀消失 鎮(zhèn)靜解痙（最主要的治療手段） 控制解除痙攣：病室應(yīng)安靜，防止聲、光刺激。病情較輕者，可用鎮(zhèn)靜劑及安眠藥，例如安定口服或靜注。較重者用人工冬眠。有嚴(yán)重抽搐者，可用硫噴妥鈉肌注或肌松劑,14,病史匯報(bào),患者，方文高，男，48歲，左手被銹釘戳傷5天，發(fā)生張口困難1天于2012年9月9日9：40急診入我院普外科，入院后頻繁呼吸困難，牙關(guān)緊閉，頸項(xiàng)強(qiáng)直請(qǐng)我科醫(yī)師會(huì)診后于2012.9.921：30轉(zhuǎn)入ICU。來(lái)時(shí)神清，牙關(guān)緊閉，頸項(xiàng)強(qiáng)直，腹部肌緊張，四肢濕冷，雙鼻腔41%氧氣吸入，過(guò)床后立即請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)師會(huì)診予氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)畢繼續(xù)給予氧氣持續(xù)吸入,行保留導(dǎo)尿

6、，置胃管。測(cè)T36.7 P96次/分 R21次/分 BP176/122mmHg,SPO297% 血糖10.2mmol/L。并遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液，抗破傷風(fēng)等處理。約束帶適當(dāng)約束。創(chuàng)造安靜避光環(huán)境。,15,9.10 12：00患者呈藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙瞳孔不等大，左：右為3.5：2mm，光反敏，抽搐頻繁，呼吸費(fèi)力，大汗淋漓，遵醫(yī)囑給予機(jī)械通氣。 9.11 出現(xiàn)高熱達(dá)39，遵醫(yī)囑給予物理降溫。 9.13 抽搐頻繁，口吐白沫，持續(xù)高熱，物理降溫?zé)o效，遵醫(yī)囑給予控溫毯亞低溫治療，并急請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，給予脫水，加強(qiáng)抗驚厥等治療，并給予維庫(kù)溴胺靜推。 9.13-9.17患者多日未解大便，腹部膨隆質(zhì)硬。,16,實(shí)驗(yàn)室

7、檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,17,18,護(hù)理診斷,有窒息的危險(xiǎn) 與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分泌道阻塞有關(guān),有體液不足的危險(xiǎn) 與水分?jǐn)z入不足及大量出汗有關(guān)。,1,2,有受傷的危險(xiǎn) 與強(qiáng)烈的肌肉抽搐、自身控制無(wú)能有關(guān)。,3,19,護(hù)理診斷,4,尿潴留 與膀胱括約肌痙攣有關(guān)。,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 與不能進(jìn)食、抽搐消耗有關(guān)。,5,6,潛在并發(fā)癥 肺部和泌尿系感染。,焦慮 與抽搐有關(guān),7,20,體溫過(guò)高：與細(xì)菌感染、毒素吸收有關(guān),清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠堵塞氣道有關(guān),知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防感染的知識(shí),大便形態(tài)改變：便秘 與鎮(zhèn)靜后腸麻痹有關(guān),21,護(hù)理措施,1.有窒息的危險(xiǎn) 與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分泌道阻塞

8、有關(guān),（1）床旁備好氣管切開(kāi)包及氧氣吸入裝置，協(xié)助醫(yī)生行氣管切開(kāi)術(shù)，并備好急救藥品及物品。 （2）有效吸痰：采用吸引器吸出分泌物，對(duì)于頻繁抽搐不宜控制者，盡早行氣管切開(kāi)，及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)行人工輔助呼吸。痙攣發(fā)作控制后，協(xié)助病人翻身，必要時(shí)行霧化吸入。 （3）加強(qiáng)觀察：記錄抽搐發(fā)作癥狀、持續(xù)時(shí)間和間隔時(shí)間等。注意痙攣發(fā)作前的征兆，做好準(zhǔn)備，提前控制痙攣發(fā)作。,22,2.有體液不足的危險(xiǎn) 與水分?jǐn)z入不足及大量出汗有關(guān)。,（1）遵醫(yī)囑補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)失衡。如：林格500+ 10%Kcl 10ml 靜滴 （2）保持輸液通暢，在每次抽搐發(fā)作后檢查靜脈管道，防止因抽搐引起的輸液管路堵塞或脫落

9、而影響治療。 （3）加強(qiáng)觀察：設(shè)專人護(hù)理，密切觀察病人的生命體征、意識(shí)、尿量的變化，加強(qiáng)心肺功能的監(jiān)護(hù)，警惕有無(wú)并發(fā)心力衰竭 （4）遵醫(yī)囑鼻飼10%Kcl、10%Nacl，并Q2H鼻飼溫水200ml。,23,3.有受傷的危險(xiǎn) 與強(qiáng)烈的肌肉抽搐、自身控制無(wú)能有關(guān)。,（1）病人發(fā)生抽搐時(shí)，應(yīng)用合適的牙墊防止舌咬傷。 （2）使用床欄，必要時(shí)用約束帶約束病人，防止痙攣發(fā)作時(shí)墜床或自我傷害。 （3）關(guān)節(jié)部位放置軟墊或軟枕保護(hù)，防止肌腱斷裂或骨折。,24,4.尿潴留 與膀胱括約肌痙攣有關(guān)。,（1）遵醫(yī)囑導(dǎo)尿并留置尿管，保持尿液引流通暢。 （2）做好尿道口和會(huì)陰部的護(hù)理，防止感染。 （3）定期給予膀胱功能訓(xùn)

