血栓彈力圖臨床應(yīng)用介紹-全院.ppt

1、、內(nèi)部訓(xùn)練用、血栓彈力圖(TEG) -原理和臨床應(yīng)用山東高等院校齊魯醫(yī)院心血管外科：孫文宇、僅限內(nèi)部訓(xùn)練用、-全面監(jiān)測凝血功能的新細(xì)胞學(xué)反應(yīng)歷程進(jìn)一步認(rèn)識血小板的作用， 體內(nèi)凝血反應(yīng)是極復(fù)雜反應(yīng)過程中一種新的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)凝血模式：啟動擴增給予原級聯(lián)反應(yīng)反應(yīng)模式補充，闡述血小板的重要作用，凝血反應(yīng)歷程基于整體凝血級聯(lián)反應(yīng)反應(yīng)模式，體內(nèi)血液凝固過程具有凝血因子活性、血小板的數(shù)量與功能， 線溶系活性等多種要素共通的Traditional Hemostasis Tests (傳統(tǒng)的凝血檢查方法)、laboratory-based tests (實驗室檢查方法) INR (pt ) plasmaisola

2、tedpttplasmaisolats fdpplasmaisolatedplateletcountplateletaggregometry，TEG的基本原理，TEG記錄了體外條件下全血血纖蛋白聚合過程中黏彈性指標(biāo)的連續(xù)性變化，以圖形的方式全方位顯示凝血塊形成的時間、動力學(xué)、強度及隨后的溶解過程， 反映差異的tegwholebloodno-isolatedrotemwholebloodno-isolated，teg是什么？ 1948年由Hartert發(fā)明，用于實驗研究。 80年代中后期應(yīng)用于臨床。 1020分鐘內(nèi)提供凝血因子、纖維蛋白原、血小板功能和纖維蛋白原溶解等凝血與纖溶的相關(guān)信息。 最初

3、主要用于肝移植，此后逐漸應(yīng)用于其他領(lǐng)域，特別是心臟外科和創(chuàng)傷，近年來，已涉及產(chǎn)科和泌尿外科，特別是涉及需要干預(yù)治療和抗凝血治療的許多領(lǐng)域。 目前TEG應(yīng)用領(lǐng)域：肝移植、心血管手術(shù)、腎移植、產(chǎn)科疾病、創(chuàng)傷、術(shù)后出血、腫瘤、輸血治療、重癥患者監(jiān)測、血栓溶解、抗凝血治療等。僅用于內(nèi)部訓(xùn)練，TEG 5000血栓彈性圖儀的原理，杯體的振動旋轉(zhuǎn)，10秒周期內(nèi)杯蓋和引體向上絲附著在血塊上結(jié)合杯蓋的運動，血塊強度系統(tǒng)分析檢測信息，僅用于內(nèi)部訓(xùn)練，殘奧儀r，血液凝固狀況，血液凝固成分，低凝固，高凝固， 高凝固血纖蛋白溶解，11，僅內(nèi)部訓(xùn)練，TEG檢查和血液凝固過程的整合性，通常凝固檢查，PT APTT，出凝固時

4、間，D-二聚體FSP，血小板訂正數(shù)/功能血液凝固塊溶解損傷的修復(fù)，血液凝固塊形成的速度，血液凝固塊的穩(wěn)定性，12，僅內(nèi)部訓(xùn)練用， 血液凝固過程的傳統(tǒng)檢測方法與TEG相比，凝血四項不能檢測血小板活化后凝血酶催化劑(因子)活化后所產(chǎn)生的凝血增強效應(yīng)。 除血管因子外，TEG檢測反映了凝血的全過程，即凝血因子的活化、纖維蛋白原、血小板聚集及纖維蛋白原溶解的過程。 TEG使參與血液凝固的各種成分的相互作用和最終結(jié)果完全反應(yīng)。 更接近人體的大姨媽狀態(tài)。 凝血四項結(jié)果均不是國家標(biāo)準(zhǔn)化值，需要修訂INR。 TEG的值是國家標(biāo)準(zhǔn)化，質(zhì)量管理也是全球統(tǒng)一的。TEG-圖示凝固過程反應(yīng)歷程、TEG-圖示凝固過程反應(yīng)歷

