鎮(zhèn)痛藥物合理選擇

1、癌痛治療藥物的合理選擇,目錄,一、癌痛的特點(diǎn)？,二、如何合理選擇癌痛治療藥物？,三、為什么首選奧施康定？,一、癌痛的特點(diǎn)？,疼痛定義,an unpleasant, multidimensional, sensory, and emotional experience associated with actual or potential damage, or described in relation to such damage. 疼痛是與實(shí)際存在或潛在性損傷相關(guān)的一種不愉快的、多維的、感覺和情緒的體驗(yàn)，或與這些損傷相關(guān)的表述 疼痛是一種主觀感受 患者主訴是唯一評判標(biāo)準(zhǔn) (internati

2、onal association for the study of pain ,iasp)1994,癌痛,腫瘤患者可能會經(jīng)歷多種類型的疼痛： 腫瘤相關(guān)性疼痛癌痛； 腫瘤治療相關(guān)性疼痛； 非腫瘤相關(guān)性疼痛,癌痛的特點(diǎn),發(fā)生率高 往往持續(xù)性 爆發(fā)痛：中重度疼痛 內(nèi)臟性疼痛 神經(jīng)病理疼痛,癌痛發(fā)生率高,爆發(fā)痛中重度疼痛,mercadante s et al. curr opin anaesthesiol. 2015 aug 8. epub ahead of print davies a, et al. j pain symptom manage. 2013;46(5):619-28.,爆發(fā)痛是癌癥患

3、者常常面臨的問題 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示，4080%存活的癌癥患者會出現(xiàn)爆發(fā)痛1,一項(xiàng)納入歐洲13個國家1000例癌痛患者的調(diào)查研究顯示：,娛樂（事件性） 睡眠（自發(fā)性） 與其他人關(guān)系 正常工作（事件性） 行走（事件性） 情緒（自發(fā)性） 一般活動,96%的爆發(fā)痛為 中重度疼痛2,對各種日?；顒泳杏绊?,內(nèi)臟痛發(fā)生率高,liguori s, et al. eur rev med pharmacol sci.2010;14(3):185-90. 邵月娟等. 中國腫瘤臨床. 2010;41:989-92.,神經(jīng)病理痛發(fā)生率高,據(jù)統(tǒng)計(jì)19%39%癌癥患者混合有神經(jīng)病理性癌痛1，發(fā)生原因主要與腫瘤直接侵犯壓迫神

4、經(jīng)有關(guān)，也有一部分與腫瘤放化療或手術(shù)相關(guān)（如下表） 神經(jīng)病理痛是頑固性癌痛控制不佳的主要原因之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和抗瘤治療2,bennett mi, et al. pain. 2012 feb;153(2):359-65. 司馬蕾等. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志. 2014;20:476-80.,表. 記錄的神經(jīng)病理性癌痛的病因,理想的癌痛治療藥物,二、如何合理選擇癌痛治療藥物？,癌痛治療方法,病因（抗腫瘤治療） 藥物止痛 非藥物治療,who三階梯止痛原則,who三階梯止痛治療原則,?,who三階梯止痛治療原則,1 口服給藥 2 按時(shí)給藥 3 按階梯給藥 4 個體化給藥 5 注意具體細(xì)節(jié),三階梯藥

5、物,第一階梯藥物,非甾體類消炎藥 芬必得 西樂葆 對乙酰氨基酚,對于有腎臟、消化道(上消化道手術(shù)、放療)、心臟毒性、血小板減少或出凝血紊亂高危因素的患者，慎用nsaids藥物 nsaids類藥物可能增加化療引起的不良反應(yīng)(特別是抗血管生成藥物),非阿片類鎮(zhèn)痛藥風(fēng)險(xiǎn)nsaids,nsaids使用的腎毒性高危人群： 年齡60歲、體液失衡、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、同時(shí)使用其他腎毒性藥物（包括環(huán)孢素、順鉑）和經(jīng)腎臟代謝的化療藥物 nsaids使用的胃腸道毒性高危人群： 年齡60歲、消化道潰瘍病或酗酒史、重要器官功能障礙(包括肝功能衰竭)、長期使用大劑量nsaids、聯(lián)合應(yīng)用類固醇