10、練。,25,5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 與不能進(jìn)食、抽搐消耗有關(guān)。,（1）留置胃管，鼻飼高蛋白高熱量高維生素易消化的流質(zhì)，鼻飼時(shí)注意溫度和速度，避免不必要的刺激。 （2）遵醫(yī)囑給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，補(bǔ)充18-AA、10%中長(zhǎng)鏈脂肪乳等液體。 （3）遵醫(yī)囑瑞先500ml鼻飼，保證熱量的攝入。 （4）指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備飲食，如牛奶、魚(yú)湯、雞蛋羹、果汁等并有計(jì)劃的合理安排飲食的攝入。,26,6.潛在并發(fā)癥 肺部和泌尿系感染。,（1）抬高床頭30度，按需無(wú)菌吸痰，痙攣控制后協(xié)助患者翻身，適當(dāng)拍背，協(xié)助痰液的引流。 （2）加強(qiáng)口腔護(hù)理，選用洗必泰液，Tid,同時(shí)給與NS口腔沖洗，保持口腔清潔。 （3）加強(qiáng)手衛(wèi)

11、生，做好氣切換藥Bid,隨時(shí)滲液污染隨時(shí)更換，并且觀察氣切處滲液和皮膚的顏色和性狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 （4）會(huì)陰擦洗Bid，觀察尿液的顏色、量及性狀。 （5）遵遺囑做好病原學(xué)檢查標(biāo)本的采集。,27,7.體溫過(guò)高：與細(xì)菌感染、毒素吸收有關(guān),（1）遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗生素。 （2）加強(qiáng)全身皮膚護(hù)理，大汗淋漓后給予溫水擦??；高熱時(shí)給與物理降溫，同時(shí)防止局部皮膚凍傷。 （3）持續(xù)高熱者給予亞低溫治療，并定期測(cè)量體溫，評(píng)估降溫效果。同時(shí)注意觀察皮膚變化，防止凍傷。,28,8.大便形態(tài)改變：便秘 與鎮(zhèn)靜劑導(dǎo)致腸麻痹有關(guān),（1）遵醫(yī)囑使用開(kāi)塞露納肛。并嚴(yán)密觀察腹部體征及通便情況，并做好記錄，告知醫(yī)師。 （

12、2）根據(jù)病人病情，酌情減少鎮(zhèn)靜劑的使用。 （3）增加水分的攝入，適當(dāng)減少糖分的攝入量。,29,其他相關(guān)護(hù)理措施 1 創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境 （1）將病人安置于單人隔離病房，保持安靜、室內(nèi)避光。 （2）避免各種干擾，減少探視。醫(yī)務(wù)人員說(shuō)話要低聲，走路要輕巧：使用器具和儀器時(shí)避免發(fā)出噪音并將儀器的報(bào)警音量調(diào)低。 （3）合理、集中安排各項(xiàng)治療和護(hù)理操作，盡量在使用鎮(zhèn)靜劑后30min內(nèi)完成，以免刺激病人引起抽搐。 （4）用棉球塞住病人的外耳道，減少聲音的刺激。 （5）遵醫(yī)囑使用冬眠合劑（5%G.S 250ml+異丙嗪50mg+氯丙嗪50mg）20-40ml/h靜滴，必要時(shí)使用肌松劑控制痙攣，減少刺激，同時(shí)

13、嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、呼吸的變化。,30,31,2.嚴(yán)格消毒隔離 （1）破傷風(fēng)桿菌具有傳染性，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施，防止散播。 （2）護(hù)理人員接觸病人時(shí)應(yīng)穿隔離衣、戴帽子、口罩和手套等，身體有傷口者不能參加護(hù)理。 （3）所有器械均須專用，使用后予以滅菌處理，用后的敷料須焚燒。 （4）病人的用品和排泄均應(yīng)嚴(yán)格消毒，防止交叉感染，用雙層黃色垃圾袋包扎并注明廢物的名稱。 （5）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，預(yù)防繼續(xù)感染。,32,3.健康宣教 （1）宣傳破傷風(fēng)的發(fā)病原因和預(yù)防知識(shí)，知道加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，避免創(chuàng)傷；普及科學(xué)接生；按期接受破傷風(fēng)主動(dòng)免疫的預(yù)防注射等。 （2）傷后及時(shí)、正確處理傷口，及時(shí)就診。,33,評(píng)價(jià)

14、 患者于9.18呈神情狀態(tài)；體溫在亞低溫治療下控制在37.5左右；抽搐頻率較前減少，時(shí)間縮短，約5-10S/次，冬眠合劑以30ml/h泵入中，未發(fā)生意外受傷；呼吸及氧飽和度平穩(wěn)；鼻飼流質(zhì)，總蛋白在持續(xù)上升中；出入量平衡，未見(jiàn)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生，9.18使用開(kāi)塞露納肛后解綠色軟便約30g.,34,破傷風(fēng)的預(yù)后,破傷風(fēng)如經(jīng)早期確診和恰當(dāng)治療，一般預(yù)后較好。僅在恢復(fù)期明顯消瘦，或全身肌肉發(fā)僵而活動(dòng)不便，一般需經(jīng)23個(gè)月后逐漸恢復(fù)，不留任何后遺癥。新生兒及老年患者，重型破傷風(fēng)患者，病死率較高，約10%40%，平均約20%。病死率還與受傷的部位及處理是否及時(shí)恰當(dāng)，潛伏期及初痙期長(zhǎng)短，以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有密切關(guān)系。如