上消化道出血的護理.PPT---副本.ppt

1、消化道出血分為靜脈曲張性消化道出血及非靜脈曲張性消化道出血。 非靜脈曲張出血是指除食管胃底靜脈曲張破裂出血之外的其他病因引起的消化道出血。發(fā)生原因以消化性潰瘍占首位，其次為急性胃黏膜病變、吻合口潰瘍、食管賁門黏膜撕裂癥、血管畸形、上消化道和胰膽腫瘤、小腸糜爛出血、直腸潰瘍等。,概念,臨床表現(xiàn),嘔血、黑糞、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙，是臨床常見急癥，病情嚴重者，可危及生命。,病情觀察,生命體征 嘔血、便血 尿量 神志、四肢 有無再出血跡象,病情觀察,1、嚴密觀察生命體征 （1）對血壓的觀察：消化道大出血可導(dǎo)致休克。失血性休克的主要原因是血容量不足，表現(xiàn)為血壓下降和脈壓差縮小。

2、 （2）對脈搏的觀察：脈搏的改變是觀察休克的主要標(biāo)志，休克早期脈搏加速，休克晚期脈搏細而慢。 （3）對體溫的觀察：失血者體溫多低于正常或不升。一般休克糾正后可有低熱或中度熱，一般38.5 ，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，原因系出血后分解產(chǎn)物吸收，血容量減少，體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而引起發(fā)熱，若體溫38.5 ，應(yīng)考慮出血后誘發(fā)感染，如體溫持續(xù)不退或退熱后又不升則應(yīng)考慮再出血。,嘔血多呈咖啡色,血紅素 胃酸 正鐵血紅素,黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮,血紅蛋白的鐵 腸內(nèi)硫化物 硫化亞鐵,2、觀察嘔血、便血的性質(zhì)和量 出血部位在幽門以上可出現(xiàn)嘔血，幽門以下則表現(xiàn)為黑便。,病情觀察,出血量的估計（根據(jù)臨床表現(xiàn)）,病情觀察,3、

3、觀察尿量 尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況，大出血后，可出現(xiàn)少尿或無尿，尤其在補鉀前要觀察尿量，所以要正確觀察24h出入量，尤其尿量的變化。,病情觀察,4、觀察神志、四肢情況 出血量在5%以下無明顯癥狀，出血量在5%以上可出現(xiàn)眩暈、眼花、口渴，出血量在20%以上可出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀。,病情觀察,5、觀察有無再出血跡象,臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。因為一次出血后，血紅蛋白的下降有一定過程，而出血1000ml，柏油樣便可持續(xù)13天，大便匿血可達1周，出血2000ml，柏油樣便可持續(xù)45天，大便匿血達2周。 應(yīng)根據(jù)嚴密的動態(tài)觀察及綜合多方面資

4、料判斷出血是否停止。,出血是否停止的判斷,繼續(xù)出血或再出血，應(yīng)及時通知醫(yī)生給予處理： 反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，糞色稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進。 經(jīng)輸液和輸血處理后血壓無明顯改善或好轉(zhuǎn)后又惡化。 血常規(guī)中紅細胞、血紅蛋白與紅細胞壓積進行性下降。 尿量正常但血尿素氮持續(xù)增高。,急 救 護 理,平臥位，頭偏向一側(cè)，及時清理口腔、鼻腔血跡，保持呼吸道通暢，引起窒息，給予氧氣吸入 備好急救物品及藥品 立即建立兩條以上靜脈通路，快速補液，必要時加壓輸液， 急查血常規(guī)，及時配血、輸血 配合醫(yī)生采取積極有效的止血措施 保持環(huán)境安靜，減輕患者緊張、恐懼心理,一般護理,1、環(huán)境： 保

5、持周圍環(huán)境安靜，減少和消除外界的刺激，減少出血，促進止血。 2、體位、休息： 出血期間絕對臥床休息，采取平臥位抬高下肢，嘔血時頭偏向一側(cè)，防止因嘔血引起窒息。盡量減少不必要的搬動。,一般護理,3、飲食護理 嚴重嘔血或嘔血伴有劇烈嘔吐者，應(yīng)暫禁食，止血后12天進食流質(zhì)飲食。 小量出血，攝少量溫涼流質(zhì)食物，然后過渡到軟食。 病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者要定時定量，少食多餐，避免進食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同時要禁煙、酒、濃茶和咖啡,一般護理,4、口腔護理： 每次嘔血后，及時做好口腔護理，減少口腔中的血腥味，以免再次引起惡心、嘔吐，同時能增加患者舒適感 5、皮膚護理： 保持皮膚清潔及床鋪清潔、干燥，嘔

