侵襲性肺曲霉菌病

1、侵襲性肺曲霉菌病、北京牌兒童醫(yī)院江載芳、曲霉概論、曲霉菌廣泛存在于空氣中，致病于人的有28種，主要為煙草曲霉、黑曲霉菌。 侵入路徑： (1)吸入空氣孢子(2)皮膚黏膜損傷肺曲霉菌病可分為寄生性曲菌病、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病和侵襲性肺曲霉菌病。 可以在三種形式之間相互轉(zhuǎn)換。 侵襲性肺曲霉菌病，定義：肺組織中存在曲霉。 病程：分為急性和慢性。 國外文獻(xiàn)報(bào)道病程在1個月以內(nèi)，規(guī)定急性肺部曲菌病病程超過1個月就會形成慢性肺曲霉菌病。 急性大量吸入是急性肺曲霉菌病的少量多次被慢性肺曲霉菌病吸入。 侵襲性肺曲霉菌病的發(fā)病機(jī)制，曲霉菌絲被中性粒細(xì)胞吞噬，孢子被宏命令噬菌體吞噬。 菌絲與孢子及毒素誘發(fā)生物

2、：炎癥膿腫、壞死急性階段肉芽腫形成：慢性階段這些個的表現(xiàn)可相互交叉，決定了臨床和影像學(xué)的表現(xiàn)。 免疫功能狀態(tài)和基礎(chǔ)性疾病、急性和慢性肺部曲菌病的發(fā)生與機(jī)體免疫狀態(tài)和基礎(chǔ)性疾病有關(guān)。 免疫功能故障越嚴(yán)重，越容易發(fā)生急性肺部曲菌病。 國外文獻(xiàn)報(bào)道急性和慢性肺曲霉菌病患者，特別是慢性患者體液和細(xì)胞免疫功能正常，中性白血球數(shù)正常，病前無基礎(chǔ)性疾病史的患者，其中包括2例兒童。 我們治療的12例侵襲性肺部曲菌病患兒，2例急癥者，4例慢性者患病前無基礎(chǔ)性疾病史者，體液和細(xì)胞免疫功能正常。 白血病2例，慢性肉芽腫1例，中性白血球1例下降，3個月后診斷為淋巴癌、肺結(jié)核2例，治愈。 臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、

3、咯血，病變廣泛或嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，肺部出現(xiàn)濕性羅音。 急性者癥狀呈持續(xù)性，慢性者癥狀可持續(xù)、可中斷。 臨床表現(xiàn)與其他原因肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核相似。 臨床表現(xiàn)，12例均呈發(fā)熱、咳嗽，5例病變嚴(yán)重出現(xiàn)呼吸困難，其中1例發(fā)生呼吸衰竭，2例發(fā)生咯血，慢性者出現(xiàn)胸壁膿腫。 7例慢性肺部曲菌病患兒初始咳嗽，中毒癥狀相對輕，病情進(jìn)展緩慢，病情2月7月。 5例病變廣泛或重癥病例肺部出現(xiàn)濕性羅音。 5例為肝脾腫大。 影像學(xué)表現(xiàn)(1)、急性肺部曲菌病(據(jù)12例病例統(tǒng)計(jì))為雙肺彌漫性實(shí)變影、云影、斑片影。 另外，還出現(xiàn)了多發(fā)空洞，在空洞內(nèi)可以看到高密度陰影(像曲霉球一樣)。 影像學(xué)表現(xiàn)(2)、慢性肺部曲菌病： (

4、根據(jù)12例病例總結(jié))早期表現(xiàn)：多發(fā)或單發(fā)性小炎性結(jié)節(jié)。 共表現(xiàn)：大葉實(shí)變伴胸膜肥厚，實(shí)變區(qū)內(nèi)有空洞(因此亦稱慢性壞死性肺曲霉菌病)。 有“暈圈特征”。 進(jìn)展時(shí)：雙肺實(shí)變，甚至多葉實(shí)變。 空洞內(nèi)可見高密度陰影(如曲霉球)，偶爾高密度陰影內(nèi)可見大量鈣化陰影，該特征僅見于曲霉感染。 實(shí)驗(yàn)室檢查，12例患者外周血白細(xì)胞和中性白血球增高，血沉和CRP增高。 病理報(bào)告(6例病理資料)急性肺曲霉菌病：肺組織壞死、炎癥細(xì)胞浸潤、血管疲勞、肺組織和血管中存在菌絲。 慢性肺曲霉菌病：肺組織壞死、炎癥細(xì)胞浸潤、肉芽腫與結(jié)核病和其它肉芽腫性疾病相似。 *慢性肺曲霉菌病的特點(diǎn)是肺組織損傷顯著，但由于曲霉成分極少或菌絲變

5、形，故稱為半侵襲性肺曲霉菌病，容易漏診。 我們有1例肺病理漏診。 病原學(xué)、鏡檢：直接鏡檢：(痰液等標(biāo)本加10%氫氧化鉀元素處理后)可見特征曲霉菌絲。 我們的患者3例直接鏡檢看了假菌絲。 痰液直接鏡檢查陽性以非污染曲霉菌為代表較多，提示具有診斷意義。 染色鏡檢：痰液等標(biāo)本，PAS染色后曲霉菌絲更清晰。肺組織HE或PAS染色可以發(fā)現(xiàn)菌絲。 培養(yǎng)：正常人上呼吸道能短暫定植曲霉，不能診斷一次痰液培養(yǎng)陽性，只有分離多種途徑或多次相同菌種，才能有診斷意義。 診斷，我們目前初步制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 1 .確診(1)肺組織中發(fā)現(xiàn)曲霉成分，組織培養(yǎng)中有曲霉生長；(2)兩次以上痰液培養(yǎng)中曲霉菌生長或痰液、BALF

6、或其他部位標(biāo)本的云同步培養(yǎng)中曲霉兩者均可確診.2.臨床診斷如有肺曲霉感染危險(xiǎn)因素，臨床和影像表現(xiàn)典型，抗曲霉治療有效，可臨床診斷。 診斷過程的要點(diǎn)是： (1)考慮本病的診斷：無論免疫功能異?；蛘Ｕ叩呐R床和影像學(xué)均出現(xiàn)肺炎，不能用其他肺炎或結(jié)核解釋的情況下，考慮肺曲菌病的可能性。 (2)尋找確診依據(jù)。 反復(fù)吸取痰液進(jìn)行真菌培養(yǎng)和直接鏡檢。 由于取材等理由，并不是每次培養(yǎng)都成為陽性。 根據(jù)需要進(jìn)行活檢病理檢查，有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)肺組織曲霉菌絲和孢子，因此需要仔細(xì)尋找。 預(yù)備后，急性惡化為播散性曲菌病。 慢性肺曲霉菌病進(jìn)展緩慢，最后累及整個肺或兩肺、縱隔、胸壁等。 轉(zhuǎn)化為急性曲霉肺炎，也可引起播散性曲菌病。 2例急性者惡化為播散性曲菌病。 7例慢性肺曲霉菌病中，2例累及胸壁，6例最后累及整個肺，2例最終轉(zhuǎn)化為急性曲霉肺炎，發(fā)生播散性曲菌病(肝脾和心)。 治療肺曲霉菌病(1)、兩性霉素b :目前治療肺曲霉菌病的首選藥物有靜脈應(yīng)用和霧化給藥兩種可能。 療程尚未統(tǒng)一。 伊曲康唑：有口服給藥和靜脈制劑。 接觸劑量： 510毫克/公斤。 治療肺曲霉菌病(