5、程、r值：凝固反應(yīng)時間是指從樣品檢測開始到托蕾絲花邊寬度2mm為止所需的時間。 相當(dāng)于凝血酶生成時間或內(nèi)因性凝固過程的第一期。 正常值為48min。TEG-圖示凝固過程反應(yīng)歷程、TEG-圖示凝固過程反應(yīng)歷程、k值：凝固生成時間、從r終點到曲線寬度達(dá)到20mm所需的時間。相當(dāng)于內(nèi)因性凝固過程的二期，顯示凝血塊形成速度，反映了凝血酶分解可溶性纖維蛋白原的能力。 正常值14min。 角：凝固角是TEG的兩條曲線開始分支的角度，即從血液凝固塊形成點到凝血蕾絲花邊統(tǒng)計圖表的最大曲線弧的切線與水平線所成的角度，表示凝血酶形成的速度。 角越大，血纖蛋白的形成越快。 角反映出血液凝固速度比r值和k值更準(zhǔn)確、更

6、敏感。TEG-圖示凝固過程反應(yīng)歷程、TEG-圖示凝固過程反應(yīng)歷程、MA :血栓最大寬度和托蕾絲花邊統(tǒng)計圖表上的最大寬度或最大剪切應(yīng)力系數(shù)是圖形兩側(cè)的最寬距離。 MA值與血小板的質(zhì)量、量及纖維蛋白原量有關(guān)，其中血小板的影響大于纖維蛋白原，約占80%。 血小板和纖維蛋白原是GPIIb-IIIa接納體介導(dǎo)的最大相互作用，標(biāo)志著作為凝固最終產(chǎn)物的血小板栓子。 MA正常值： 5573mm。 圖示TEG-血液凝固過程的反應(yīng)歷程，g :血液凝固塊強度、或者血栓硬度、MA值確定后，云同步和g值也通過機器自動確認(rèn)。 反映了從最初的血纖蛋白大量發(fā)生到血纖蛋白溶解的全過程的血塊強度變化。 從概念上講，g是血栓強度的

7、最佳尺度，它反映了酶催化劑和血小板成分在止血過程中的作用。 g值正常值：6.013.2d/s，g值比正常值大的是高凝固。 CI :凝血綜合指數(shù)、TEG自動蕾絲花邊與檢測中自動報告的殘奧儀之一，直接反映出凝血整體的高凝與低凝狀態(tài)，其正常值為-3。 G 3是高凝固。 LY30 :反映纖溶指數(shù)、血纖蛋白溶解狀況，即MA值確定后30分鐘內(nèi)凝血塊寬度減少的速度，LY307.5%表示纖溶亢進(jìn)，其正常值為0-8%。teg格拉夫正常凝固過程反應(yīng)歷程、teg格拉夫抗凝血狀態(tài)下凝固過程反應(yīng)歷程、teg格拉夫藥物(肝素)對凝固過程的影響、teg格拉夫凝固因子缺乏、teg格拉夫纖維蛋白原缺乏、teg圖表血小板功能降低

8、， teg格拉夫血小板功能降低teg格拉夫高凝固狀態(tài)(凝固因子血小板二因子)、teg格拉夫二次線溶凝固過程亢進(jìn)(DIC第I階段)、teg格拉夫二次線溶凝固過程亢進(jìn)(DIC第II階段)、teg格拉夫原發(fā)線溶亢進(jìn)、teg格拉夫血小板高結(jié)合低凝固、高凝固、功能障礙、凝固因子、纖維蛋白原、 血小板聚集功能，溶解纖維蛋白原，36，僅用于內(nèi)部訓(xùn)練，介紹TEG模式，僅用于內(nèi)部訓(xùn)練，報告患者和標(biāo)本的信息，模式和具體數(shù)據(jù)診斷結(jié)論和簽名報告在屏幕上顯示具體數(shù)據(jù)， 實驗室標(biāo)準(zhǔn)和超標(biāo)的TEG技術(shù)能夠反映傳統(tǒng)的凝血檢測方法與凝血功能的比較，1、凝血方面：凝血是一個動態(tài)過程，而傳統(tǒng)的凝血實驗如PT、aPTT、TT、PLT