6、血、便后及時清潔用物 ；經(jīng)常更換體位，按摩受壓部位，避免出現(xiàn)壓瘡。,診療護理,（一） 迅速補充血容量，糾正休克 放在一切治療措施之首。 立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。 緊急輸血指征： （1）體位改變出現(xiàn)暈厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP90 mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%） （3）Hb70g/L或血細胞比容低于25%。,（二）止血措施 (1) 藥物治療 ：垂體后葉素 、生長抑素及其衍生物奧曲肽；改善凝血機制的藥物 (2) 氣囊壓迫術(shù)：三腔管，目前已不被作為首選止血措施 (3) 內(nèi)鏡治療 ：是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段 (4) 急癥手術(shù) ：出血不止，患者肝臟儲備功能為

7、Child-pugh A級者可行斷流術(shù)。 (5) 介入治療 ：TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)）,診療護理,近年來治療上消化道大出血的一種新技術(shù)，已在臨床普遍使用，既可明確診斷出血部位，又能有效控制出血，避免手術(shù)痛苦和危險，還可保存臟器功能,（1）常規(guī)止血藥 1、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以48mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。 2、凝血酶：臨床應(yīng)用表明，口服或胃管內(nèi)注凝血酶起局部作用，藥物不進入血循環(huán)，無副作用，治療效果好，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的止血藥。 3、止血敏：降低毛細血管通透性，增強血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮； 4、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；

8、 5、維生素K1：為肝臟合成凝血因子、所必需的物質(zhì),藥物治療,H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_） 可顯著減少再出血率、降低外科手術(shù)率,質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑 是目前抑制胃酸分泌最強的藥物，作用時間持久，一次給藥可 使胃內(nèi)pH60達1620h。治療有效，可顯著降低再出血率,藥物治療,（2）抑制胃酸分泌藥,pH對止血過程的影響,止血過程為高度pH敏感性反應(yīng) 酸性環(huán)境不利止血 pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血時間延長 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血 pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,

9、（3）降門脈壓藥 1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素 2、血管擴張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定 3、生長抑素-善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽） 4、心得安（心率減慢25）,藥物治療,中藥治療-止血散,中醫(yī)認為上消化道出血主要是血從胃絡(luò)溢出，離經(jīng)之血總屬瘀血，治則是先止血后祛瘀；用中藥方止血散治療上消化道出血療效頗佳 用生大 黃2000g 、五倍子 1500g 、甘草1000g ， 先取藥洗凈曬干。然后分別磨 粉過細 篩， 再分裝成小袋備用 ，每小袋 內(nèi)含生大黃 2g 、五倍 子 15g 、甘草 lg患者住院后常規(guī)輸液 ，必要時輸 血。服用止血散，以開水 約 3 0 m l

10、調(diào)勻止血散 ，置涼后服下， 每次一袋，每日三次,新進展,預(yù)見性護理,提高上消化道出血患者搶救成功率，須警惕高危人群，加強出血高發(fā)季節(jié) 高發(fā)期觀察。 對單次出血量大、多次大量出血史、 24h 內(nèi)反復(fù)大量嘔血、食管胃底靜脈曲張破裂出血和有明顯動脈硬化的老年患者等易發(fā)生再次出血，應(yīng)密切觀察 。 在夜間和晚餐前后等出血高發(fā)時間段， 應(yīng)嚴格執(zhí)行床頭交接班制度 加強夜間值班巡視， 及時發(fā)現(xiàn)早期出血征兆， 如咽部發(fā)癢、胃部不適 、惡心 欲嘔等應(yīng)有警惕嘔血可能。若腹部不適 、腹脹 、腸鳴音亢進等應(yīng)警惕便血可能; 同時還須分析個體出血癥狀差異， 采取相應(yīng)搶救措施,對癥護理,嚴重者應(yīng)吸氧；處于休克狀態(tài)者注意保暖；

11、精神緊張者給予安慰，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。肝病者禁用巴比妥類、吩噻嗪類及嗎啡。,心理護理,心理護理是指在護理全過程中，由護士通過各種方式和途徑積極影響患者的心理狀態(tài)，以達到其自身的最佳身心狀態(tài). 消化道出血是不良刺激，易使患者產(chǎn)生緊張焦慮不安和恐懼心理。反復(fù)出血、反復(fù)住院，給家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，使患者感到前途暗淡，產(chǎn)生悲觀消極的情緒，對治療失去信心，因此要求醫(yī)護人員要與患者建立良好的醫(yī)療人際關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員從容的態(tài)度、親切的語言、認真的解答、果斷的決策、沉著冷靜熟練的操作，都可給患者安全感，解除精神緊張和恐懼心理，有益于良好護患關(guān)系的建立和進一步治療的配合。同時要告訴患者家屬不遠離患者，允許陪伴，使患者有安全感。,健康指導(dǎo),1.疾病知識指導(dǎo)：向家屬介紹一些疾病的常識，使之對治療過程有一定了解，取得家屬配合，并協(xié)助醫(yī)生解決一些實際問題。幫助患者掌握有