糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療.ppt

1、糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療 碳水化合物的“認(rèn)識(shí)”與“應(yīng)用”,中山大學(xué)附屬一院 方仕教授,目 錄,科學(xué)配比糖尿病合理飲食指南 糖尿病患者的合理飲食 從正確認(rèn)識(shí)碳水化合物開始 血糖指數(shù)的利用 膳食纖維的益處 選擇脂肪及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的技巧,糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的歷史,醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療目的,通過平衡膳食，配合藥物和運(yùn)動(dòng)，將血糖控制在理想范圍 使血脂、血壓保持在理想范圍 針對(duì)不同人群生理及代謝特點(diǎn)， 促進(jìn)兒童、青少年1型糖尿病的生長(zhǎng)發(fā)育； 年輕的2型糖尿病改變生活習(xí)慣，減輕胰島素抵抗； 達(dá)到或維持成人的理想體重； 滿足妊娠、哺乳婦女代謝增加的需要； 保證普通糖尿病人充沛的體力 有效防治各種糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生 通過合

2、理營(yíng)養(yǎng)改善整體健康狀況,中國(guó)居民膳食寶塔（2007）,谷類薯類及雜豆：250-400 g 水：1200 ml,蔬菜類：300-500 g 水果類：200-400 g,畜禽肉類：50-75 g 魚蝦類：50-100 g 蛋類：25-50 g,奶類及奶制品：300 g 大豆類及堅(jiān)果：30-50g,油：25-30 g 食鹽：6g,中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì),中國(guó)居民膳食指南（中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì) 2007）,食物多樣，谷類為主，粗細(xì)搭配 多吃蔬菜、水果和薯類 每天吃奶類、大豆或其制品 常吃適量的魚、禽、蛋和瘦肉 減少烹調(diào)油用量，吃清淡少鹽膳食 食不過量，天天運(yùn)動(dòng)，保持健康體重 三餐分配要合理，零食要適當(dāng) 每天足量飲水，合

3、理選擇飲料 如飲酒應(yīng)限量 吃新鮮衛(wèi)生的食物,三種營(yíng)養(yǎng)素合理比例,脂肪：不超過30%,碳水化合物：55%-60%,蛋白質(zhì)：15%-20%,脂肪：20%-30%,碳水化合物：55%-65%,蛋白質(zhì)：11%-15%,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2007）,WHO推薦,目 錄,科學(xué)配比糖尿病合理飲食指南 糖尿病患者的合理飲食 從正確認(rèn)識(shí)碳水化合物開始 血糖指數(shù)的利用 膳食纖維的益處 選擇脂肪及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的技巧,糖尿病患者對(duì)碳水化合物的常見誤區(qū),誤區(qū)1：大米、面粉越白越好 誤區(qū)2：吃碳水化合物容易發(fā)胖 誤區(qū)3：主食容易升高血糖，因此吃得越少越好 誤區(qū)4：主食越粗越好,為何提倡以谷類為主？,“提倡谷類為主，即

4、強(qiáng)調(diào)膳食中谷類食物應(yīng)是提供能量的主要來源，應(yīng)達(dá)到一半以上，以谷類為主的膳食模式既可提供充足的能量，又可避免攝入過多的脂肪及含脂肪較高的動(dòng)物性食物，有利于預(yù)防相關(guān)慢性病的發(fā)生?！?引自“中國(guó)居民膳食指南（2007）”,美國(guó)居民膳食指南關(guān)于碳水化合物的建議,碳水化合物是健康飲食的一部分。建議攝入比例占攝入總熱量的4565 富含膳食纖維的飲食對(duì)機(jī)體有多種益處 建議每攝入1000kcal的飲食中應(yīng)攝入14g膳食纖維 多選擇富含膳食纖維的蔬菜、水果和全谷類,碳水化合物,單糖,雙糖,多糖,乳 糖 蔗 糖,果 糖 葡萄糖,膳食纖維 糖 原 淀 粉,寡糖：又稱寡聚糖、低聚糖，是指由210個(gè)單糖通過-1.4-糖

5、苷鍵連接起來形成的具有直鏈或支鏈的低度聚合糖類。介于單體單糖與高度聚合的多糖之間,碳水化合物的分類,谷類是碳水化合物的重要來源,我國(guó)谷類食物供能比例下降（1992與2002城鄉(xiāng)居民膳食結(jié)構(gòu)比較）,碳水化合物含量與糖尿病發(fā)病率呈負(fù)相關(guān),與碳水化合物供能比55%者相比,12%,22%,碳水化合物供能比在55%65%之間 糖尿病患病率減少,碳水化合物供能比在65%之間 糖尿病患病率減少,王德隴：中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告之一2002綜合報(bào)告：67,*注：該結(jié)果考慮與碳水化合物功能比例高者脂肪比例相應(yīng)低有關(guān),碳水化合物進(jìn)入體內(nèi)以葡萄糖形式吸收更易升高血糖,不同食物血糖速度不同血糖指數(shù)概念的提出,為

