枸櫞酸鈉局部抗凝技術(shù)吉.ppt

1、枸櫞酸鈉局部抗凝技術(shù),CRRT抗凝首選,成都青山利康藥業(yè)有限公司,1,2,枸櫞酸鈉局部抗凝的原理,枸櫞酸鈉局部抗凝操作方法,目錄,3,護理要點,4,并發(fā)癥的監(jiān)測和處理,濾器管路凝血是CRRT暫停和劑量不能完成主要原因！,有效抗凝是保證CRRT進行的基本條件,抗凝模式,肝素,低分子肝素鈉,無肝素,其他,枸櫞酸鈉,臨床可選擇的CRRT抗凝劑寥寥無幾,優(yōu)點,缺點,價格低廉 代謝較快 可被魚精蛋白中和,HIT 出血發(fā)生率高 受AT III水平干擾,肝素是臨床CRRT最常用的抗凝藥物,ICU患者常見的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果 局部肝素化抗凝并不推薦，大量魚精蛋白輸注導(dǎo)致血小板功能異常，炎癥

2、反應(yīng)加重及低血壓事件。,優(yōu)點,缺點,HIT發(fā)生率低,半衰期長 潛在出血風(fēng)險 拮抗劑不易中和 腎臟代謝，腎衰易蓄積,低分子肝素鈉臨床CRRT使用日趨減少,CRRT結(jié)束后滯后的抗凝效果可長達4H。 需要監(jiān)測Xa因子的活性,優(yōu)點,缺點,出血風(fēng)險低,血液丟失多 超濾未達標 護士工作強度大 治療時間無法保證,凝血幾乎是必然要發(fā)生的事情！,無肝素抗凝是臨床CRRT無奈的選擇,還有別的優(yōu)勢嗎？,優(yōu)點,缺點,出血風(fēng)險低 濾器壽命長 協(xié)同抗炎抗氧化,操作相對復(fù)雜,枸櫞酸鈉抗凝正逐漸成為CRRT主流,枸櫞酸鈉抗凝效果更佳,枸櫞酸鈉抗凝降低出血風(fēng)險延長濾器壽命,對于CRRT的抗凝，首先推薦對于無枸櫞酸禁忌的患者采用

3、枸櫞酸抗凝，而非肝素；,對于存在出血風(fēng)險的患者，優(yōu)先選擇枸櫞酸抗凝，而不是無肝素抗凝，并應(yīng)避免采用局部肝素化抗凝,KDIGO指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸,KDIGO指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸,哪些是有出血風(fēng)險患者？ 先天性血友病等遺傳性出血性疾病 長期服用華法林、阿司匹林等抗凝藥物或抗血小板聚集藥物的心血管病人 消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡、腦血管畸形等潛在出血風(fēng)險的病人 嚴重創(chuàng)傷（活動性出血）、外科手術(shù)后7日內(nèi)的病人 經(jīng)期女性 哪些是高危出血患者？ 7天內(nèi)發(fā)生過出血或者活動性出血的患者，近期創(chuàng)傷或者接受過外科手術(shù)的患者 近期發(fā)生中風(fēng)、顱內(nèi)動靜脈血管畸形或者動脈瘤 視網(wǎng)膜出血 未控制的高血壓

4、 有硬膜外導(dǎo)管置入等 血小板計數(shù)3S，APTT60S,哪些病人最適合使用枸櫞酸鈉抗凝,既往HIT患者、出血性疾病患者、高危出血風(fēng)險患者,相對禁忌:必要時可用，但要嚴密監(jiān)測 合并嚴重肝功能障礙的患者，乳酸5mmol/L者，要嚴密監(jiān)測 開始CRRT前如果存在肝衰竭的患者，如果出現(xiàn)高乳酸血癥（乳酸5mmol/L ）可以作為枸櫞酸蓄積的標志； 伴有高乳酸血癥的膿毒癥患者，如果循環(huán)改善，通常能夠較好的耐受枸櫞酸鈉局部抗凝； 嚴重的低氧血癥（動脈氧分壓60mmHg） 嚴重的組織灌注不足（大劑量升壓藥物泵入血壓仍低于80/40mmHg） 在存在相對禁忌的情況，如患者確需要開展枸櫞酸鈉局部抗凝，可采取治療2小

