急性腦梗死的影像診斷

1、,急性腦梗死的影像學(xué)表現(xiàn),神經(jīng)內(nèi)科 殷曉山,概論 缺血的CT早期征象 CTA及CT灌注的價值 MRI的影像表現(xiàn),概論,急性腦梗死影像檢查的目的 排外出血 鑒別不可逆的壞死與可逆的損害（壞死組織與存在風(fēng)險的組織） 鑒別顱內(nèi)外大血管的阻塞或狹窄 最終的目的是：決定患者是否采取溶栓治療,缺血半影區(qū)（半暗帶）,紅色缺血半影區(qū)代表可逆性損傷 黑色區(qū)域代表壞死組織,CT的早期征象,腦組織密度減低 豆?fàn)詈四：?大腦中動脈征 島帶征 灰白質(zhì)界限消失,CT的優(yōu)勢是24小時有效，并且是出血的金標(biāo)準(zhǔn) 出血在MR上表現(xiàn)可能是非常令人困惑的 在CT上有60的梗死在36小時內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)，而事實上24小時內(nèi)所有的梗死都可以發(fā)

2、現(xiàn) CT診斷中風(fēng)的綜合敏感性為64 ，特異性為85 ,腦組織密度減低,缺血導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉離子泵衰竭形成細(xì)胞毒性水腫，進(jìn)而造成腦組織密度減低 鈉離子泵的衰竭是由于ATP供應(yīng)不足 腦組織含水量升高1 CT密度降低2.5HU 左側(cè)的病人出現(xiàn)右側(cè)大腦半球密度減低 這是非常典型的梗死，典型的部位（大腦中動脈供血區(qū)），同時累及惠白質(zhì),大腦中動脈梗死：六小時內(nèi)CT上出現(xiàn)低密度區(qū)代表不可逆性腦損害,腦組織密度減低不可逆損害,假如6小時內(nèi)CT發(fā)現(xiàn)低密度影，高度提示是不可逆的腦損傷。 當(dāng)表現(xiàn)為中風(fēng)癥狀的病人在頭六小時內(nèi)個CT上表現(xiàn)為腦組織密度減低，代表著更廣泛的梗死范圍，更嚴(yán)重的癥狀，不樂觀的臨床過程，并且出血的風(fēng)

3、險更高。 因此無論何時看到中風(fēng)病人出現(xiàn)低密度影，這意味著一個壞消息。 CT上無低密度影代表一個好征象。,豆?fàn)詈嘶蚧坠?jié)模糊是梗死的一個重要征象。 見于大腦中動脈梗死。是最早的及最常見的征象之一。 在大腦中動脈梗死中，基底節(jié)幾乎總是受累,豆?fàn)詈四：?豆?fàn)詈嘶蚧坠?jié)模糊,島帶征,島葉密度減低并腫脹 對于大腦中動脈區(qū)梗死，這是一個非常有提示意義但又很細(xì)微的早期征像（容易漏掉） 這個區(qū)域?qū)δX缺血是非常敏感的，因為它遠(yuǎn)離側(cè)枝循環(huán) 需要與單純性腦炎相鑒別,大腦中動脈征,這是大腦中動脈內(nèi)的血栓或栓子所致 左側(cè)病例顯示一個高密度的大腦中動脈 CTA顯示大腦中動脈遠(yuǎn)端閉塞,出血性腦梗死,15大腦中動脈梗死表現(xiàn)為

4、腦出血,出血通常在CT上顯示得更清楚，但MRI梯度回波序列也可以顯示,CTA,一旦診斷腦梗死，CTA可以幫助明確受累的血管,正常CTA,看一看，你發(fā)現(xiàn)了什么？,CTA提示右側(cè)大腦中動脈梗死,CT灌注,用CT或MRI彌散成像，我們可以對梗死的區(qū)域有個直觀的印象，但不能排除更大范圍的缺血半影區(qū) 使用灌注成像我們可以監(jiān)測碘劑團(tuán)注通過大腦血管系統(tǒng)的首次通過 灌注將告訴我們哪些區(qū)域是缺血半影區(qū) 將近26 的病人需要灌注掃描以獲取恰當(dāng)?shù)脑\斷，CT灌注的局限性是有限的掃描范圍,病人首先做了平掃CT 假如有出血，就不再需要其它檢查了 但是平掃CT顯示正常，于是患者進(jìn)行了一個CT灌注，顯示了一個灌注缺損區(qū) 隨后

