抗菌藥物臨床應用管理王少華0.ppt

1、我國抗菌藥物臨床應用管理,青島市立醫(yī)院 王少華,我國醫(yī)療機構抗菌藥物使用現(xiàn)狀 抗菌藥物不合理使用引發(fā)的危害 醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理,第一部分我國醫(yī)療機構抗菌藥物使用現(xiàn)狀,我國醫(yī)療機構抗菌藥物使用強度,按照WHO推薦的藥物應用日處方協(xié)定劑量計算：（defined daily doses , DDD） 我國121家醫(yī)院 2007年 76 DDD/100人/天 （平均每天100名住院患者消耗76份抗菌藥） 歐洲15個國家 2002年 21 DDD/100人/天 土耳其15個醫(yī)院 2003年 52.64 DDD/100人/天,各年度抗菌藥物使用強度比較表,（全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)）,2005

2、年（83家）抗菌藥物DDD/100人天,2006年（116家）抗菌藥物DDD/100人天,2007年（121家）抗菌藥物DDD/100人天,抗菌藥物使用強度（DDD/100人/天）過高，明顯高于發(fā)達國家。2007年抗菌藥物平均使用強度為76.0 DDD/100人/天；2008年抗菌藥物平均使用強度為74.9 DDD/100人/天 不同醫(yī)院之間抗菌藥物使用強度相差很大。最大167.3DDD/100人/天，最小24.6DDD/100人/天，差距超過了6倍。,我國醫(yī)療機構抗菌藥物使用強度,我國醫(yī)療機構抗菌藥物使用率,2002年調查：我國178所醫(yī)院住院病人抗菌藥物橫斷面使用率為56.93%。 國外發(fā)

3、達國家醫(yī)院的報道25%-40%； 意大利某醫(yī)院抗菌藥物橫斷面使用率為40.9%； 西班牙1990-1997年連續(xù)8年的調查結果顯示抗菌藥物橫斷面使用率為33.8%-36.8%； WHO調查結果顯示國際平均值約為30。,各年度住院病人抗菌藥物使用率比較表,（全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)）,我國醫(yī)療機構抗菌藥物使用品種排序,臨床使用的抗菌藥物 149個品種 用藥品種過多。以藥品通用名統(tǒng)計為149種，比2006年多8種。 不同抗菌藥物在使用量上最少與最多之間相差2.5倍（3895）。 頭孢菌素類 42個品種 占28,（全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)2007年度結果）,我國醫(yī)療機構抗菌藥物使用品種排序,歐洲

4、國家主要品種為青霉素、紅霉素、阿莫西林、哌拉西林、頭孢呋辛等。新型抗菌藥物使用量與應用頻率非常低。,（全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)2007年度結果）,各年度住院病人各類抗菌藥物消耗量排序 （累計DDD前3位）,喹諾酮類占第一位，累計使用DDD為758.40萬，占所有抗菌藥物的16.6%,（全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)）,各年度住院病人各種抗菌藥物消耗量排序 （累計DDD前3位）,單一抗菌藥物以左氧氟沙星最多，累計使用DDD為327.14萬。耐藥率高。,（全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)）,醫(yī)療機構藥品和抗菌藥物收入情況,（全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)）,120所醫(yī)院（4所?？漆t(yī)院除外）藥品進銷差價收入占醫(yī)

5、院收入比率下降1.3個百分點。但藥品收入占醫(yī)院收入的比例較2006年仍增加了1.4個百分點。,相關監(jiān)測結果,注:“”數(shù)據(jù)缺省。,分析,監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，我省抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)成員單位仍普遍存在抗菌藥物使用不合理和不規(guī)范的情況。 手術組類切口抗菌藥物使用率、類切口抗菌藥物使用率、類切口抗菌藥物使用率分別為97.83%、98%和99.30%。 根據(jù)抗菌藥物臨床應用指導原則 對于類切口手術一般不主張預防用藥，除非手術時間長、范圍大、組織損傷重、有異物植入、手術涉及重要臟器或高危人群； 類切口手術和類切口手術使用抗菌藥物有助于預防切口感染的發(fā)生，但應當明確，抗菌藥物應用只是作為預防術后感染的綜合措施之