5、時，停枸櫞酸泵半小時的方式，給枸櫞酸螯合鈣足夠的代謝時間。,哪些病人不適合使用枸櫞酸鈉抗凝劑,對枸櫞酸鈉過敏的患者,凝血機制示意圖,凝血機制關(guān)鍵在于凝血酶和離子鈣,內(nèi)源性凝血途徑 需要Ca2+參與,外源性凝血途徑 主要取決于凝血酶,Ca2+濃度對凝血的影響,MF James ， AM Roche .Journal of Cardiothoracic & Vascular Anesthesia,2004 ,18 (5) :581-586.,1.0,0.56,0.4,0.33,0.1,濃度依賴,凝血不受影響,ACT延長一倍,凝血抑制,鈣離子濃度小于0.33mmol/L時，凝血就會受到抑制； 抗凝的

6、最近區(qū)域為0.2-0.4mmol/L,肝臟（95%）、骨骼肌、 腎臟皮質(zhì)（2%）,枸櫞酸螯合鈣,3HCO3-+3/2Ca2+,三羧酸循環(huán),枸櫞酸鈉的抗凝原理與離子鈣相關(guān),枸櫞酸鈉體外與Ca2+結(jié)合抗凝，體內(nèi)代謝釋放出Ca2+是枸櫞酸鈉局部抗凝技術(shù)的原理,體外,體內(nèi),1,2,枸櫞酸鈉局部抗凝的原理,枸櫞酸鈉局部抗凝操作方法,目錄,3,護理要點,4,并發(fā)癥的監(jiān)測和處理,枸櫞酸鈉局部抗凝在CRRT的應(yīng)用,R,heater,枸櫞酸鈉,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖 酸鈣,血液濾過 置換液,枸櫞酸鈉抗凝核心是體外抗凝體內(nèi)正常,濾器后補充的鈣是枸櫞酸螯合鈣被濾器超濾的部分,STEP 3：

7、常規(guī)藥品準備： 4%抗凝血用枸櫞酸鈉溶液（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸鈣（Ca-GS） 血液濾過置換液（成品或自配）,枸櫞酸鈉抗凝準備工作,STEP 1：機器型號與治療模式及參數(shù)選擇 STEP 2：管路預(yù)沖-通常肝素/鹽水預(yù)沖,液體輸液泵、微量泵、兩個三通 患者2個小時內(nèi)的血氣分析單,置換液配方中 NaHCO3劑量需減少 可以使用含鈣成品置換基礎(chǔ)液；若為自配置換液，不加鈣。,R,heater,枸櫞酸鈉,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄 糖酸 鈣,血液濾過置換液配方需要調(diào)整,30-50ml,枸櫞酸鈉抗凝NaHCO3根據(jù)置換量調(diào)整,枸櫞酸螯合鈣回到體內(nèi)后會代謝成HCO3-和

8、Ca2+ 每10ml 4%枸櫞酸鈉溶液將代謝出7ml 5%碳酸氫鈉,STEP1：管路連接及預(yù)沖,將枸櫞酸鈉輸液管路連接至血濾管路的動脈端（紅色，越早接入管路抗凝效果越好）,管路預(yù)沖：通常采用肝素鹽水/生理鹽水預(yù)沖,將10%Ca-GS輸液管路連接至血濾管路的靜脈端（藍色，靜脈壺后）,NaHCO3-,CITRATE,CITRATE,CITRATE,R,heater,枸櫞酸鈉,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸鈣,枸櫞酸鈉為血流速度的2%-2.5%,操作步驟2：枸櫞酸鈉速度設(shè)定,血流速度 : 通常為100-200ml/min,枸櫞酸鈉泵速(ml/hr) = 血流速 (ml/min)

