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1、廣州市南沙中心醫(yī)院 急診科小講課,廖銀燕 2013年4月27日,胸 痛 急性胸痛的診斷和處理流程,1.概述,胸 痛,主 要 內(nèi) 容,2.胸痛的來源（閉合性胸痛）,3.急診常見的胸痛及處理流程,重點(diǎn)內(nèi)容,1.急性胸痛 2.胸痛的特征 3.急診胸痛的處理原則 4.常見高危胸痛的診治,概 述,(非創(chuàng)傷性)胸痛(chest pain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛。 急性胸痛約占急診內(nèi)科病人5-20%，三級醫(yī)院可達(dá)20-30%。病情復(fù)雜多樣，有些胸痛病情來勢兇險(xiǎn)，短時間內(nèi)危及生命。,問題：,有哪些疾病會導(dǎo)致胸痛呢？,皮膚帶狀皰疹 皮下軟組織炎癥 肌肉勞損 頸椎病、肩周炎 肋骨骨炎、軟骨炎

2、、肋間神經(jīng)痛 胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸 心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死 主動脈瘤、主動脈夾層 胃食管病變 膽道系統(tǒng)疾病 神經(jīng)官能癥,引起胸痛的病因,胸痛的來源,胸廓或胸壁疾?。盒乇诩∪鈩趽p，肋間神經(jīng)痛，帶狀皰疹等 胸腔內(nèi)臟器官的病變：急性冠狀動脈綜合征，心包炎，主動脈夾層，胸膜炎，肺動脈栓塞，氣胸等 腹部病變：膽囊炎，胰腺炎等,對急性胸痛病人給予快速鑒別診斷，對其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評估，并作出及時正確的處理，是急診科醫(yī)務(wù)人員的任務(wù)。,急診常見的高危胸痛High-risk Chest Pain,1.高危心源性疼痛cardiogenic pain：急性冠脈綜合征（UAP、AMI) 2

3、.高危非心源性疼痛 Non cardiogenic pain：急性主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸、食道破裂,急性胸痛處理原則,1.快速識別高危患者 2.迅速進(jìn)入快速救治綠色通道 3.剔除幾乎沒有或沒有威脅生命疾病的患者 4.對不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察病情的演變，嚴(yán)防患者院外發(fā)生嚴(yán)重危及生命的事件 5.國外建立疼痛中心（CPC）建立一系列胸痛診療程序,胸痛病人來了！,胸痛病人的處理流程,1.首先立即評估病情嚴(yán)重程度，識別致命性疾病 （1）突發(fā)暈厥或呼吸困難 （2）血壓90/60 mmHg （3）心率100次/min or 60次/min （4）雙肺啰音 2.立即建立靜脈通路、心電血壓監(jiān)測

4、、吸氧， 穩(wěn)定生命體征.,胸痛病人的處理流程,3. 詢問病史，查體，迅速做好相應(yīng)檢查。 (1) 10min內(nèi)完成第一份ECG (2)體查（重點(diǎn)查雙上肢血壓、頸靜脈、雙肺呼吸音、心音和雜音、腹部體征） (3)了解相關(guān)病史（此次胸痛發(fā)作時間，既往胸痛、心臟病、高血壓、糖尿病史） (4)盡快完善血常規(guī)、心肌標(biāo)志物（TNT、TNI、心肌酶譜）、腎功能、血?dú)?、床旁胸片和床旁超聲心動圖檢查 4.若胸痛經(jīng)動態(tài)觀察ECG等無變化，考慮非心源性胸痛,詢問病史應(yīng)該注意,1.起病緩急，過去有無類似的胸痛出現(xiàn) 2.有無外傷，誘發(fā)、加重及緩解的因素 3.胸痛的部位、性質(zhì) 4.伴隨情況：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、