6、類藥物 心血管毒性高危人群： 心血管病史或有心血管危險(xiǎn)因素或并發(fā)癥。nsaids和抗凝藥(華法林或肝素)同服時(shí)，可能顯著增加出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；高危人群可選擇“萘普生”和“布洛芬”,非阿片類鎮(zhèn)痛藥nsaids,在美國，fda持續(xù)收到使用含對乙酰氨基酚藥品引起肝損害的報(bào)告； 最嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生在服用了過量的對乙酰氨基酚，或同時(shí)使用了一種以上的含對乙酰氨基酚的產(chǎn)品，或同時(shí)飲用酒精的情況； 嚴(yán)重肝損害可導(dǎo)致肝衰竭、肝移植、甚至死亡,2009年6月29-30日，美國fda專家咨詢委員會討論了對乙酰氨基酚肝損害及風(fēng)險(xiǎn)管理措施。委員會提出了一系列建議： 1.包括在處方藥說明書中加入黑框警告、撤銷對乙酰氨基酚的復(fù)

7、方制劑、減少對乙酰氨基酚每劑量單位的藥量等； 2.含對乙酰氨基酚的處方藥說明書正在修訂中，加入一個有關(guān)嚴(yán)重肝損害的黑框警告，且在警告部分加強(qiáng)對嚴(yán)重過敏反應(yīng)（如面部、嘴或喉腫脹、呼吸困難、痛癢、皮疹）的警示,進(jìn)一步明確了對乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者 根據(jù)fda的更新，對乙酰氨基酚的日劑量上限為3g/天或更低劑量（備注：既往為4g/天；中國衛(wèi)生部診療規(guī)范為2g/天） 考慮到對乙酰氨基酚的肝臟毒性，為防止過量，對乙酰氨基酚-阿片復(fù)方制劑使用需非常小心或根本不要使用（備注：氨酚羥考酮、氨酚可待因）,see the fda website,非阿片類鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚,非甾體類藥物有封頂

8、效應(yīng)，即有日限量，再增加劑量不會增加療效反而增加副反應(yīng) 因此如果疼痛繼續(xù)加重，需要換用或加用阿片類藥物,nsaids鎮(zhèn)痛劑量的天花板效應(yīng),處方第一階梯藥物注意事項(xiàng),單獨(dú)僅適用于輕度疼痛 可配合阿片類藥物應(yīng)用于中重度疼痛 毒性大，短期或間斷應(yīng)用，不宜長期應(yīng)用 乙酰氨基酚 成人常用量：0.3-0.6g q4h 日限制劑量2g 用于止痛時(shí)間不宜超過10天 主要毒性為肝損害 慎用第一階梯藥物,第二階梯藥物,傳統(tǒng)的第二階梯藥物：弱阿片類 曲馬多（奇曼?。?可待因,弱化第二階梯用藥,劑量轉(zhuǎn)化表中刪除曲馬多的換算率 可待因本身無鎮(zhèn)痛作用，發(fā)揮作用需代謝為嗎啡，嗎啡-6-葡糖苷酸；10-30%的人群不進(jìn)行此代

9、謝，可待因無法發(fā)揮作用；對于這類人群應(yīng)避免使用可待因。,曲馬多為弱阿片受體激動劑，有部分去甲腎上腺素和5-ht再攝取抑制作用，用于輕中度疼痛。 對于肝腎功正常的成人，推薦的日限制劑量：400mg/天（100mg q6h） 對于肝腎功不良或75歲以上老年人，應(yīng)降低劑量 即使是最大劑量，曲馬多的鎮(zhèn)痛效果依然不如嗎啡。,第二階梯藥物,弱化傳統(tǒng)第二階梯藥物（弱阿片類藥物）： 曲馬多（奇曼丁） 可待因 低劑量強(qiáng)阿片類藥物新定義為第二階梯藥物： 羥考酮20mg （奧施康定10mg q12h） 嗎啡30mg （美施康定10mg q12h）,強(qiáng)阿片類藥物地位前移,第一二階梯復(fù)合制劑,氨酚可待因 500mg對乙

10、酰氨基酚和100mg酒石酸雙氫可待因 按對乙酰氨基酚日限制劑量2g計(jì)算，每日最高限量：4片 氨酚羥考酮 325mg對乙酰氨基酚和5mg羥考酮 按對乙酰氨基酚日限制劑量2g計(jì)算，每日最高限量：6片,氨酚羥考酮說明書,【藥品名稱】 通用名：氨酚羥考酮片商品名：泰勒寧片英文名：oxycodone 29:s47s56. bertram k, masters s, trevor a. basic and clinical pharmacology, 11th edn. united states: mcgraw-hill, 2009.,2020/7/23,阿片類藥物分類：激動劑，部分激動劑，拮抗劑,完整