9、x60minx2%-2.5% =血流速 (ml/min) x1.2-1.5,開始治療時血流量可設(shè)置為80-100ml/min 患者穩(wěn)定后，可逐步增加血流量x到150-200ml/min 枸櫞酸流速應(yīng)初始即足量設(shè)置，以快速使管路內(nèi)枸櫞酸濃度達標，起到抗凝效果,舉例： 血流速度為150ml/min 枸櫞酸鈉的流速為150ml/min*2%*60min-150ml/min*2.5%*60min= 180-225ml/h,步驟2：枸櫞酸鈉速度設(shè)定,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄 糖酸 鈣,步驟2：葡萄糖酸鈣速度設(shè)定,葡萄糖酸鈣溶液初始速度 約為枸櫞酸鈉速度

10、的6.1%,氯化鈣溶液初始速度 約為枸櫞酸鈉速度的2%,枸櫞酸鈉抗凝速度設(shè)定僅為參考,病人個體差異，實際操作中應(yīng)根據(jù)血氣分析調(diào)整 治療開始2hr內(nèi)， Ca-GS可適當調(diào)高速度；,常用初始速度設(shè)定值,枸櫞酸鈉抗凝操作步驟3：血氣分析監(jiān)測,0h,24h,血氣分析監(jiān)測頻率,CRRT開始前（2hr內(nèi)）測定基礎(chǔ)離子鈣（0點）， 離子鈣1.0 mmol/L，可考慮在CRRT前輸注Ca,血氣分析需要在哪兩個位置進行？,安全性監(jiān)測指標：,體內(nèi)游離Ca2+正常：1.0-1.2mmol/l 血清總Ca/游離Ca2+2.5：正常；2.5則可能枸櫞酸蓄積,濾器后補鈣前 (管路采血點),STEP3：血氣分析-監(jiān)測游離鈣

11、水平,患者外周血 (動靜脈血皆可),A點,B點,監(jiān)測安全性體內(nèi),監(jiān)測抗凝效果體外,游離鈣1.00 1.20 mmol/L,游離鈣0.20 0.40 mmol/L,A、B點同時采血，A點要采外周血，不要在機器上采，機器上與體內(nèi)數(shù)值有差異,血氣分析單上要做A、B點和時間的標記，以方便查閱和區(qū)分 建議記錄方式：A0，A2、B2，A4、B4 枸櫞酸鈉抗凝對凝血系統(tǒng)影響很小，不需要常規(guī)監(jiān)測凝血指標，不影響PT、APTT值，ACT明顯延長。,STEP3：血氣分析-監(jiān)測游離鈣水平,枸櫞酸鈉抗凝操作步驟4：速度調(diào)整,葡萄糖酸鈣的速度調(diào)整,以A點血氣分析結(jié)果Ca2+水平為依據(jù)調(diào)整,枸櫞酸鈉抗凝操作步驟4：速度調(diào)

12、整,枸櫞酸鈉的速度調(diào)整,以B點血氣分析結(jié)果Ca2+水平為依據(jù)調(diào)整,技術(shù)要點,技術(shù)要點,每次更換輸液部位或管路后，12小時內(nèi)應(yīng)監(jiān)測Ca2+濃度； 血泵停止數(shù)分鐘以上，須關(guān)閉枸櫞酸泵(防止枸櫞酸進入患者體內(nèi))及鈣泵(防止過量鈣進入患者體內(nèi))； 任何原因（如診斷、更換導(dǎo)管、 手術(shù)、凝血或更換管路等）停止CRRT，在重新開始時，按照停止前的速度設(shè)置枸櫞酸鈉及鈣 。 適當降低血流量，以降低枸櫞酸蓄積,血氣分析,補鈣,NaHCO3減量,總結(jié)：枸櫞酸鈉CRRT抗凝三個關(guān)鍵點,1,2,枸櫞酸鈉局部抗凝的原理,枸櫞酸鈉局部抗凝操作方法,目錄,3,護理要點,4,并發(fā)癥的監(jiān)測和處理,可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)有哪些？ -代