9、及Fib等不能反映凝血的動態(tài)變化， 只有在凝血反應(yīng)中孤立的終點監(jiān)測，大多數(shù)存在潛在凝血功能障礙和持續(xù)出血的患者傳統(tǒng)的TEG能動態(tài)完全監(jiān)測凝血和纖溶全過程，明確凝血因子與纖維蛋白原等缺乏程度，比傳統(tǒng)的凝血實驗有更高的敏感性。 血小板：其功能正常是凝血功能正常的必要條件。 即使單純的血小板修正數(shù)正常，其功能是否正常也不反應(yīng)。 TEG中MA和g的值是估計血小板質(zhì)量和量，指導(dǎo)血小板給藥的最佳指標(biāo)。 ACT常用于檢測體外循環(huán)轉(zhuǎn)流后的肝素化效果，對影響凝血的其他因素不敏感，不能全面反映體外循環(huán)后的凝血狀態(tài)。 肝素酶催化劑修改后的TEG在體外循環(huán)期間可進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，為凝血提供早期信息，指導(dǎo)合理治療。 TEG

10、技術(shù)和傳統(tǒng)的凝血檢測方法反映了凝血功能的比較，2、纖溶方面：纖溶亢進(jìn)是圍手術(shù)期出血的原因之一，術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測纖溶狀態(tài)對減少手術(shù)出血、降低輸血率有重要意義。傳統(tǒng)的纖溶指標(biāo)，如血纖蛋白降解產(chǎn)物(d二聚體、FDP )、球蛋白溶解時間(ELT )、組織型纖溶酶原激活物(tpa )等試驗不僅費時，而且費用高。 TEG能夠迅速準(zhǔn)確地提供纖溶的信息。 然而，TEG不能鑒別與凝血功能不全相關(guān)的特殊因子(如vWF因子)、抑制劑、激動劑。 TEG掃描模式顯示凝血功能不全時，可指導(dǎo)其在FFP、血小板、血小板受體阻滯劑、抗線溶藥、抗血栓藥或抗凝血藥中的應(yīng)用。 但是，必須鑒別特殊因子，傳統(tǒng)的凝血實驗更為重要。 僅用于、

11、內(nèi)部培訓(xùn)、TEG臨床應(yīng)用、41、僅用于內(nèi)部培訓(xùn)、當(dāng)前TEG實驗的種類和主要用途、僅用于內(nèi)部培訓(xùn)、一、普通檢查、快速TEG監(jiān)測、43、46、僅用于內(nèi)部訓(xùn)練、TEG輸血管理、 目標(biāo)：以避免患者不必要輸血的最佳時間節(jié)點給最需要的患者提供最佳血液制品改善患者預(yù)后的TEG優(yōu)勢：篩選凝血功能障礙原因，指導(dǎo)成分輸血，減少輸血量，及早糾正凝血功能異常，有效恢復(fù)大姨媽穩(wěn)定，改善凝血， 243360404-410，224例患者，110例患者根據(jù)臨床醫(yī)師的判斷和傳統(tǒng)輸血檢查，114例患者根據(jù)TEG結(jié)果指導(dǎo)輸血、隨機、前瞻性隨機對照研究， 入選標(biāo)準(zhǔn)：擬行CABG患者排除標(biāo)準(zhǔn)：癌術(shù)前血液動力學(xué)不穩(wěn)定有出血史，直至手術(shù)當(dāng)