6、一，規(guī)范、嚴格的無菌手術操作，合理的營養(yǎng)膳食和規(guī)范化的術后護理，都可以使切口感染的發(fā)生率降低。,外科手術不同類別切口抗菌藥物使用情況2007年下半年,類切口手術病人抗菌藥物消耗量排序前3位的藥品：頭孢呋辛、左氧氟沙星、克林霉素,外科手術不同類別切口抗菌藥物使用情況2007年下半年,類切口手術病人抗菌藥物消耗量排序前3位的藥品：奧硝唑、甲硝唑、替硝唑,外科手術不同類別切口抗菌藥物使用情況2007年下半年,類切口手術病人抗菌藥物消耗量排序前3位的藥品：左氧氟沙星、奧硝唑、加替沙星,第二部分抗菌藥物不合理使用引發(fā)的危害,臨床不合理應用抗菌藥物現(xiàn)狀,不合理應用抗菌藥物的危害,不合理應用抗菌藥物導致眾多

7、危害，同時也使當前治療策略面臨巨大挑戰(zhàn),我國抗菌藥物臨床不合理應用表現(xiàn)與危害,誘導細菌耐藥產生、導致抗菌藥物失效； 導致大量藥物相關的不良反應發(fā)生，產生藥源性疾病，危機生命安全； 浪費醫(yī)療資源、增加患者的負擔。,一、我國細菌耐藥現(xiàn)狀,金黃色葡萄球菌耐藥趨勢,（全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)）,耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）分離率高達60，歐洲為1%45% 。,大腸埃希菌耐藥趨勢,（全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)）,產超廣譜內酰胺酶（ESBL）大腸桿菌占35以上， 歐洲在20以下。,銅綠假單胞菌耐藥趨勢,（全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)）,耐亞胺培南比例在30以上，歐洲在10左右。,2006-2007MOH耐藥監(jiān)測報告,舒普深 對

8、于所有常見G-桿菌耐藥率均低于30%,2006-2007 MOHNET data,30,常用抗菌藥物的臨床療效逐年降低,青霉素類、磺胺類、紅霉素等抗菌活性不足過去的20。 頭孢菌素：不同種類頭孢菌素的抗菌活性明顯降低，與上市初相比，已降低了2080%;三代頭孢降低了40以上，在世界范圍頗為罕見。 喹諾酮類藥物：臨床應用極為廣泛，耐藥現(xiàn)狀非常突出，其療效僅為上市初的3040%。,動物濫用抗菌藥物導致細菌耐藥進一步加重,每年有7501000噸的金霉素、50007000噸的土霉素用于食用動物。 1997年諾氟沙星生產總量1100噸（獸用400噸）；環(huán)丙沙星200噸(獸用85噸)；氧氟沙星50噸(獸用

9、量占15噸)。 部分飲水、糧食、蔬菜、肉類、乳品等抗菌藥物含量超標；,“超級病菌”,超級病菌是一種耐藥性細菌 這種超級病菌能在人身上造成濃瘡和毒皰，甚至逐漸讓人的肌肉壞死。 更可怕的是，抗生素藥物對它不起作用，病人會因為感染而引起可怕的炎癥，高燒、痙攣、昏迷直到最后死亡。 這種病菌的可怕之處并不在于它對人的殺傷力，而是它對普通殺菌藥物抗生素的抵抗能力，對這種病菌，幾乎無藥可用。 2010年，英國媒體爆出：南亞發(fā)現(xiàn)新型超級病菌NDM-1，抗藥性極強可全球蔓延,顯微鏡下的“超級病菌”NDM-1,“超級病菌”,超級病菌的歷史 1920年，醫(yī)院感染的主要病原菌是鏈球菌。 1960年，產生了耐甲氧西林的

