第二章-胃食管反流病.ppt

1、胃食管反流病,西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD) 指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管而引起的燒心等癥狀，以及咽喉、氣管等食管鄰近組織損害,三種獨(dú)立類(lèi)型,NERD,RE,BE,Fass & Ofman, Am J Gastroenterol 2002,GERD,流行病學(xué),增齡性疾病，無(wú)性別差異， 40-60歲為高發(fā)年齡 西方國(guó)家患病率為7%-15% 國(guó)人患病率為5.77% RE占2%，男性多于女性，比例為23：1,病因和發(fā)病機(jī)制,抗反流 防御,反流物,GERD的發(fā)病機(jī)制,GEJ屏障,食管清除,胃排空,一、食管抗反流防御機(jī)制減弱,

2、1、抗反流屏障減弱 下食管括約肌（lower esophageal sphincter，LES）、膈肌腳、膈食管韌帶、食管與胃底之間的銳角（His角）,胃腸激素 高脂飲食 藥物 腹（胃）內(nèi)壓 一過(guò)性LES松弛,LESP,GERD,食管蠕動(dòng)減弱 唾液分泌減少,2、食管清除作用下降,3、食管粘膜屏障功能下降,食管粘膜屏障：粘液、不動(dòng)水層和表面HCO3-、復(fù)層鱗狀上皮以及粘膜下血供 長(zhǎng)期飲酒、吸煙、抑郁,二 、反流物對(duì)食管粘膜的攻擊作用,食管抗反流作用下降 反流物的質(zhì)和量、與粘膜接觸時(shí)間和部位 胃酸和胃蛋白酶 膽汁反流時(shí)，非結(jié)合型膽鹽和胰酶,三、食管以外的組織損害,反流物刺激咽喉部黏膜引起咽喉炎、中

3、耳炎 反流物吸入氣管和肺引起肺炎和哮喘,病理（RE）,復(fù)層鱗狀上皮增生 粘膜固有層乳頭向上皮腔面延伸 固有層內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 糜爛及潰瘍 出現(xiàn)Barrett食管,臨床表現(xiàn),一、食管癥狀 1、典型癥狀 燒心和反流 胸骨和劍突下燒灼感 餐后1小時(shí)出現(xiàn) 平臥、彎腰或腹壓增高時(shí)易發(fā)生,2、非典型癥狀 放射性胸痛 間歇性吞咽困難 吞咽疼痛,二、食管外癥狀,咽喉炎 中耳炎 慢性咳嗽 哮喘 癔球癥,三、并發(fā)癥,1、上消化道出血：嘔血和（或）黑便、貧血 2、食管狹窄 3、Barrett食管,食管下段鱗狀上皮被化生的拄狀上皮所替代 腺癌發(fā)生率比正常人高3050倍 食管腺癌主要癌前病變,Barrett食管,實(shí)驗(yàn)室

4、和其他檢查,一 、胃鏡檢查 確診RE 程度 并發(fā)癥 活檢并鑒別,RE分級(jí)（洛杉磯分法）,正常，食管粘膜沒(méi)有破損 A級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上粘膜破損，長(zhǎng)徑5mm B級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上粘膜破損，長(zhǎng)徑5mm , 無(wú)融合性病變 C級(jí)：粘膜破損有融合，75%的食管周徑 D級(jí)：粘膜破損有融合， 75%的食管周徑,連續(xù)24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè) pH4的總百分時(shí)間、次數(shù)、持續(xù)5分鐘以上反流次數(shù)、最長(zhǎng)反流時(shí)間 檢查前3天停用抑酸藥和促胃腸動(dòng)力藥,二、 24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè),食管24小時(shí)PH檢測(cè),Bravo膠囊: 48小時(shí)pH監(jiān)測(cè),敏感性不高 適用于不愿接受或不能耐受胃鏡檢查者 排除食管癌等其他食管疾病,三、X線鋇餐透視,

5、滴01N的鹽酸15分鐘，若出現(xiàn)胸骨后燒灼感或疼痛，提示食管炎,四、食管滴酸試驗(yàn)（Bernstein試驗(yàn)）,正常LES靜息壓： 若壓力，導(dǎo)致反流,五 食管測(cè)壓,診斷,有反流癥狀 內(nèi)鏡下可能有RE的表現(xiàn) 食管過(guò)度酸反流的客觀證據(jù),診斷,典型的燒心和反酸癥狀GERD初步臨床診斷 內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)有RE并排除其他原因引起的食管病變GERD診斷成立,診斷,典型癥狀而內(nèi)鏡檢查陰性者 24h食管pH檢測(cè)，有食管過(guò)度酸反流GERD診斷成立 用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗(yàn)性治療（奧美拉唑20mg，每日2次，連服714天）效果明顯GERD診斷成立,鑒別診斷,其他原因的食管炎 消化性潰瘍 各種原因的消化不良 膽道疾患 賁

6、門(mén)失遲緩癥 食管癌,鑒別診斷,心源性和非心源性胸痛 支氣管哮喘,食管癌,消化性潰瘍,治療,目的：控制癥狀 治療食管炎 減少?gòu)?fù)發(fā) 防治并發(fā)癥,一般治療,改變生活方式與飲食習(xí)慣 抬高床頭1020cm 避免餐后平臥和睡前23小時(shí)內(nèi)進(jìn)食 忌食辛辣食品，低脂飲食 戒煙忌酒 避免使用降低LES壓力的藥,藥物治療,1、促胃動(dòng)力藥 多潘立酮（嗎丁啉） 10mg，每日3次。 增加LES壓力，改善食管蠕動(dòng)和促進(jìn)胃排空 用于輕、中度患者 療程812周,藥物治療,2、抑酸藥 抑制胃酸分泌，減少酸性反流物對(duì)食管粘膜損害 輕癥，H2受體拮抗劑（H2RA）812周 重癥，質(zhì)子泵抑制劑（PPI） 48周 聯(lián)合促胃動(dòng)力藥,維持

7、治療,有并發(fā)癥者 停藥后很快復(fù)發(fā)且癥狀持續(xù)者 首選PPI，其次H2RA 劑量因人而異 無(wú)RE者，按需治療,抗反流手術(shù)治療,胃底折疊術(shù) 手術(shù)適指征： 需要長(zhǎng)期大劑量PPI維持者 由反流引起的嚴(yán)重呼吸道疾病,并發(fā)癥的治療,1、食管狹窄 a）嚴(yán)重瘢痕狹窄需手術(shù)治療 b）內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù) C）術(shù)后PPI維持,并發(fā)癥的治療,2、 Barrett食管 a）PPI治療及長(zhǎng)程維持 b）隨訪 C）重度異型增生或早期食管癌者及時(shí)手術(shù),燒心反酸,無(wú)報(bào)警癥狀,雙倍劑量PPI 經(jīng)驗(yàn)治療,常規(guī)劑量 PPI治療,有報(bào)警癥狀或 Barrett懷疑食管癌,消化內(nèi)鏡檢查,無(wú)黏膜損傷,黏膜損傷,24h食管pH,GERD,PPI 治 療,生 活 方 式,內(nèi) 鏡 治 療,外 科 治 療,小結(jié),胃食管反流性疾病(GERD)是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心、吞咽疼痛及