血栓與止血檢測(cè)課件.ppt

1、血栓與止血檢測(cè),溫州醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院,止血和凝血系統(tǒng),抗凝血和纖溶系統(tǒng),導(dǎo) 言,病例 1,過敏性紫癜的誘發(fā)因素: 1、 感染。2、 食物：魚、蝦、雞蛋、牛奶等。3、 藥物：青霉素、磺胺、阿司匹林等。4、 其它：寒冷、油漆、花粉、預(yù)防接種等。 這些過敏源可以刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，造成血管的 嚴(yán)重?fù)p傷，血管受到破壞以后就會(huì)出血，這種出血癥 狀就是我們所看到的紫癜。,病例 2,血友病：haemophilia 月經(jīng)過多：menorrhagia維勒布蘭德氏?。簐on Willebrands disease凝血因子：clotting factor子宮內(nèi)膜異位：endometriosis子宮切除術(shù)：hyst

2、erectomy,Erik Adolf von Willebrand - Finnish physician who first described vascular hemophilia (1870-1949),von Willebrand disease types I and II are inherited in an autosomal dominant pattern.,第一節(jié) 基礎(chǔ)理論（止血、凝血和纖溶機(jī)制）,一. 止血機(jī)制： 機(jī)體的正常止血，主要依賴于完整的血管壁結(jié)構(gòu)和功能，有效的血小板質(zhì)量和數(shù)量，正常的血漿凝血因子活性及健全的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)。,1. Hemorrhage (Bl

3、eeding),2. Hemostasis (White Thrombus),3. Coagulation (Red Thrombus),止血機(jī)制示意簡(jiǎn)圖 1,4. Restoration,5. Hemostasis (White Thrombus),6. Restoration,止血機(jī)制示意簡(jiǎn)圖 2,二. 凝血機(jī)制,血液由液體狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱為血液凝固，這一過程分為三條途徑兩個(gè)系統(tǒng)。,The coagulation cascade,The coagulation cascade,(依K因子：因子 、 、 、 ）,三. 抗凝系統(tǒng)： 細(xì)胞抗凝作用 體液抗凝作用 AT- ：最主要的生理抗凝活性物

4、質(zhì)。 蛋白C和蛋白S系統(tǒng)。,四. 纖溶系統(tǒng),第二節(jié) 血栓與止血檢測(cè),多個(gè)系統(tǒng)的多個(gè)環(huán)節(jié)，相關(guān)的檢測(cè)項(xiàng)目多也及其復(fù)雜。 最基本也最重要的檢測(cè)是篩選試驗(yàn)。 通過篩選試驗(yàn)，可以大致明確止、凝血障礙的相關(guān)環(huán)節(jié)，在篩選試驗(yàn)的基礎(chǔ)之上再選作確診試驗(yàn)。,一. 血管壁檢測(cè),1.毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)(毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)、束臂試驗(yàn)，CRT，Tourniquet test ) 主要反映毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和功能，也與血小板質(zhì)和量有關(guān)。,The WHO definition of dengue haemorrhagic fever has been in use since 1975; all four criteria mus

5、t be fulfilled: 2. Hemorrhagic tendency (positive tourniquet test, spontaneous bruising, bleeding from mucosa, gingiva, injection sites, etc.; vomiting blood, or bloody diarrhea),Dengue fever,2. 出血時(shí)間測(cè)定（ bleeding time，BT ）,【原理】刺破皮膚毛細(xì)血管后，從血液自然流出到自然停止所需的時(shí)間【方法】標(biāo)準(zhǔn)化出血時(shí)間測(cè)定器法（template bleeding time,TBT ）。,二

6、. 血小板檢測(cè),臨床意義PLT粘附、聚集功能降低常見于PLT無力癥、vWD、骨髓增生性疾病等。升高常見于一些高凝狀態(tài)的疾病：心梗、腦梗、靜脈血栓形成等。,The PFA-100 Analyzer,血小板功能檢測(cè) platelet function screen,三. 凝血功能檢查,3243s,1113s,臨床意義, APTT延長(zhǎng)：APTT是內(nèi)源凝血因子缺乏最可靠的篩選試驗(yàn)，主要用于發(fā)現(xiàn)輕型的血友病。雖可檢出因子：C水平低于25%甲型血友病，但對(duì)于亞臨床型血友?。ㄒ蜃哟笥?5%）和血友病攜帶者敏感性欠佳。結(jié)果延長(zhǎng)也見于因子（血友病乙）、和缺乏癥；當(dāng)共同途徑的凝血酶原、纖維蛋白原及因子、缺乏時(shí)也可