10、金黃色葡萄球菌（MRSA），MRSA取代鏈球菌成為醫(yī)院感染的主要菌種。耐青霉素的肺炎鏈球菌同時出現(xiàn) 1990年，耐萬古霉素的腸球菌、耐鏈霉素的“食肉鏈球菌”被發(fā)現(xiàn)。 2000年，出現(xiàn)綠膿桿菌，對氨芐西林、阿莫西林、西力欣等8種抗生素的耐藥性達100%；肺炎克雷伯菌，對頭孢呋肟 、頭孢他定等16種高檔抗生素的耐藥性高達52%-100%。 2010年,研究者發(fā)現(xiàn)攜有一個特殊基因的數(shù)種細菌具有超級抗藥性，可使細菌獲得超級抗藥性的基因名為NDM1。同年10月巴西大規(guī)模爆發(fā)KPC超級病菌導致多名感染者喪生。,抗生素的歷史,1877年，Pasteur和Joubert首先認識到微生物產品有可能成為治療藥物，

11、 即普通的微生物能抑制尿中炭疽桿菌的生長。 1928弗萊明爵士發(fā)現(xiàn)了能殺死致命的細菌的青霉菌。青霉素治愈了梅毒和淋病，而且在當時沒有任何明顯的ADR。 1936年，磺胺的臨床應用開創(chuàng)了現(xiàn)代抗微生物化療的新紀元。 1944年在新澤西大學分離出來第二種抗生素鏈霉素，它有效治愈結核 1947年出現(xiàn)氯霉素，它主要針對痢疾、炭疽病菌，治療輕度感染。 1948年四環(huán)素出現(xiàn)，這是最早的“廣譜”抗生素。 現(xiàn)四環(huán)素基本上只用于家畜飼養(yǎng)。 1956年禮來公司發(fā)明了萬古霉素，被稱為抗生素的最后武器。因為它對G+細菌細胞壁、細胞膜和RNA有三重殺菌機制，不易誘導細菌對其產生耐藥。 1980年 喹諾酮類藥物出現(xiàn)。 它們

12、破壞細菌染色體，不受基因交換耐藥性的影響。,濫用抗生素催生超級病菌 西方醫(yī)學專家最近在刺針發(fā)表含新德里金屬內酰胺酶-1（New Delhi metallo-lactamase 1，簡稱NDM-1）細菌，出現(xiàn)多重抗藥性，幾乎對所有抗生素產生抗藥性。英國已出現(xiàn)至少五十個病例，五人感染后死亡；美國至少三個病例；加拿大則于今年二月發(fā)現(xiàn)1例。 NDM1， 是一種超級抗藥性基因。這種脫氧核糖核酸結構可以在同種甚至異種細菌之間“輕松”復制。研究人員現(xiàn)階段多在大腸桿菌和肺炎克雷伯菌等細菌內發(fā)現(xiàn)NDM1基因。 含這種基因的細菌對幾乎所有抗生素具有免疫力。就連“殺傷性較強的”碳青霉烯類抗生素也拿這類細菌束手無策。

13、歐洲臨床微生物和感染疾病學會說，預計至少10年內沒有抗生素可以“消滅”含NDM1基因的細菌。 更準確地說，我們沒有任何藥物可以對付它?！?鐘南山：中國 大醫(yī)院用藥比例為30%至50%，其中用抗生素的費用占50%。目前，相當多的一般感冒、流感及病毒感染，醫(yī)生常規(guī)開出抗生素的現(xiàn)象相當普遍。另外，農業(yè)、漁業(yè)大量使用抗生素也會造成超級耐藥菌的發(fā)展。 有調查顯示，中國是世界上濫用抗生素最嚴重的國家之一。由于濫用抗生素，在中國，細菌整體的耐藥率要遠遠高于歐美國家；中國每年生產抗生素原料約21萬噸，人均年消費量是美國人的10倍。然而，真正需要使用抗生素的病人人數(shù)不到20%，80%以上屬于濫用抗生素。 一些專

