高通量透析的新認(rèn)識PPT幻燈片.ppt

1、-如何認(rèn)識高通透析,高通透析（HFHD）好？,高通透析 vs 低通透析 （HFHD vs LFHD ）,2,大型前瞻性隨機(jī)對照研究 1846例維持性血透患者 觀察時間：1995-2001年,高通量透析和低通量透析死亡率相似,HEMO study,New Eng J Med 2002 : 2010-2019,3,The MPO Study的結(jié)果,MPO研究: HFHD vs LFHD,JASN, 2009.,歐洲前瞻性、隨機(jī)對照、多中心平行設(shè)計臨床試驗 納入738例新的ESRD患者， 隨訪時間：時間7.5年(1999-2006),高通量透析和低通量透析死亡率相似,HEMO 研究,各個次要終點(diǎn)的相

2、對危險度,高通量透析患者心血管死亡、因心血管疾病首次住院或死亡、感染性死亡和因感染疾病首次住院或死亡的風(fēng)險均小于低通量透析患者,New Eng J Med 2002 : 2010-2019,高通量透析可以降低心血管死亡風(fēng)險,5,HEMO研究,J Am Soc Nephrol 2003,高通量透析組， 患者透析時間超過3.7 年的預(yù)后得到改善,- 6 -,The MPO Study的結(jié)果,血清白蛋白 4g/dL患者的亞組分析,MPO研究,37,JASN, 2009.,高通量透析顯著提高 血清白蛋白4g/dL 透析患者存活率,歐洲前瞻性、隨機(jī)對照、多中心平行設(shè)計臨床試驗 納入738例新的ESRD患

3、者， 隨訪時間：時間7.5年(1999-2006),AJKD 2007.49:267-275,多中心前瞻性隨機(jī)對照研究 648例糖尿病患者 隨訪時間：4年,高通量合成膜降低 糖尿病患者死亡風(fēng)險,德國4D研究,高通量透析 vs 低通量透析,- 8 -,高通透析優(yōu)勢小結(jié),高通透析可以提高糖尿病患者生存率 高通透析可以提高白蛋白低于40g/L的患者生存率 高通透析可以提高透析齡超過3.7年患者生存率,ERA-EDTA 歐洲最佳實(shí)踐指南,Guideline 2.1 為了減少HD治療的長期并發(fā)癥應(yīng)考慮應(yīng)用合成的高通量膜。,NDT 2007,10,全球透析膜應(yīng)用趨勢,來源：2012年費(fèi)森尤斯內(nèi)部市場調(diào)查,

4、銷售的透析器(百萬),2010,2009,2008,2007,2006,2005,2004,2003,2002,2001,2000,2012,2011,纖維素膜低通量,纖維素膜高通量,合成膜低通量,合成膜高通量,全球高通量透析器份額68%,從低通量到高通量,MPO 研究結(jié)果的意義, 56% - 86% 的 HD 患者的 白蛋白水平低于 4.0 g/dL!,DOPPS Study Data:,MPO 研究結(jié)果的意義, 60% 的 中國大陸 HD 患者的 白蛋白水平低于 4.0 g/dL!,盡管研究結(jié)果僅限于特定人群 (低白蛋白 / 糖尿病),MPO 提示大多數(shù) HD 患者可獲益于高通量 HD.,

5、*數(shù)據(jù)來源：2011，2012年中國血液透析登記報告,* 數(shù)據(jù)來源：2011年中國血液透析登記報告,中國透析膜應(yīng)用趨勢,從低通量到高通量,為什么高通量透析能夠顯著改善病人預(yù)后？,AJKD 2002 40: 582,治療后毒素降低百分比,高通量透析 vs 低通量透析,高通量透析能有效清除中分子毒素,西班牙研究,透析膜的結(jié)構(gòu),0439,HEMOPHAN/SMC 無多孔性,合成膜 泡沫狀,合成膜 大空隙 結(jié)構(gòu) （如PA：聚酰胺）,DIAPES聚醚砜膜 3 layer and foam-like,8 m,17, 34 m 支撐層, 0.5 m = 500 nm 分隔層,Helixone 膜結(jié)構(gòu),非對稱

6、膜,18,對稱膜,對稱膜膜壁薄,為了減少膜的阻力 這個會導(dǎo)致膜形狀變成 非圓型,19,非對稱膜,20,為什么非對稱膜是理想的?,溶質(zhì)通過半透膜需要克服膜自身的阻力. 膜越厚,阻力越大. 對稱膜有著均一的膜孔大小.因此降低阻力的唯一辦法就是使得膜壁變薄或者增加膜孔的數(shù)量. 非對稱膜的主要阻力只有最內(nèi)層膜的壁厚.其余的膜只是起支撐的作用. 因此,當(dāng)膜的形狀接近標(biāo)準(zhǔn)的圓型,膜本身的阻力就會非常小.,21,高通vs低通/膜的通透性-超濾系數(shù)KUf, 10,11-20,21-60, 60,Water flow per mmHg TMP per hour (per 1 m2),low,middle,hig

