中醫(yī)護理基本內容--病情觀察

1、中醫(yī)護理基本內容病情觀察,內 科 2015.4.6,病情觀察主要內容 病情觀察的目的 病情觀察原則 病情觀察的要求 病情觀察方法 病情觀察內容 培養(yǎng)觀察病情的技巧,第七章：一般護理,中醫(yī)一般護理：病情觀察、生活起居護理、情志護理、飲食護理、用藥護理護士工作在臨床第一線，與患者的接觸最密切。 觀察病情變化是護理工作的一項重要內容，是一項系統工程，它貫穿于護理的全過程。,病情觀察,中醫(yī)病情觀察：是指醫(yī)務人員通過望、聞、問、切等方法及醫(yī)療儀器設備來獲得患者資料并結合疾病歷史和現狀作出綜合判斷的過程。 西醫(yī)病情觀察：即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關病人及其情境的信

2、息過程,病情觀察的目的,（一）為提出護理診斷、制定護理計劃、實施護理措施提供依據 （二）了解病勢，準確判斷預后 （三）及時發(fā)現危重證及并發(fā)癥，為搶救贏得 時間 （四）了解治療效果和反應,病情觀察的原則,（一）運用中醫(yī)基礎理論指導病情觀察 1.以中醫(yī)基礎理論指導，以整體觀和審癥求因為原則。 2.觀察方法科學有效，熟練掌握四診法和其他方法。 熟練掌握各種搶救技術，針灸法、放血法、刮痧法等。古代人工呼吸法搶救自縊者 （二）掌握證候傳變規(guī)律 1.了解臟腑虛實變化。 2.觀察經絡的反映。人體是一個有機整體各臟腑在生理活動中的協調主要靠經絡的溝通、聯絡來實現。如真心痛不僅表現為心前區(qū)痛常放射至上肢內側尺側

3、緣，即是因手少陰心經行于此。胃火上炎 見牙齦腫痛，肝火上炎見目赤,病情觀察的要求,（一）普同一等，護德高尚 （二）內容全面，重點明確 （三）準確細致，客觀真實 （四）排除干擾，獲取資料 1.性格和秉性 2.疼痛耐受度 3.情緒變化 4.其他：假象測量工具、染苔藥物，食物致大便顏色改變 （五）歸納總結，準確判斷 （六）認真仔細，完成記錄,病情觀察對護士的要求,廣博扎實的理論知識 豐富的臨床經驗 嚴謹的工作作風； 高度的責任心； 敏銳的觀察能力 五勤：勤巡視、勤視察、 勤詢問、 勤思考、勤記錄,病情觀察的方法,（一）聽取患者主訴，詳細了解病情發(fā)展 （二） 深入病室觀察，準確獲取資料 （三） 運用四

4、診觀察病情變化 （四） 運用辯證方法分析病情 （五） 觀察效果，及時修改護理計劃,病情觀察的方法,直接觀察法:利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診護士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。 間接觀察法 :醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗報告借助儀器，如心電監(jiān)護儀、血糖檢測儀等。,一、觀察方法 -1,通過視、觸、叩、聽等感覺器官觀察。 護士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。 結合日常工作隨時觀察 通過經常巡視病房主動觀察 對重點

5、觀察對象重點觀察,一、觀察方法 -2,通過醫(yī)療儀器設備等輔助工具觀察 如心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征 血糖檢測儀檢驗血糖等獲取臨床監(jiān)測指標，提高觀察的效果。,一、觀察方法 -3,通過交接班、閱讀病歷、各種檢查報告、會診記錄單等觀察可獲取有關病情變化的信息。,一、觀察方法 -4,通過與患者及其家屬、朋友等溝通交流觀察可全面了解病情發(fā)生原因、經過及心理變化等。,聽 診,定義：用聽覺聽取身體各部位發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種方法 。 方法： 用耳或聽診器 內容：語聲、呼吸聲、咳嗽、呃逆、噯氣、腸鳴、關節(jié)活動間、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身體所能發(fā)出的任何聲音,觸 診,定義：通過手的感覺進行判斷的一