5、進(jìn)一步CTA檢查，顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈剝離,MRI,在PD T2和Flair序列上梗死表現(xiàn)為高信號。 這些序列可以顯示24小時內(nèi)80 的梗死。 但是在發(fā)病24小時也可以表現(xiàn)為陰性。,在左側(cè)T2和Flair序列上顯示大腦中動脈供血區(qū)高信號。 注意豆?fàn)詈撕图皪u葉皮質(zhì)的異常信號,MR上出現(xiàn)高密度不可逆的腦缺血損害,常規(guī)序列中的高信號就類似于CT中的低密度。 這是不可逆的細(xì)胞損害結(jié)果。 所以高信號也意味著懷消息：死亡的腦組織,Diffusion Weighted Imaging（DWI),DWI是診斷梗死最敏感的序列 DWI對于細(xì)胞外水腫引起的細(xì)胞外水分子的彌散受限是非常的敏感 正常的水質(zhì)子可以自由的在細(xì)

6、胞內(nèi)外彌散 DWI高信號代表水質(zhì)子彌散受限,DWI顯示大腦后、大腦前、大腦中動脈梗死,看一看，發(fā)現(xiàn)什么了？,DWI非常清楚的顯示了梗死的部位 所以DWI序列又稱為中風(fēng)序列,當(dāng)我們對比T2WI和DWI序列，我們將會注意到： 在急性期T2可能是正常的，但是之后梗死區(qū)將會變成高信號 T2WI序列高信號將在730天內(nèi)到達(dá)高峰，之后開始減低 DWI在急性期就表現(xiàn)為陽性，并在7天后變得最亮 DWI將會在三周內(nèi)都表現(xiàn)為陽性（DWI在脊髓梗死中僅會在一周內(nèi)都表現(xiàn)為陽性） ACD將會是低信號，并在24小時達(dá)到高峰，之后信號開始增高，并且在慢性期變成高信號,信號強度隨時間的變化,DWI的假性正常,正常的DWI,梗

7、死后二周出現(xiàn)DWI的假陰性,最初，人們認(rèn)為DWI上所有的高信號代表壞死組織 現(xiàn)在某些觀點認(rèn)為這其中可能存在可逆性的損害 假如你對比急性的DWI和慢性的T2WI序列，你將會注意到DWI的受累范圍超過了最終的梗死區(qū)域,Perfusion MR Imaging,MR灌注與CT灌注是類似的 靜脈團(tuán)注Gd-DTPA 采用多回序列以提高時間分辨率 采用T2梯度回波使磁化率信號改變最大化,異常灌注的區(qū)域可以是壞死組織或存在壞死風(fēng)險的組織 結(jié)合彌散及灌注影像可以幫助我們確認(rèn)那些存在壞死風(fēng)險的組織，亦即所謂的缺血半影區(qū),在左側(cè)首先一個DWI顯示一個不可逆的壞死 中間圖像顯示灌注不足的范圍更大 右側(cè)是彌散-灌注的結(jié)合像 藍(lán)色顯示缺血半影區(qū)，這些組織是可以通過治療獲得恢復(fù)的,Diffusion in yellow. Perfusion in red. Mismatch in blue is penumbra.,發(fā)病一小時后行MR掃描，你發(fā)現(xiàn)了什么？,DWI序列上顯示一個右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)的廣泛的彌散受阻 基底節(jié)同時受累 彌散成像病變范圍與DWI一致，說明病變屬于壞死組織，溶栓治療是不需要的,另一個大腦中動脈梗死。 CT上清楚的顯示低密度區(qū)（亦即：不可逆壞死） DW