12、天使用低分子肝素，手術(shù)前5天腎功能衰竭肝功能受損，臨床組血小板訂正數(shù)不足100，000/l時給予血小板PT14s，APTT1.5倍正常值時給予FFP， 中和肝素后，根據(jù)ACT值(ACT值)決定是否添加魚精雞蛋清(給藥超過150s，50mg )，TEG組R14mm21mm28mm 4FFP MA7.5%肽酶，48，僅用于內(nèi)部訓(xùn)練，TEG為心外科同種異體用血，anesteg 88:312-9、使用TEG合理使用血，顯著節(jié)約血，49、僅用于內(nèi)部訓(xùn)練，TEG向Harris醫(yī)院節(jié)約血，注射血液制品的費用： 30名患者不使用TEG， 30名患者使用TEG檢查指導(dǎo)輸血的對照表(資料來源于Harris的總費用

13、減少58%，北京牌阜外醫(yī)院心外科血液管理的成功經(jīng)驗，2008年至2011年手術(shù)量與輸血量的比較，51，CABG病例的指導(dǎo)成分輸血案例，患者血小板功能降低， 術(shù)后注射魚精蛋白后出現(xiàn)少量血液滲出的臨床醫(yī)師經(jīng)TEG檢測的MA值下降，隨后1單位血小板患者血液滲出得到緩解。 使用魚精蛋白后，患者有少量血液滲出，正常情況下注射2單位血小板本案未注射血小板的原因是，TEG檢查MA值為53.7，血小板功能正常低限，等待有會兒后，患者無血液滲出，53，僅供內(nèi)部訓(xùn)練用，TEG和術(shù)前評價TEG有多種凝血因子/血小板功能低下患者術(shù)前做評估凝血因子缺陷XII因子缺乏的血管性血友病.血小板功能低下長期使用阿司匹林和/或氯

14、吡格雷的患者監(jiān)測對凝血功能的影響，做評估術(shù)前采取的措施是否有效。 54、僅用于內(nèi)訓(xùn)，TEG為先天性凝血系統(tǒng)功能故障患者療效案例(術(shù)前準(zhǔn)備)，63歲患者，穩(wěn)定性狹心癥，肝硬化為頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)術(shù)前診斷血友病PT13.7S，纖維蛋白原水平240mg/dl，APTT延長： 68.5S。術(shù)前給予因子和冷凝蛋白后檢查TEG，僅供journalofclinicalanesthesia2003、55，TEG監(jiān)測先天性凝血系統(tǒng)功能故障患者療效案例(術(shù)前準(zhǔn)備)，r值仍延長再次投用凝結(jié)蛋白，再次研究了TEG。 56、僅用于內(nèi)訓(xùn)，TEG監(jiān)測先天性凝血系統(tǒng)功能故障患者療效案例(術(shù)前準(zhǔn)備)，再

15、次進(jìn)行TEG，r、k、MA、a角度均恢復(fù)正常。 此后接受手術(shù)，手術(shù)順順利利，無嚴(yán)重出血發(fā)生。 journalofclinicalanesthesia2003，57，僅用于內(nèi)部訓(xùn)練，低體溫對凝血功能的影響，通常的血液凝固檢查都是差動奧爾特下37的檢查結(jié)果，不能反應(yīng)體溫對凝血功能的影響的TEG是血液太陽、britishjournalofanaesthesia 1998； 80:313-317，58，僅用于內(nèi)部訓(xùn)練，許多指導(dǎo)原則建議使用TEG指導(dǎo)臨床用血液，美國麻醉醫(yī)師聯(lián)合會輸血指導(dǎo)原則-2006英吉利血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(BCSH )血小板注射指導(dǎo)原則-2008 CPB患者可計程儀化或預(yù)防性術(shù)中監(jiān)測血小板修訂數(shù)和TEG，按作業(yè)順序糾正異常。 歐洲心胸外科抗血小板抗凝血管理指南-2008 TEG證明采用TEG算法指導(dǎo)術(shù)后輸血研究，可以減少血制品的使用，2、TEG診斷纖溶亢進(jìn)，60、僅用于內(nèi)部訓(xùn)練。 TEG快速準(zhǔn)確判斷股關(guān)節(jié)置換后大出血原因在有糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭既往史的術(shù)前給予2單位引體向上紅治療，給予肝素治療5天的術(shù)前檢查PT、APTT、INR、d二聚體均正常，肝功能正常。 術(shù)中出