5、吞咽困難、惡心、嘔吐、進(jìn)行性消瘦等,查體應(yīng)該注意,1.體征 2.生命體征：雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率 3.皮膚：濕冷、皮疹、局部紅腫 4.頸部：頸靜脈怒張、異常搏動、氣管位置 5.胸廓：單側(cè)隆起、皮膚改變、觸痛壓痛 6.肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音 7.心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音 8.腹部：壓痛(劍突下 膽囊區(qū)) 9.下肢：單側(cè)腫脹,皮膚帶狀皰疹 皮下軟組織炎癥 肌肉勞損 頸椎病、肩周炎 肋骨骨炎、軟骨炎、肋間神經(jīng)痛 胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸 心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死 主動脈瘤、主動脈夾層 胃食管病變 膽道系統(tǒng)疾病 神經(jīng)官能癥,血、尿、便常規(guī) CK、CK-

6、MB、TnT、TnI、D-dimer 其他：血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能等,化驗(yàn)檢查,最可能的疾病 最需要排除的疾病 最能明確診斷的檢查 最便捷的檢查 如何檢查對病人最安全 生命體征的檢測是最基本的,決定檢查的順序時要考慮,急性胸痛輔助檢查的順序,心電圖 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、 血?dú)夥治?、電解質(zhì)； 放射檢查 二維超聲及彩色多普勒,胸痛病人的處理流程,經(jīng)上述檢查， 明確診斷ACS的患者進(jìn)入“ACS急診處理流程”，不能明確診斷者需進(jìn)一步排除其他可能的高危胸痛。,急性胸痛救治流程,急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫EMS（120）,EMS：12導(dǎo)聯(lián)ECG；吸氧，監(jiān)測血壓；建立

7、靜脈通路；嚼服ASP300mg，明確ACS嚼服氯吡格雷300mg,按照STEMI流程處理,是否瀕死,急診室：吸氧；心電、血壓監(jiān)護(hù)；12導(dǎo)聯(lián)ECG；心肌標(biāo)志物、血?dú)?、血常?guī)、腎功能、凝血象測定,生命體征穩(wěn)定,癥狀提示為ACS,ST抬高或 新發(fā)LBBB,否,心肺復(fù)蘇,是,是,否,高級生命支持,是,否,ACS救治流程,非ACS胸痛流程,心源性胸痛,急性冠狀動脈綜合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征。 即指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀， 包括ST段抬高急性心肌梗塞與非ST段抬高急性心肌梗塞（

8、acute myocardial infarction，AMI，Q波與非Q波）以及不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）。,急性冠狀動脈綜合征的分型：,1.心電圖有兩種形式，ST段抬高，ST段不抬高。 2.ST段抬高的ACS表現(xiàn)為ST段抬高的心梗（STEMI） 3.ST段不抬高的ACS分為非ST段抬高心梗 （NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）,本綜合征臨床的突出表現(xiàn),1.缺血性胸痛（突發(fā)性） 胸骨后、壓榨性、時間20min 排除主動脈夾層、肺動脈栓塞、膽石癥 2.無痛型AMI 3.癥狀不典型的AMI（如突發(fā)呼吸困難 ）,評價初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖明確診斷（十分鐘內(nèi)完成）,加作

9、 V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián) 加作V3R、V4R、V5R,猝死 不穩(wěn)定性心絞痛 急性心肌梗死 ST段抬高的ACS（Q波AMI） 非ST段抬高的ACS（非Q波AMI）,猝 死,按心搏驟停CPR程序搶救,不穩(wěn)定性心絞痛,平臥位、松解衣扣褲帶 吸氧 硝酸甘油片0.5毫克舌下含化 35分鐘后可重復(fù)一次 觀察血壓、開通靜脈通道 嚴(yán)重者可用 5毫克硝酸甘油注射液加入10%葡萄糖液250ml中緩慢靜滴（濃度從10微克/分開始）,急性心肌梗死,明確診斷至少具備三條標(biāo)準(zhǔn)中兩條 一、缺血性胸痛 二、心電圖的動態(tài)演變 三、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變 肌酸激酶（CK）、同功酶（CK-MB）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AS