7、h,super,超濾系數(shù)（Kuf）：反映透析膜對水的通透性,低通(low-flux),高通(high-flux),低通vs高通透析器 / 膜的篩系數(shù),23,HFHD為什么可以顯著增加中大分子毒素的清除？,反超 (Back filtration)和 內(nèi)濾過(internal filtration)！,24,反向轉(zhuǎn)運(yùn)（back-transport),反向超濾(back-filtration） 溶質(zhì)順壓力梯度以對流方式由透析液側(cè)進(jìn)入血液側(cè)，主要 是中、大分子溶質(zhì)，是高通透析器的特性,透析膜兩側(cè)壓力,BloodIN,DialysateOUT,BloodOUT,DialysateIN,PBin,PDin

8、,PDout,PBout,Bin, Bout,在 TMP “0” P透析液出（40） P血液出（40） 膠體滲透壓出 膠體滲透壓進(jìn),TMP (PBin + PBout )/2-(PDout + PDin)/2-(Bout + Bin )/2,內(nèi)濾過 （Internal Filtration),反向濾過 Back filtration,正向濾過 Filtration,透析液出,透析液入,血液進(jìn),正向過濾,反向過濾,血液出,27,HFHD vs onlineHDF,Eur J Med Res, 2007,12(1):26-33,比較 HFHD and oLHDF 前瞻性、隨機(jī)對照、交叉設(shè)計 76名

9、之前進(jìn)行低通透析治療的患者被隨機(jī)分配至HFHD或oLHDF治療組，隨訪2年，然后再交叉至對方組，再隨訪2年 兩組生存率比較: 無顯著性差異！,高通透析高通透析器,嚴(yán)格的水質(zhì)保證 細(xì)菌含量 0.1 CFU/mL 內(nèi)毒素含量 0.03 EU/mL 選擇正確的高通透析器 透析器的超濾系數(shù)(Kuf) 透析器膜的篩系數(shù)(SC) 透析器中空纖維的孔徑 透析器膜的內(nèi)毒素截留/吸附,強(qiáng)烈建議對于傳統(tǒng)透析和高通量透析使用超純透析液,European Best Practice Guidelines for Hemodialysis NDT, 17 (2002), Suppl 7,強(qiáng)烈推薦所有透析模式應(yīng)用超純透析

10、液,Kawanishi et al, Ther Apher Dial, 2009,JSDT,(JSDT：Japanese society for dialysis therapy 日本透析治療協(xié)會),指南推薦應(yīng)用超純透析用水和透析液,如何保證透析用水和透析液的質(zhì)量,高質(zhì)量的反滲水 高質(zhì)量的濃縮液（B粉為佳） 細(xì)菌內(nèi)毒素過濾器?。ㄗ詈笠魂P(guān)）,細(xì)菌內(nèi)毒素過濾裝置 - 超純透析液的保證,在設(shè)備中水路的最終端加裝細(xì)菌內(nèi)毒素過濾裝置，保證產(chǎn)生超純透析液。 使用DIASAFEplus濾器,內(nèi)毒素可以透過高通透析膜進(jìn)入血液側(cè),透析液中主要污染微生物的分子或顆粒的粗略大小,10,5,1,0.5,0.1,0.0

11、5,0.01,0.005,0.001,0.0005,0.0001,100 000,10 000,1 000,100,10,1,o,A,o,A,o,A,o,A,o,A,o,A,透析膜 最大孔徑,酵母菌,細(xì)菌,內(nèi)毒素,肽聚糖,胞壁酰肽,Helixone有內(nèi)毒素截留能力 內(nèi)毒素碎片由細(xì)菌所釋放他們可以保留在Helixone透析膜 避免釋放細(xì)胞因子到血液中 預(yù)防炎癥,透析膜的內(nèi)毒素截留能力至關(guān)重要！,雖然 a-聚砜 和 Helixone是同一種聚合物制成的, 但是內(nèi)毒素的吸附能力不同.,Weber et Al., Nephrology Dialysis and Transplantation 18, Suppl. 4, T451, 2003,透析膜的內(nèi)毒素截留,35,Beta-微球蛋白清除vs白蛋白的丟失,小結(jié),高通透析可以提高HD患者生存率，尤其對于糖尿病患者、白蛋白低于40g/L、透析齡超過3.7年者 高通透析主要通過內(nèi)濾過（正向超濾-反向超濾）、以對流的方式清除中大分子毒素，也是高