7、延長(zhǎng)，但敏感性略差；血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高時(shí)；其它尚有肝病、DIC、大量輸入庫(kù)存血等。,APTT縮短：血栓前狀態(tài)及血栓性疾病等 肝素治療監(jiān)護(hù)：由于APTT對(duì)肝素的高敏感性，目前廣泛用在普通肝素抗凝治療監(jiān)護(hù)中。一般在肝素治療期間，APTT維持在正常對(duì)照的1.52.5倍為宜。對(duì)于低分子量肝素，APTT不敏感。 狼瘡抗凝因子是一種抗磷脂的自身抗體，常引起靜脈血栓。由于它與參與凝血反應(yīng)的磷脂相結(jié)合，故能干擾凝血使APTT延長(zhǎng)。,3243s,1113s,International Normalized Ratio (INR) International Sensitivity Inde

8、x (ISI),PT: 9 s,PT: 14 s,ISI為所用凝血活酶試劑利用標(biāo)準(zhǔn)品的凝血活酶進(jìn)行校正而得出的，致使每個(gè)實(shí)驗(yàn)室及每批試劑所測(cè)的INR具有可比性,臨床意義,PT延長(zhǎng)：a.先天性因子、減少及纖維蛋白原的缺乏（低或無纖維蛋白血癥）；b.獲得性凝血因子缺乏，如DIC、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥、維生素K缺乏、嚴(yán)重肝病等。 PT縮短常見于血液高凝狀態(tài)：DIC早期、心梗、腦梗、靜脈血栓形成、口服避孕藥等。,口服抗凝藥的監(jiān)護(hù)：臨床上對(duì)口服抗凝劑雙香刀豆素（華法令）的病人常用INR為24時(shí)為抗凝治療的合適范圍（中國(guó)人一般維持在INR 23)。,華法令的抗凝機(jī)理主要在于拮抗VitK，使依K因子活性下降而影

9、響PT，對(duì)APTT影響較小。,四、抗凝系統(tǒng)檢測(cè),增高：可導(dǎo)致出血，見于先天性凝血因子缺乏，如血友?。缓筇煨阅蜃尤狈?，如急性肝炎、腎移植、使用抗凝藥物等。 減低：可導(dǎo)致血栓形成，見于先天性缺乏和功能異常，如肺梗塞、深部靜脈血栓等血栓性疾病；后天性減低，如 DIC、慢性肝病、心肌梗塞等。,參考值： 1.抗原測(cè)定： 免疫火箭電泳法： 259.8320.2mg/L。 2.活性測(cè)定： 凝膠空斑法：77.1%103.5% 發(fā)色底物法：103.2%113.8%,抗凝血酶-(AT-),五. 纖溶功能檢查,1.血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（plasmaprotamineparacogulationtest ,

10、3P） 原理凝血與纖維蛋白降解過程中形成的可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物 (SFMC) 不被凝血酶所凝固。但其中的纖維蛋白單體卻能被硫酸魚精蛋白沉析出來，形成纖維蛋白樣的副凝塊。這種不需凝血酶的 凝結(jié) 現(xiàn)象叫副凝現(xiàn)象。,臨床意義3P試驗(yàn)陽(yáng)性主要說明體內(nèi)凝血酶的生成，并已激活了纖溶系統(tǒng)。因此在DIC陽(yáng)性是明顯的; 在創(chuàng)傷、大手術(shù)后、上消出血等的病人陽(yáng)性是可能的。而原發(fā)性纖溶癥、DIC晚期及正常人則3P陰性。,3P試驗(yàn)是早年診斷DIC較特異的指標(biāo)，但其假陰性和假陽(yáng)性是非常多的，目前建議用血漿 D-二聚體來代替3P試驗(yàn)。,2.FDP與D-二聚體測(cè)定,Fibrin degradation product (

11、FDPs)是纖維蛋白原和纖維蛋白被纖溶酶降解產(chǎn)物的總稱。 D-二聚體是交聯(lián)的纖維蛋白在纖溶酶降解下產(chǎn)生的FDP的一個(gè)成分，是目前認(rèn)為DIC實(shí)驗(yàn)診斷中一個(gè)特異性較強(qiáng)的指標(biāo)。,臨床意義體內(nèi)總FDP升高是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，但不能鑒別原發(fā)和繼發(fā)纖溶。而D-二聚體是繼發(fā)纖溶的標(biāo)志。,衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)2000412號(hào)文件,一、停止使用出血時(shí)間測(cè)定項(xiàng)目的Duke法，但出血時(shí)間的檢驗(yàn)項(xiàng)目不廢除。若臨床懷疑血管壁異常所致出血性疾病時(shí)（如血管性血友病、單純性紫癜、過敏性紫癜等），可使用出血時(shí)間測(cè)定器法檢測(cè)出血時(shí)間。 二、停止使用凝血時(shí)間測(cè)定玻片法和毛細(xì)血管法，用活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）或全血凝固時(shí)間（CT，試管法）測(cè)定進(jìn)行替代。 三、停止使用一般外科手術(shù)前的常規(guī)出血時(shí)間檢測(cè)，用活化部分凝血活