10、T）、肌鈣蛋白（cTnT）等等,急性心肌梗死處理,平臥位、吸氧 硝酸甘油片0.5mg舌下含服 阿斯匹林150300毫克 嚼服,明確診斷ACS者的處理,STEMI的診治 目標(biāo)是盡可能降低再灌注治療時間,挽救生命,改善預(yù)后 早期再灌注是AMI救治成功的關(guān)鍵,1小時成功再灌注死亡率1.6%,6小時死亡率6% UA/NSTEMI的診治 關(guān)鍵是早期診斷,準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層,早期識別高危病人,按危險(xiǎn)分層給予不同的治療方案,明確的ACS救治流程,胸痛或心前區(qū)不適疑似ACS,呼叫EMS或直接急診就診,10分鐘完成12導(dǎo)聯(lián)ECG,心肌標(biāo)志物檢查；監(jiān)測血壓,心率；吸氧,建立靜脈通路；嚼服ASP300mg,明確ACS嚼服

11、氯吡格雷300mg,ST抬高或新發(fā)LBBB,心肌標(biāo)志物陽性,確診STEMI,ST下移或T倒置,持續(xù)胸痛,肌鈣蛋白陽性或血流動力學(xué)異常,確診UA/NSTEMI,收入院,按UA/NSTEMI處理,不能做PCI醫(yī)院,溶栓,Door to needle30min,能做PCI醫(yī)院,且D2B90min,直接行PCI,胸痛5分鐘或含NTG1片無效,否,是,預(yù)計(jì)D2B90min,首選能行PCI醫(yī)院,否則就近選擇醫(yī)院,患者具高危特征*, 胸痛發(fā)作3小時后就診,出血高危者,預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)院90min,具有高危特征*,溶栓后即刻轉(zhuǎn)院PCI,STEMI的急診處理 吸氧（SaO294%） 鎮(zhèn)痛（持續(xù)性胸痛）：嗎啡1/3-1/2

12、支皮下注射，15分鐘后可重復(fù) 擴(kuò)血管：硝酸甘油10mg靜滴，除外Bp90/60mmHg or 右室心梗 抗凝：肝素or低分子肝素 抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服 轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院：90分鐘內(nèi) 就地溶栓：不能在90分鐘完成轉(zhuǎn)運(yùn)的考慮就地溶栓（尿激酶 or rtPA）,盡可能降低再灌注治療時間，挽救生命，改善預(yù)后,不能明確診斷ACS的患者 需進(jìn)一步除外其他高危胸痛,非心源性胸痛,1.主動脈夾層 2.肺栓塞 3.氣胸 4.食道破裂,男性，75歲， 胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時。 休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗,查體：急性痛苦病容，血壓180/95mmHg,

13、心界不大，心率100次/分，未及雜音，肺清無羅音，腹平軟，兩下肢無腫。,診斷是什么？,急性心肌梗塞 夾層動脈瘤 急性肺梗塞 急性心包炎 張力性氣胸 食道病變,進(jìn)一步檢查方法應(yīng)包括,床旁十八導(dǎo)聯(lián)心電圖 血清心肌標(biāo)記物 D2聚體測定 MRI 床旁心超 主動脈夾層是指主動脈內(nèi)血液滲入并分離主動脈壁內(nèi)膜和中層形成的夾層血腫。 如不治療，發(fā)病后最初48小時內(nèi)，死亡率高達(dá)每小時1%。,Aortic dissection主動脈夾層臨床特征概括,1.本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史。男女比例2:1。 2.突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射；胸部和背部的劇烈疼痛是最常見的初發(fā)癥狀

14、 3.隨夾層血腫波及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈，轉(zhuǎn)移性疼痛,與夾層延伸的途徑一致（17%）,4. 血壓可以升高、正?；蚪档?（應(yīng)同時記錄兩上肢血壓）,主動脈夾層的臨床特征概括,主動脈夾層,分型,型：起源于升主動脈并累及腹主動脈 型：局限于升主動脈 型：起源于胸部降主動脈 A型：未累及腹主動脈 B型：累及腹主動脈,主動脈夾層的實(shí)驗(yàn)室檢查,胸片 主動脈影及上縱隔增寬 經(jīng)胸超聲心動圖 主動脈根部增寬42mm,內(nèi)膜撕裂片 經(jīng)食道超聲心動圖 主動脈造影 增強(qiáng)螺旋CT掃描 磁共振成像 金標(biāo)準(zhǔn)?,主動脈夾層的處理,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛： 嗎啡 控制血壓： 硝普鈉 控制心率： 受體阻滯劑 介入與外科治療：