14、家甚至認為，一旦真正意義上的“超級細菌”爆發(fā)，中國將有可能成為“超級細菌”的重災區(qū)。,二、導致嚴重不良反應,湖北2002年統(tǒng)計顯示：3349例藥品不良反應中，近六成為抗菌藥物所引起。 中國三分之一的殘疾人屬于聽力殘疾，而60到80的后天致聾原因與使用抗菌藥物有關。,三、浪費醫(yī)療資源、增加患者負擔,抗菌藥物濫用的直接后果：抗感染治療失敗 患者病死率升高 社會經(jīng)濟負擔增加 人類再度面臨感染性疾病的威脅,耐藥組和對照組感染患者后果比較研究,肖永紅等,抗生素濫用公共安全問題研究報告,由于結核菌耐藥造成每年有新發(fā)結核病例200300萬例，死亡12萬人。 耐藥菌感染總體病死率為11.7；而一般感染病死率為

15、5.4，為兩倍以上。 2005年因抗生素療效降低或喪失所增加的死亡人數(shù)多達48.9萬人。,第三部分醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理,控制源頭:加強藥品研發(fā)、生產管理 控制流通:納入處方藥物管理 關于加強零售藥店抗菌藥物銷售監(jiān)管促進合理用藥的通知 處方藥與非處方藥分類管理辦法 控制應用: 2004年8月19日發(fā)布應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見 2005年10月發(fā)布抗菌藥物臨床應用指導原則 2008年3月24日發(fā)布48號令關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知 2009年3月25日發(fā)布38號令關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知 加強農業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)的管理：避免人畜共用,控制抗菌藥物不合理使用的對

16、策,第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則 第二部分抗菌藥物臨床應用的管理 第三部分 各類抗菌藥物的適應證和注意事項 第四部分 各類細菌性感染的治療原則及病原治療,2004年10月，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)了抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號），包括：,第二部分 抗菌藥物臨床應用的管理,抗菌藥物實行分級管理 按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。 嚴格“特殊使用”類別抗菌藥物管理。,嚴格控制外科圍術期抗菌藥物預防使用； 降低內科（非手術感染）抗菌藥物預防使用，提高合理使用抗菌藥物水平；

17、 實施抗菌藥物的分級使用管理。,臨床抗菌藥物使用的管控重點,2009年3月，衛(wèi)生部下發(fā)關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200938號）,以嚴格控制類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理； 嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用； 嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度； 加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制。,（一）加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理-糾正當前過度使用抗菌藥物預防手術感染的現(xiàn)象,38號文件提出：,類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。,下列情況時可考慮預防用藥： 手術

18、范圍大、時間長、污染機會增加； 手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等； 異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等； 高齡或免疫缺陷者等高危人群。,各年度不同切口類別抗菌藥物使用率,（全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)）,各年度類切口手術聯(lián)合用藥比例,2007年3-6月手術組使用抗菌藥物情況,（全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)）,各年度手術組抗菌藥物不合理使用情況比例,（全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)）,38號文件提出：,嚴格按照抗菌藥物臨床應用指導原則中圍手術期抗菌藥物預防性應用的有關規(guī)定；加強圍手術期抗菌藥物預防性使用的管理； 圍手術期的

19、預防用藥，參照常見手術預防用抗菌藥物表選用抗菌藥物； 重點加強類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。,常規(guī)手術預防應用抗菌藥物表,（二）加強對氟喹諾酮類藥物臨床應用的管理,2007年121所醫(yī)院氟喹諾酮類抗菌藥物使用情況,（全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)）,醫(yī)療機構要進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應用管理，嚴格控制臨床應用指征，控制臨床應用品種數(shù)量； 經(jīng)驗治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染； 逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果選用； 嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。,38號文件提出：,（三）嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度,非限制使用 經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 管理措施：由臨床醫(yī)師處方。 限制使用 與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 管理措施：