6、區(qū)分不同碳水化合物引起的不同血糖應(yīng)答,1981年，Jenkins等提出血糖生成指數(shù)（glycemic index, GI）的概念，用來表示進(jìn)食碳水化合物后對(duì)血糖的影響 GI值：指含50g碳水化合物的食物與相當(dāng)量的葡萄糖在一定時(shí)間（一般為2個(gè)小時(shí)）體內(nèi)血糖反應(yīng)水平的百分比值，反映食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖生成指數(shù)定為1001。,1.2007年中國(guó)居民膳食指南 2.吳坤. 營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué). 人民衛(wèi)生出版社: 155.,高血糖指數(shù)與中低血糖指數(shù)的界點(diǎn),55,70,低GI食物,中GI食物,高GI食物,2007年中國(guó)居民膳食指南,血糖,血糖,時(shí)間,時(shí)間,低GI飲食,高GI

7、飲食,低血糖指數(shù)飲食有利于血糖控制,Heilbronn 等對(duì)45 名超重的2 型糖尿病患者進(jìn)行為期12 周的飲食干預(yù)。結(jié)果表明,與高GI 飲食相比,低GI 飲食可改善空腹血糖和糖基血紅蛋白(HbA1c) 水平1 Wolever 等對(duì)34 名糖耐量異常( IGT) 患者為期4 個(gè)月的飲食干預(yù)結(jié)果與此相似2 Miller等對(duì)19882002 年間14 項(xiàng)糖尿病患者飲食控制試驗(yàn)的元分析結(jié)果顯示, 與高GI 飲食相比, 低GI 飲食使HbA1c (絕對(duì)值) 降低了0.43 % ,糖基蛋白(相對(duì)值) 平均減少了7.4 %3,Heilbronn LK, et al. J . J Am Coll Nutr

8、, 2002 , 21(2) :1202-1271。 Wolever TM, Mehling C. J . Am J Clin Nutr , 2003 ,77(3) :6122-6211。 Miller JB , et al. J . Diabetes Care , 2003 ,26(8) :22612-22671,世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)糧農(nóng)組織向人們尤其是糖尿病患者推薦： 參照食物血糖生成指數(shù)表，合理選擇食物，控制飲食，并建議在食物標(biāo)簽上注明總碳水化合物及食物血糖生成指數(shù)值。,IDF餐后血糖管理指南指出： 用血糖指數(shù)（GI）評(píng)價(jià)飲食對(duì)于餐后血糖的負(fù)荷。高GI食物與2型糖尿病、妊娠糖尿病和心血管

9、疾病發(fā)病率增高獨(dú)立相關(guān)。低血糖指數(shù)飲食在人體內(nèi)消化和吸收更為緩慢，有益于控制餐后血糖和減少心血管危險(xiǎn)因素。,影響食物血糖指數(shù)的主要因素,構(gòu)成該食物中碳水化合物的組成特性 食物中其他營(yíng)養(yǎng)成分的影響 食物的形狀、特征 淀粉的制造工藝,尹哲. 疾病營(yíng)養(yǎng)學(xué). 浙江科學(xué)技術(shù)出版社, 西南交通大學(xué)出版社, P76.,選擇科學(xué)的加工與烹調(diào)方法降低GI,控制糧食碾磨精度：糧食在精加工過程中，不僅會(huì)損失一些營(yíng)養(yǎng)素，同時(shí)由于研磨顆粒變細(xì)，更利于吸收，血糖指數(shù)增高。如糙米飯升糖指數(shù)為70，精米飯為83.2 充分利用植物細(xì)胞壁的屏障，如帶皮的豆餡就比煮后過籮的細(xì)豆沙餡GI低 增加主食中蛋白質(zhì)含量 增加部分優(yōu)質(zhì)脂肪 除

10、非特殊需要，食物不必長(zhǎng)時(shí)間制軟或制成泥狀,阿卡波糖對(duì)碳水化合物類似于降低GI的作用,膳食纖維的益處,美國(guó)防癌協(xié)會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)： 每人每天膳食纖維日攝入量為：3040g,歐洲共同體食品科學(xué)委員會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)： 每人每天膳食纖維日攝入量為：30g,膳食纖維的生理功能： 增加糞便的體積，軟化糞便，刺激結(jié)腸內(nèi)的發(fā)酵，降低血中總膽固醇和（或）低密度膽固醇的水平，降低餐后血糖和/或胰島素的水平。 食品法典委員會(huì)2004年第26屆會(huì)議,食物中膳食纖維含量與GI呈負(fù)相關(guān),谷類中的可溶性纖維影響GIP（葡萄糖依賴性促胰島素多肽）,50g碳水化合物（面包）中的谷類纖維（10g）可加速GIP的 分泌,平均年齡23. ， B