6、種診法 方法：淺部觸診法、深部觸診法 內容：體表溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形、軟硬度、移動度,淺部觸診法,深部觸診法,叩 診,定義：用手指叩擊身體表面某部，使之震動而產生音響，根據震動和音響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常 方法：間接叩診法 ，直接叩診法 。 內容：常用于對胸腹部做評估，如心界大小、腹水檢測等。,嗅診,定義：以嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病的關系的方法 方法：將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，然后仔細判斷氣味的特點和性質 內容：皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液與血液等,中醫(yī)護理觀察內容,（一）一般狀況： 神志、精神、生命體征、睡眠、飲食、二便、

7、活動 （二）主要癥狀與體征 （三）舌象與脈象 （四）藥物效果與反應 （五）情志變化,（一）生命體征的觀察,生命體征是機體內在活動的一種客觀反映，是衡量機體健康狀況的指標。 正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內相對穩(wěn)定 當病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現不同情況的變化。,1. 體 溫,體溫，應觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。 若體溫低于35 或突然升高達40以上 提示病情嚴重。,2. 脈 搏,脈搏，應觀察頻率、節(jié)律和強弱。 如脈搏少于60次/min 或多于140次/min 出現間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。,3. 呼 吸,應觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼

8、吸困難、呼吸道梗阻等。 呼吸嚴重抑制時，可出現點頭樣呼吸或潮式呼吸。 成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。,4. 血 壓,應注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。 對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。 若舒張壓持續(xù)高于95mmHg 以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg以下或血壓時高時低，均為異常的表現。,（二）意識狀態(tài)的觀察,意識是大腦功能活動的綜合表現。 正常人意識清楚，思維合理，情感正常，反應敏捷，語言流暢，對時間、地點、人物的判斷力準確。,意識障礙,凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。 意識障礙的患者表現為

9、興奮不安、思維混亂、情感活動異常、無意識動作增加、語言表達能力減退或異常等。,意識障礙的程度,嗜睡 意識模糊 昏睡 昏迷,淺昏迷 深昏迷,格拉斯哥昏迷分級 （Glass-gow coma scale, GCS）計分法檢查。 機體反應水平分級（Reaction Level Scale,RLS）分級法。,意識狀態(tài)的觀察方法（判斷昏迷程度）,意識反應,機體處于喚醒狀態(tài)，至少表現有下列四項功能之一：,言語反應,眼球的定向運動,遵囑運動,去除疼痛,格拉斯哥昏迷評分Glasgow Coma Scale,GCS,首先由Glasgow大學Teasdale等于1974年定量評估腦外傷的程度。 采取運動反應、言語

10、反應和睜眼反應分別反映了中樞神經功能、綜合能力和腦干功能(見表)。,格拉斯哥昏迷評分Glasgow Coma Scale,GCS,總分15分，最低3分。按得分多少，評定其意識障礙程度。 1314分為輕度障礙 912分為中度障礙 38分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）,格拉斯哥昏迷評分Glasgow Coma Scale,GCS,機體反應水平分級Reaction Level Scale,RLS評分,級：清醒 級：嗜睡 級：意識模糊 級：疼痛定位 級：疼痛躲避 級：疼痛屈曲反應 級：疼痛外展反應 級：疼痛無反應,RLS 評分的操作步驟,首先，喚醒病人！逐步增加刺激的強度：叫喊、搖動、強痛刺激,有意識反應

