心臟手術圍麻醉期過敏反應.ppt

1、心臟手術圍麻醉期過敏反應,心臟手術圍麻醉期過敏反應,概況 過敏反應相關基礎知識 致敏原特點 臨床表現(xiàn) 治療原則及需要注意的一些問題 病例,麻醉相關過敏反應: 數(shù)據(jù)不一致 英國:64/年 法國:394/年（占麻醉死亡3%） Anesthesia 2009,64:199-211 很多數(shù)據(jù)被低估 我國沒有確切的數(shù)據(jù) 占醫(yī)療訴訟3-10%,概況,_Why? 病人處于鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)(無主訴) 病人全身麻醉覆蓋手術單(失去皮膚癥狀) 誤認為是藥物的正常副作用 尤其心臟手術 缺乏不良事件上報系統(tǒng),概況,概況,警惕性不足? 過敏反應為小概率事件 過敏訓練裝置 Acta Anesthesia Scand 200

2、1,45:315-9,概況,麻醉相關過敏反應的死亡率為3-6%! 2%留有神經(jīng)功能的殘缺! 而心臟手術過敏反應的發(fā)生率更高!,心臟手術? multiple foreign substances : Aesthetic drugs, Antibiotics, Blood products, Heparin, Polypeptides Volume expanders, - Life-threatening allergic reactions Anesth Analg 2008;106:392403,概況,二 致敏原-類型,肌松藥 58.2% 抗生素 15.1% 鎮(zhèn)靜藥 3.4% 阿片類 1.3

3、% 乳膠類 16.7% 膠體類 4%(明膠類為主) 局麻藥,Anaphylaxis and Anesthesia. Anesthesiology 2009; 111:114150,Female,Male,J Allergy Clin Immunol 2011;128:366-73,抗生素,(28 in 185 patients, 15.14%) 19 min/31.07 min J Chin Med Assoc 2010;73(2):7277,三.基礎知識,分型 速發(fā)型 細胞毒型 免疫復合物型 遲發(fā)型超敏反應,三.基礎知識,速發(fā)型超敏反應 致敏原/變應原(allergen):引起變態(tài)反應的抗原

4、性物質(zhì),選擇性激活T細胞或B細胞,誘導產(chǎn)生特異性IgE抗體應答,變應素(allergins): 即引起速發(fā)型超敏反應的特異性IgE類抗體 特點: IgE在正常人血清中含量很低,過敏患者體內(nèi)含量異常增高; IgE為親細胞抗體,易與肥大細胞和噬堿性粒細胞結合,使機體處于致敏狀態(tài),三.基礎知識,三.基礎知識,生物活性介質(zhì)-1 顆粒內(nèi)事先儲備的介質(zhì): 組胺:是引起即刻反應的主要介質(zhì) 1.擴張血管 2.支氣管平滑肌收縮 3.促進黏膜腺體分泌 緩激肽:刺激平滑肌收縮,血管擴張,基礎知識,生物活性介質(zhì)-2 新合成的介質(zhì): 白三烯:是引起晚期反應的主要介質(zhì) PGD2、 PAF、 細胞因子 NO,三.基礎知識組

5、胺受體分布及效應,四.臨床表現(xiàn)：ABCDE,A and B_(Airway and Breathing) 氣道水腫、分泌物增加； 喉或支氣管痙攣； 患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、喘鳴、憋氣、紫紺。以致因窒息死亡。 “silent chest” 是本癥最多見的表現(xiàn)之一， 也是最主要的死因。,CCirculation 心悸、出汗、脈速而弱； 肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，休克，心跳停止； 伴發(fā)冠心病的患者會發(fā)生心梗。,四.臨床表現(xiàn)：ABCDE,Disability 恐懼感，煩躁不安和頭暈，隨著腦缺氧和腦水腫，可按時意識不清或完全喪失意識； 可有惡心嘔吐、腹痛腹瀉，最后出現(xiàn)大小便失禁；,四.臨床表現(xiàn)： AB

6、CDE,四.臨床表現(xiàn)：ABCDE,EExposion 皮膚表現(xiàn)：潮紅、瘙癢繼以廣泛的紅疹或血管神經(jīng)性水腫； 注意：有些患者并無皮膚的特異性表現(xiàn)！,Clinical Severity Scale of Immediate Hypersensitivity Reactions(分級),Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 655670,五:處理流程_作出判斷,五:處理流程_腎上腺素,五:處理流程,立即停止給予可疑藥物。 穩(wěn)定循環(huán) 快速輸液 小劑量腎上腺素(3050g，10min重復) 靜脈泵注 苯腎上腺素/去甲腎上腺素 抗組胺藥,五:處理流程,腎上腺素應用機制,可針對