11、MI 21kg/m2, n=40, 糖耐量正常,Weikert et al. Diabetologa 2005,膳食纖維增加胰島素敏感性獨(dú)立于對(duì)胃腸道激素的影響,第2天：攝入小麥和燕麥纖維可增加胰島素敏感性，而不依賴于腸促胰島素的改變,Weikert et al. Diabetologa 2005,長(zhǎng)期攝入膳食纖維對(duì)代謝的影響,相等能量，大量營(yíng)養(yǎng)劑，45周干預(yù),長(zhǎng)期攝入不可溶與可溶纖維對(duì)高脂飲食誘導(dǎo)的肥胖的影響,10%古柯,長(zhǎng)期攝入膳食纖維對(duì)肝臟脂代謝的影響,降低肝臟脂肪 肝臟基因表達(dá)模式與谷類纖維脂肪酸氧化作用升高相匹配,Isken et al. J Nutr Biochem 2009,關(guān)于

12、碳水化合物的循證證據(jù)匯總,A級(jí)證據(jù) 1. 應(yīng)推薦健康飲食中包含全谷類、水果、蔬菜和脫脂牛奶 2. 對(duì)血糖的影響：碳水化合物總量種類 3. 可以用食品交換份監(jiān)控碳水化合物的總攝入數(shù)量 B級(jí)證據(jù) 1、糖尿病患者應(yīng)接受個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療以達(dá)到治療目標(biāo) 2、對(duì)于強(qiáng)化胰島素治療的患者應(yīng)定時(shí)加用碳水化合物 3、低血糖指數(shù)的長(zhǎng)期應(yīng)用能夠使患者受益 4、鼓勵(lì)攝入膳食纖維 C級(jí)證據(jù) 1、接受固定胰島素治療的患者應(yīng)保持每日碳水化合物攝入定量 2、低碳水化合物膳食（限制每日總碳水化合物130g/天）不應(yīng)推薦給患者,2008 ADA 糖尿病治療推薦中的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療,目 錄,科學(xué)配比糖尿病合理飲食指南 糖尿病患者的合理飲食

13、 從正確認(rèn)識(shí)碳水化合物開始 血糖指數(shù)的利用 膳食纖維的益處 選擇脂肪及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的技巧,脂肪供能比與慢性病患病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān),加調(diào)整BMI、吸煙。,中國(guó)心血管病報(bào)告 2005,膳食中脂肪攝入增加可顯著提高糖尿病風(fēng)險(xiǎn),1 2 3 4 動(dòng)物脂肪消耗的分值（g/d）,70 60 50 40 30,患者數(shù),新診斷糖尿病患者（n=204）,無糖尿病對(duì)照（n=204）,注：糖尿病患者較非糖尿病患者消耗更多的脂肪 較高與較低分值比較的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)：1.775（CI：1.199-2.628）P=0.004,Diabetes Care 2003;26:3027.,機(jī)制探討：游離脂肪酸的增加與胰島素抵抗,Diabete

14、s.2003. 52:18.,膳食脂肪的主要食物來源,膳食脂肪,動(dòng)物來源 動(dòng)物的脂肪組織和肉類,植物來源 植物的種子,含飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸多 多不飽和脂肪酸含量較少,主要含不飽和脂肪酸,飽和脂肪酸與不飽和脂肪酸,飽和脂肪酸 是增加血清膽固醇升高的主要脂肪酸，世界衛(wèi)生組織建議膳食中飽和脂肪酸提供的能量應(yīng)低于膳食總能量的10% 多不飽和脂肪酸 可降低LDL，同時(shí)亦可降低HDL，提供的能量應(yīng)低于膳食總能量的10 單不飽和脂肪酸 降低LDL，維持或升高HDL,合理引導(dǎo)膳食脂肪攝入，科學(xué)選擇食物,引自楊月欣主編中國(guó)食物成分表2002,食物脂肪含量及脂肪酸組成比較（g，以100g可食部計(jì)）,蛋白質(zhì)

15、來源,動(dòng)物性蛋白 優(yōu)點(diǎn)：質(zhì)量好、利用率高 缺點(diǎn)：動(dòng)物性食物同時(shí)富含脂肪酸和膽固醇,植物性蛋白 優(yōu)點(diǎn)：植物性食物脂肪酸和膽固醇含量少 缺點(diǎn)：利用率較低,互補(bǔ),優(yōu)質(zhì)蛋白,主要來源：谷類、蔬菜類、豆類,主要來源：奶類、魚、禽、蛋及瘦肉,什么是優(yōu)質(zhì)蛋白？,優(yōu)質(zhì)蛋白是指食物中含有的必需氨基酸種類齊全、數(shù)量充足、比例適當(dāng)，不但能維持成人的健康，并能促進(jìn)兒童生長(zhǎng)發(fā)育，如乳類中的酪蛋白、乳清蛋白，大豆中的大豆蛋白等。,適量蛋白質(zhì)的攝入,蛋白質(zhì)供給量：占總熱能的1020% 成人：每天0.81g/Kg，日總量為5070g 11.2g/Kg: 負(fù)氮平衡、消瘦者 孕婦、乳母：1.5 g/Kg 兒童：23 g/Kg 糖尿病早期腎?。?0.8g/Kg/d