11、嗎？,意識反應：包括清醒、嗜睡、意識模糊（RLS 1 3）,昏迷：RLS 4 8,有,無,清醒（RLS 1級）,神志清楚 定向準確（對于氣管插管/氣管切開的患者） 沒有反應的延遲,嗜睡（RLS 2級）,患者處于倦睡狀態(tài) 輕度刺激后表現有反應的延遲,意識模糊（RLS 3級）,患者被強刺激喚醒后，在回答下列三個問題中至少有一個錯誤： 你叫什么名字？ 你在什么地方？ 現在是哪一年？,昏迷（RLS 4-5）對強痛刺激的運動反應, 4 定位疼痛, 躲避疼痛,昏迷（RLS 6-8）對強痛刺激的運動反應, 肢體的屈曲運動, 肢體的背伸運動, 強痛刺激無反應,（三）瞳孔的觀察,瞳孔變化是許多顱內疾病、藥物中毒

12、等病情變化的一個重要指征。 瞳孔的大小與對稱性 形狀 對光反應,1.正常瞳孔,正常人瞳孔呈圓形 邊緣整齊 兩側對稱、相等 對光反應靈敏 在自然光線下直徑約為 2.5mm4mm,2.異常瞳孔的變化,雙側瞳孔散大 雙側瞳孔縮小 兩側瞳孔大小不等 瞳孔對光反應消失,雙側瞳孔散大,瞳孔直徑 5mm，稱瞳孔散大 顱內壓增高、 常見于 顱腦損傷、 顛茄類藥物中毒 瀕死狀態(tài)。,雙側瞳孔縮小,瞳孔直徑 2mm，稱瞳孔縮小 有機磷農藥中毒 常見于 氯丙嗪中毒 嗎啡等藥物中毒,兩側瞳孔大小不等,兩側瞳孔大小不等 提示腦疝早期,瞳孔對光反應消失,瞳孔對光反應消失 常見于危重或深昏迷患者,表情與面容 皮膚與粘膜 姿勢

13、與體位 飲食與營養(yǎng) 嘔吐物與排泄物,（四）一般情況的觀察,1表情與面容,疾病可使人的面容與表情發(fā)生變化。 如面頰潮紅、面色蒼白、表情淡漠、雙目無神等。 某些疾病發(fā)展到一定程度可出現特征性面容與表情。,1表情與面容,如大葉性肺炎呈急性病容 惡性腫瘤晚期呈慢性病容 大出血休克呈病危病容 風濕性心臟病呈二尖瓣病容 破傷風患者呈苦笑面容等,急性病容,粘液性水腫,二尖瓣面容,破傷風病人的苦笑面容,面具面容（帕金森氏?。?腎上腺腫瘤,急性病容：表現為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。,慢性病容：表現為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于

14、慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結核病等病人。,病危面容：表現為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。,二尖瓣面容：表現為面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺。見于風濕性心臟病病人。,2. 皮膚與粘膜,注意：彈性 顏色 溫度 濕度 有無皮疹 出血 水腫,3姿勢與體位,疾病可影響患者的姿勢體位。 如急性腹痛時，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛； 極度衰弱的患者因不能自行調換或變換肢體的位置呈被動臥位。 長期臥床時，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關節(jié)強直等。,4飲食與營養(yǎng),飲食對疾病的診斷、治療有重要

15、意義。 應觀察患者飲食情況，如食量的多少、飲食習慣、有無特殊嗜好等； 根據皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。 危重患者分解代謝增強，機體消耗大，應觀察進食、進水量是否能滿足機體的需要。,5嘔吐物與排泄物,應注意觀察患者嘔吐的時間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數及伴隨癥狀等。 觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。,嘔吐物的觀察1,(1)時間：清晨妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨幽門梗阻。 (2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所

16、致）與進食有關， 發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 霍亂，、副霍亂米泔。 (4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應 考慮有無幽門梗阻或常情況。,嘔吐物的觀察2,(5)顏色：鮮紅色急性大出血時； 咖啡色陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃； 暗灰色胃內容物有腐敗性改變且滯留在胃內時 間較長。 (6)氣味：普通嘔吐物酸味； 胃內出血者堿味； 含有大量膽汁苦味； 幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機磷農藥中毒大蒜味。 (7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭

17、痛顱內高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。,（五）治療后反應的觀察,特殊治療后反應 用藥后反應,1.特殊治療后反應,胸腔穿刺 有無呼吸困難、面色蒼白、皮下氣腫等情況。 肝穿刺有無內出血的現象，須密切觀察其脈搏及血壓的變化。 乙狀結腸鏡檢查后有無便血或脈搏細速等情況。,1.特殊治療后反應,應用引流管觀察引流液的性質、顏色、 量、是否通暢、引流袋的位置。 鎖骨下靜脈穿刺有無胸悶和呼吸困難。 吸氧缺氧癥狀有無改善。,吸痰觀察患者的缺氧情況。 輸血后觀察有無輸血反應。 手術后觀察血壓、傷口及出血等情況。,1.特殊治療后反應,2.特殊藥物治療病人的觀察,洋地黃類有無頭疼、黃視、心率失常等中毒反應。

18、 胰島素注意觀察有無乏力、出汗、頭昏、脈速及神志不清等底血糖反應。,2.特殊藥物治療病人的觀察,用利尿劑者尿量，若尿量多，應警惕病 人體內水及電解質紊亂。 易產生過敏反應的藥物有無過敏反應。 降溫藥物體溫下降情況及有無虛脫等情 況。,（六）心理反應的觀察,心理狀態(tài)的觀察包括病人的語言與非語言行為情感反應，對疾病的認識，價值觀、信念等。危重病人的情感反應常見焦慮、恐懼與憂郁。,護理過程與病情觀察,護士面對各種各樣不同的患者，必須嚴密觀察患者才能及時發(fā)現病情變化，贏得搶救時機，使患者轉危為安。從事護理工作多年，通過臨床實踐深深認識到僅僅按醫(yī)囑定期去觀察患者的神志、瞳孔、生命體征、肢體活動及有無心慌

19、、胸悶、氣短等是不夠的。在為患者做各種護理的同時，如：晨晚間護理、生活護理、護理操作過程中、巡視液體過程中、與患者交談過程中，察覺患者病情的細小變化是及時掌握患者病情不容忽視的重要方面。,晨晚間護理過程中，觀察病情,晨晚間護理是為了保護患者床單位的清潔、整齊、協助患者洗漱，使患者舒適。但不僅如此，晨晚間護理過程同時也是觀察患者病情變化的極好時機。如：一次為肝硬化患者進行晚間護理時，發(fā)現1 h前還很清醒的患者出現尿床，立即意識到患者病情出現變化，通過觀察，發(fā)現患者意識由清醒轉向煩躁，考慮有肝昏迷可能。及時通知醫(yī)生，為患者爭取了最及時的診治時間，使患者得到了有效的治療。,從生活護理過程中觀察病情,

20、在給患者進行洗頭、喂飯、擦浴、口腔護理等過程中，也不要忽視患者異常表現。護士在協助患者保持自身清潔，衛(wèi)生的同時也是觀察患者身體及情緒變化的過程。如：給1例老年患者擦浴時，發(fā)現患者大腿處有一處發(fā)紅，但入院評估時無，詢問患者，原因不明。原來患者晚上有用熱水袋習慣，屬燙傷，但患者沒感覺到。這時候，我們就會及時指導患者謹慎、小心使用熱水袋，避免了后續(xù)隱患發(fā)生。另外，尤其是顱腦損傷的患者，更要通過生活護理密切觀察患者變化，如：1例患者，入院時神志清醒，瞳孔等大等圓，對光反射良好，生命體征無異常，第二天護士協助喂飯時，發(fā)現患者需多次呼喚才張口，需刺激才吞咽。發(fā)現這種情況，即加強觀察，后患者神志由嗜睡轉為昏