7、過敏的各個癥狀,腎上腺素治療窗（窄）,Vasopressin :1-2U; 40U心跳驟停時 0.03 0.11 U/kg _持續(xù)應用逐漸再減量 Pascale D, Claudie ,Charles. Anaphylactic Shock Refractory to Catecholamines:Alternative Therapy?Anesthesiology 2009; 111:114150 Claudia ,Melanie ,Wolfram . The Pivotal Role of Vasopressin in Refractory Anaphylactic .Anesth Ana

8、lg 2008;107:620 4): 6 cases,五:處理流程_ Vasopressin,緩解支氣管痙攣 純氧/氣管內(nèi)插管/機械通氣 吸入沙丁胺醇或溴化異丙托銨 給予吸入麻醉藥，加深麻醉 可靜注氯胺酮12mg/kg和氨茶堿56mg/kg 結合其他抗過敏處理 肌松藥無效,五:處理流程,靜注腎上腺皮質(zhì)激素 地塞米松并非首選 靜注琥珀酸氫化可的松12mg/kg 可6h后重復給予，24h不超過300mg,五:處理流程,五.處理流程,三個時間點采血測定肥大細胞類胰蛋白酶 陽性診斷率為92%。,實驗室測定:MCT(Mast Cell Tryptast),采血的三個時間點: 復蘇即刻 出現(xiàn)癥狀1-2小

9、時后 24小時后或恢復期,五.處理_心臟手術?,肝素 抗凝 低血壓:與組胺釋放有關 抗肝素PF4 復合物_IgG 抗體(7-50%) heparin-induced thrombocytopenia (HIT).,魚精蛋白反應 循環(huán)抑制型 過敏反應型(皮膚潮紅，粘膜和內(nèi)臟水腫，支氣管痙攣，外周血管阻力下降和血壓下降) 嚴重肺血管收縮型(血栓素釋放) 補充血容量為禁忌,強心/加深麻醉/NTG/轉機 預防為主!,五.處理_心臟手術?,魚精蛋白反應 0.9%;二次應用2.8% 魚精蛋白鋅胰島素治療者:20-27%(多2型) 魚精蛋白經(jīng)主動脈或左房注射?,五.處理_心臟手術?,血液制品 紅細胞 血漿

10、血小板 凝血藥物 烏司他丁（男性多）：從男性尿液中分離,五.處理_心臟手術?,預防?,要進行常規(guī)過敏篩查嗎?,預防?_對可疑過敏的患者?,預防?_皮試? Anesthesiology 2009; 111:114150,預防?_皮試注意:,六.幾個注意的問題,對已知魚蛋白過敏的患者_Bivalirudin 組胺誘導的冠脈痙攣_“Kounis syndrome” (ST elevation, hypotension, and bradycardia) 特殊體質(zhì)及病史(如哮喘增加30%過敏率),1.Ann Thorac Surg. 2010;90:2767 2. International Jour

11、nal of Cardiology 137 (2009) e29e32,六.幾個注意的問題,左旋魚精蛋白可避免肺血管收縮? 避免經(jīng)主動脈給藥! 容易血流動力學不穩(wěn)定 ; 魚精蛋白-肝素復合物栓塞冠脈與腦血管 給藥途徑與魚精蛋白反應發(fā)生率無關,六.幾個注意的問題,藥物注射速度:肌松藥 抗生素 異丙酚的速度:40mg/10s 魚精蛋白5-10分鐘以上等; 仔細詢問病史 過敏藥物列在病歷卡首頁;,過敏反應 抗原抗體反應，立即引起組胺等炎性介質(zhì)的釋放； 類過敏反應/非過敏性過敏反應(非IgE) 無免疫球蛋白介入，無肥大細胞激活，僅激活嗜堿粒細胞，釋放組胺，癥狀較輕，約占圍術期過敏反應40%,六.幾個注意的問題,57歲,男性, OPCABG 測橋流量滿意后魚精緩注一半(約50mg)時,七 病例1,血壓驟降,去氧/去甲并滴注,鈣/地米補液,小量分次腎上腺素/苯海拉明,約2min后回升，心率次分 搬動心臟時室顫腎上腺素除顫_2MIN后好轉.,停膠體得普利麻改吸入,病例體外循環(huán)中嚴重支氣管痙攣,女性，54歲 ， 既往過敏性鼻炎哮喘30余年，緩解期 復溫至37膨肺氣道峰壓高達47 cmH2O再次吸痰，無效繼續(xù)體外循環(huán)纖維支氣管支氣管痙攣,病例體外循環(huán)中嚴重支氣管痙攣,處理 氨茶