13、堿、代酸、高鈣、低鈣、枸櫞酸蓄積、 多數(shù)不良反應(yīng)的發(fā)生都是由于操作不當所引起的，通過及時糾正和合理操作可以避免和處理的.,常見并發(fā)癥多數(shù)是由于操作不當,枸櫞酸抗凝對凝血系統(tǒng)影響很小，幾乎沒有出血并發(fā)癥的報道,注意：肝功能衰竭或肌肉容量明顯減少的患者，更容易出現(xiàn)低鈣血癥和代謝性堿中毒,并發(fā)癥的監(jiān)測和處理,發(fā)生的原因： 堿負荷過多（HCO3 增加 10 mEq/L） 枸櫞酸螯合物進入體內(nèi)轉(zhuǎn)化為HCO3- (每10ml 4%枸櫞酸鈉將代謝出7ml 5%碳酸氫鈉) 置換液中5%碳酸氫鈉輸入過量，未減量,代謝性堿中毒,堿中毒如何處理？ 確認枸櫞酸鈉輸注部位是否正確, 有無直接進入患者體內(nèi) -調(diào)整置換液配

14、方（減少5%碳酸氫鈉輸注量）以降低代謝性堿中毒和高鈉血癥的發(fā)生，置換液配方中甚至可以不加。 -保證有效抗凝情況下，降低枸櫞酸鈉泵速25%，2 4小時后測定HCO3若測定結(jié)果仍不正常，再次降低枸櫞酸鈉泵速25% 增加酸負荷：輸注生理鹽水(pH 5.4),代謝性堿中毒,并發(fā)癥的監(jiān)測和處理,低鈣血癥 沒有補充足夠Ca2+ 存在相對禁忌時出現(xiàn)枸櫞酸蓄積 最危險 提高補鈣速度或按枸櫞酸蓄積處理 高鈣血癥 補鈣過多 降低補鈣速度,低鈣、高鈣,并發(fā)癥的監(jiān)測和處理,枸櫞酸蓄積主要原因 枸櫞酸負荷超過肝臟代謝及CRRT的清除能力 如何測定/判斷枸櫞酸蓄積？ -A點血氣分析結(jié)果血清總鈣/體內(nèi)游離鈣 2.5，可考慮

15、體內(nèi)枸櫞酸潴留 -其他指標及速度均在正常范圍內(nèi)，體內(nèi)鈣離子偏低，增加補鈣仍無改善,枸櫞酸蓄積,并發(fā)癥的監(jiān)測和處理,枸櫞酸蓄積的處理方法： 需要確認枸櫞酸鈉輸注部位是否正確, 有無直接進入患者體內(nèi) 適當降低血流量，以降低枸櫞酸蓄積 降低或停止枸櫞酸1030分鐘，然后按照之前70%的速度開始（注意，停止枸櫞酸泵的同時，停止鈣泵） 注意是否忽略大量輸血時血漿中的枸櫞酸負荷,枸櫞酸蓄積,并發(fā)癥的監(jiān)測和處理,枸櫞酸鈉抗凝并發(fā)癥發(fā)生及處置,1,2,枸櫞酸鈉局部抗凝的原理,枸櫞酸鈉局部抗凝操作方法,目錄,3,護理要點,4,并發(fā)癥的監(jiān)測和處理,CRRT中的抗凝護理,方法一：科室使用的枸櫞酸鈉抗凝劑200ml,

16、需要加到大袋中，目前枸櫞酸鈉的速度大概在180-250ml/h，配成2000ml的枸櫞酸鈉正好夠一個班次的使用，既減少不必要的工作量，也同時不會因非計劃性下機導(dǎo)致枸櫞酸鈉的浪費。,護理要點 1,枸櫞酸鈉的輸注方法,方法二： 同時掛兩袋，但不準同時打開，交替打開和更換，不要兩袋用光了一起更換。 枸櫞酸泵報警暫停應(yīng)盡快處理。目的：最大限度減少管路凝血,與肝素抗凝不同，枸櫞酸暫停期間濾器中的血液無任何抗凝！,枸櫞酸輸液泵的準確性非常重要！ 如果是金寶的機器，可以使用血泵前泵，作為枸櫞酸的輸液泵，準確性可靠。 若為外接輸液泵，貝朗泵首推，其他國產(chǎn)泵要定期關(guān)注準確性，用數(shù)液體滴數(shù)的方法，不準確的泵不能用