11、的阿片類受體激動劑,阿片類受體部分激動劑,阿片類受體拮抗劑,激動劑恰好適合受體位點(diǎn)并激活受體。,激動劑適合受體位點(diǎn)，但并不像完整激動劑那么合適。,拮抗劑適合受體位點(diǎn)，但并不是能激活受體的正確形狀。,激動劑，拮抗劑，部分激動劑的作用機(jī)制,2020/7/23,不同類型阿片受體的作用,不同類型阿片受體分布及功能,rang hp, et al. pharmacology, 5th edition. . london: churchill livingstone, 2003,+ 號表示激活作用； 號代表弱的或無作用,作用,羥考酮受體作用獨(dú)特性,1. rang hp et al. pharmacology

12、. fifth edition. 2003. 2. durogesic product information, january 2014. 3. analgesic expert group. therapeutic guidelines: analgesic. version 6, 2012. 4. norspan product information, march 2013. 5. gallego ao et al. clin transl oncol 2007;9:298-307. 6. riley j et al. curr med res opin 2008;24(1):175-

13、192. 7. hartrick ct, rozek rj. cns drugs 2011;25(5):359-370.,鹽酸羥考酮鎮(zhèn)痛機(jī)制優(yōu)勢：同時(shí)激動和受體,1. trescot am et al. pain physician. 2008 mar;11(2 suppl):s133-53. 2. de schepper hu et al, neurogas-troenterol motil 2004;16:38394,減小了受體相關(guān)的惡心嘔吐、呼吸抑制、成癮副反應(yīng)1 多項(xiàng)研究顯示，激動受體在內(nèi)臟痛的治療中具有優(yōu)勢2,3,4,3. simonin f et al. embo j 1998;1

14、7:88697. 4. ross fb et al. pain 1997;73:1517.,鹽酸羥考酮：受體激動，可能有利于神經(jīng)病理性疼痛的治療,癌痛,神經(jīng)病理性疼痛,帶狀皰疹后神經(jīng)痛,糖尿病 神經(jīng)病變,citron 1998 riley 2006 bruera 1998 heiskanen 1997 hagen 1997 biancofiore 2006 mucci-lo russo 1998,gatti 2009,watson 1998 sindrup 1999,hanna 2008 watson 2003 gimbel 2003,痛覺過敏的表現(xiàn),woolf cj, salter mw.

15、science 2000;288:1765; basbaum ai, jessell tm. the perception of pain. in: kandel er, schwartz jh, et al. eds. principles of neural science. 4th ed. new york, ny: mcgraw-hill; 2000:479; cervero f, laird jma. pain 1996;68:13,疼痛感知,異常性疼痛 痛覺超敏,疼痛狀態(tài),正常,痛覺過敏,痛覺過敏和誘發(fā)性疼痛，是因?yàn)檎Ｌ弁刺幚聿患?，而?dǎo)致了外周敏化，即引起了疼痛處理過程的神經(jīng)可塑

16、性，從而增加了疼痛治療的難度,鹽酸羥考酮具有良好的安全性,post marketing study of oxycontin tablets in 2006, china.date on file.,1068例患者應(yīng)用奧施康定片治療中至重度癌痛的患者不良反應(yīng)小，且隨時(shí)間減少(除便秘外)；患者無呼吸抑制、，患者無精神依賴表現(xiàn),鹽酸羥考酮對于各種癌癥引起的疼痛均有較好的療效,1806例不同腫瘤類型患者的中至重度癌痛有效緩解,post marketing study of oxycontin tablets in 2006, china.date on file.,中重度疼痛首選奧施康定,理想止痛藥

17、物,起效快 一次給藥可持續(xù)鎮(zhèn)痛 能有效控制中重度疼痛 能有效控制神經(jīng)病理痛和內(nèi)臟痛 無藥物蓄積風(fēng)險(xiǎn)，安全、耐受，不良反應(yīng)少 給藥方便（nccn指南推薦口服首選） 多種劑量規(guī)格，便于調(diào)整劑量 無封頂劑量，不易成癮,奧施康定,雙效釋放 止痛作用強(qiáng) 對內(nèi)臟痛及神經(jīng)病理性止痛效果好 不良反應(yīng)可預(yù)防及處理 口服劑型 10mg/40mg規(guī)格 無封頂效應(yīng),2007年至2015年定期更新，指導(dǎo)臨床實(shí)踐,esmo指南、nice指南等,nccn 成人癌痛指南,eapc 癌痛治療指南,2012年推出阿片類藥物,who 癌痛與姑息治療指南,自1986年以來已出版8個 癌痛治療相關(guān)指南,2011癌痛診療規(guī)范（中國）,衛(wèi)計(jì)委癌痛診療規(guī)范,鹽酸羥考酮是nccn指南推薦的中重度慢性癌痛的一線用藥,總 結(jié),癌痛