21、迷，經進一步檢查為硬膜下血腫。這些都說明不放過每一細微觀察對早期診斷有重要意義。,3 從交接班過程中觀察病情,交接班過程是護士了解患者的重要時段，我院一直以來堅持每個患者床頭交接班，不管患者病情輕重，都每個患者仔細交接。尤其是心內科患者，每個患者交接時都必須摸脈搏。心臟病患者往往有出現猝死的可能，通過交接班能及時發(fā)現、了解患者是否穩(wěn)定、正常，避免了發(fā)生不必要的糾紛。,三、培養(yǎng)護士觀察病情的技巧,普遍觀察與重點觀察的有機結合 指導護士要學會眼觀六路、耳聽八方 重點時間重點觀察 觀察后及時記錄,夜間觀察技巧,夜間病人處于睡眠狀態(tài)，受環(huán)境生物節(jié)律和生理、病理變化的影響，病情的表現方式與日間不同，存在

22、潛在的病情驟然變化。 特別是午夜至凌晨這段時間， 迷走神經興奮性增強，呼吸中樞興奮性降低，腎上腺皮質激素水平下降，機體各種應激能力和防御能力降低。 特別是一些老年病人、心臟病病人、危重病人容易出現心肌缺氧、心律失常、低氧血癥，甚至心力衰竭、呼吸衰竭等。,夜間觀察技巧,老年病人夜間行動不便，容易跌倒；糖尿病病人夜間可出現低血糖。另外，心力衰竭病人的夜尿，老年病人的腦血管意外等也常發(fā)生在夜間。 夜間病情變化具有隱蔽性和應急性的特點，夜間護理觀察與白天的不同之處在于病人處于睡眠抑制狀態(tài)，只能憑聽覺辨別病人的呼吸節(jié)律是否平穩(wěn)，有無痰鳴、哮喘、呻吟、異常鼾聲等，憑嗅覺辨別有無異常氣味，并通過觀察病人的睡

23、眠姿勢、面部表情及整體情況，及時發(fā)現病情變化，如肝硬化失代償期的病人，突然變得煩躁不安、脈率加快，往往是出血的先兆，常常會出現肝性腦病。,夜間護理觀察的要點,1、注意病情惡化或好轉，并做出數量或性質的對比 2、注意有無新的病情變化，并判斷其嚴重程度 3、捕捉發(fā)病的先兆，多數病人在死亡或病情惡化前有先兆。 表現在病人的主訴，如夜間突然胸悶、氣促、咳 嗽、神志改變、陣發(fā)性呼吸困難。 4、重點觀察對象。新入院病人、暫時診斷不明的病人、危重病人、心血管疾患及術后病人作為 5、對失眠的觀察 ：失眠是病人夜間最多的主訴，病人入睡或持續(xù)睡眠困難往往由疾病疼痛、焦慮、抑郁或睡眠環(huán)境改變所引起。,二、夜間護理觀

24、察的技巧,1、提高警覺性 在夜深人靜的特定環(huán)境中觀察病情，不僅需用視覺器官去觀察，更應重視聽覺、嗅覺的觀察，護理人員無論在哪里、干什么，都要提高警覺性，這是提高夜間護理觀察效果的重要手段。 2、仔細推敲，提高判斷和處理能力 是做好夜間護理觀察的關鍵，護士應具備廣泛的醫(yī)學知識和訓練有素的觀察能力，熟練掌握心電監(jiān)護及搶救技術，全面掌握病人的病情，并把觀察中通過視、聽、嗅覺獲取的信息資料加以綜合分析，估計疾病的性質，為診斷、治療、護理及預防并發(fā)癥的發(fā)生提供依據。,夜間護理觀察的技巧,3、聽聲音 夜間病人發(fā)出的聲音大致可分為3類，即自然聲音、異常聲音 和病態(tài)聲音。異常聲音：如尖叫聲、吶喊聲等。 病態(tài)聲音：精神病病人的哭笑無常，支氣管哮喘病人的喘鳴聲等。護士夜間值班時，隨時提高警惕，如突然聽