17、，及時送檢維修。,護理要點 1,不使用精密輸液器帶排氣功能的精密輸液器由于血濾泵的轉(zhuǎn)動會導(dǎo)致經(jīng)排氣處進氣情況發(fā)生 ；管路引血端如果輸其他液體，也不能采用帶自動排氣閥的輸液器,護理要點 2,護理要點 2,標識清晰-管路可能會發(fā)生枸櫞酸鈉和Ca接反的情況，所以需要臨床中延長管與三通標識清楚。如果接反會出現(xiàn)患者體內(nèi)抗凝、機器正常；動靜脈血氣Ca水平顛倒。,護理要點 3,標識清晰-泵機器標識清楚，為避免出現(xiàn)調(diào)節(jié)枸櫞酸鈉和NaHCO3速度的失誤通常情況下，枸櫞酸鈉的速度會高于NaHCO3。如果調(diào)節(jié)失誤，可能會出現(xiàn)體內(nèi)Ca水平的增高和（動脈）血氣中HCO3水平的升高,護理要點 3,標識清晰-枸櫞酸鈉枸櫞酸

18、鈉灌袋后需標記清楚、顯著,壓力套裝鹽水無肝素化若A點采血從動脈留置針采，則血濾前留置動脈留置針，壓力套裝的沖管用生理鹽水，不加肝素，壓力套裝要時刻保持壓力，密切監(jiān)測動脈波形，避免形成血栓。,護理要點 4,用動脈采血針同時采集動、靜脈血氣分析。控制動、靜脈血氣采集時間間隔在2分鐘內(nèi)?？上炔杉瘎用}血氣，再從機器上采集靜脈血氣。若從機器管路上采集A點血，則先采集B點，然后采集A點，采集A點前關(guān)掉枸櫞酸泵，夾閉輸液夾，3分鐘后采集血樣。,護理要點 5,若枸櫞酸鈉不從PBP泵入，設(shè)置機器的實際超濾量應(yīng)為：脫水量（醫(yī)囑上的超濾量）+5%NaHCO3+枸櫞酸鈉+Ca，每次更改5%NaHCO3、枸櫞酸鈉或Ca

19、的劑量時，務(wù)必調(diào)整機器的超濾量。,抗凝的醫(yī)護配合,護士觀察凝血狀態(tài)（瘀斑、出血點、穿刺點腫脹出血、尿液、痰液、胃液等體液及糞便顏色 ），醫(yī)生重視護士提供的細節(jié)問題，從中發(fā)現(xiàn)異常的凝血表現(xiàn)，及時完善相關(guān)檢查或者調(diào)整抗凝方案。 護士觀察到跨膜壓、回血壓等壓力參數(shù)異?；蚨虝r間內(nèi)快速升高，或者觀察到管路內(nèi)或血液凈化器內(nèi)形成明顯血栓時，護士應(yīng)及時通知醫(yī)生。 護士觀察到患者出現(xiàn)皮疹、寒戰(zhàn)甚至血壓下降等過敏反應(yīng)或者疑似枸櫞酸蓄積的異常表現(xiàn)，應(yīng)及時通知醫(yī)生。,血液濾過置換基礎(chǔ)液的配方及調(diào)整,李 萍 成都青山利康藥業(yè)有限公司,血液濾過置換基礎(chǔ)液,血液濾過置換基礎(chǔ)液 成都青山利康藥業(yè)有限公司生產(chǎn) （批準文號：H2

20、0080452 專利號 ZL200610020548.8）,4L,含鈣兩用置換液（4L）,血液濾過置換基礎(chǔ)液優(yōu)點,兼有碳酸氫鹽、枸櫞酸鹽置換液特點，一液兩用 使用本品時，可聯(lián)用枸櫞酸鈉實施局部抗凝,含鈣碳酸氫鹽置換液，無需/減少濾器后鈣劑泵入 配方多項成分可適當調(diào)整 （碳酸氫鹽、鉀、鈉、氯、鈣、糖），結(jié)合B液、C液靈活個體化精準治療 葡萄糖濃度更符合重癥CRRT患者需求 成品便于儲存（24個月），隨取隨用，配置簡單，方便快捷，提高上機效率，工作量增加相對較少 嚴格無菌，減少配液操作，降低感染機率,血液置換基礎(chǔ)液的臨床使用方法,A液+B液+C液 補給方法 A液與B液分別由不同通路按比例同步輸入 B液與A液不預(yù)混，以免