15、 主動脈近端（Debakey 型和型）：手術(shù) Debakey 型：介入,主動脈夾層急診處理,第一步處理 鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,吸氧,建立靜脈通道 第二步處理 控制血壓（硝普鈉、烏拉地爾等） 抑制心肌收縮（受體阻滯劑） 進(jìn)一步處理 介入(支架)、外科手術(shù),肺栓塞Pulmonary Embolism,體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。 常有誘因：心臟病、職業(yè)、長期臥床、新近手術(shù)或外傷,Pulmonary Embolism肺栓塞,呼吸困難 最常見的癥狀，尤以活動后明顯 胸痛 可呈胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛 暈厥 可為肺

16、栓塞的唯一或首發(fā)癥狀 咯血 常為小量咯血，大咯血少見 咳嗽 非特異癥狀,呼吸急促 心動過速 頸靜脈充盈或搏動 血壓下降甚至休克 P2亢進(jìn)或分裂,三尖瓣區(qū)收縮期雜音,急性肺栓塞的實(shí)驗(yàn)室檢查,動脈血?dú)夥治?低氧、低碳酸血癥， P(A-a)O2增大 心電圖 超聲心動圖 核素肺通氣灌注掃描 血漿的D2聚體 螺旋CT 肺動脈造影,急性肺栓塞的治療原則,動脈血?dú)夥治?低氧、低碳酸血癥， P(A-a)O2增大 心電圖 超聲心動圖 核素肺通氣灌注掃描 血漿的D2聚體 螺旋CT 肺動脈造影,急性肺栓塞的治療原則,溶栓治療的主要指征為伴休克和低血壓的大面積PE，溶栓時間窗為癥狀發(fā)作后2周。,呼吸循環(huán)支持，糾正低氧

17、血癥和休克 靜脈用抗凝劑，抗凝必須充分 溶栓治療,栓塞溶栓治療的具體實(shí)施： 溶栓前必須確定診斷。 溶栓時間窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓時間限在5天之內(nèi)，但現(xiàn)在已將溶栓時間窗延長至14天。 慎重考慮適應(yīng)癥與禁忌癥。 溶栓前查血型和備血，輸血時濾出血塊。 溶栓前用一套管針做靜脈穿刺，保留到第二天。此間避免動、靜脈穿刺和有創(chuàng)檢查。,定義： 當(dāng)胸膜因病變或外傷破裂時，胸膜腔與大氣溝通，氣流進(jìn)入胸腔，形成胸膜腔積氣，稱為氣胸（Pneumothorax）,氣胸,病史及分類： （一）人工氣胸 （二）創(chuàng)傷性氣胸 （三）自發(fā)性氣胸，分兩型： 1.原發(fā)性氣胸： 又稱為特發(fā)性氣胸，X線未發(fā)現(xiàn)明顯病變時的健康者所發(fā)

18、生的氣胸。多見于20-40歲青壯年，男性多。 2.繼發(fā)性氣胸： 繼發(fā)于肺臟各種病變，常見于40歲以上。,臨床表現(xiàn)： 取決于發(fā)生的快慢、肺萎縮的程度 常有咳嗽、劇烈運(yùn)動等誘因，不少在正?；顒踊蛐菹r發(fā)病 典型癥狀呈突發(fā)胸痛、銳痛，常位于氣胸同側(cè)。繼之出現(xiàn)呼吸困難和刺激性干咳，氣急顯著，紫紺、不能平臥 胸廓膨隆，呼吸運(yùn)動減弱，叩診鼓音，心、肝濁音界消失，語顫、呼吸音均減弱或消失，心臟、氣管移位,X線檢查： 典型表現(xiàn)為肺向肺門萎陷呈圓球形陰影，氣體常聚集于胸腔外側(cè)或肺尖，局部透光度增加，無肺紋理,臨床類型： （一）閉合性氣胸: 臟層胸膜裂口隨肺臟萎縮而關(guān)閉，空氣不再進(jìn)入胸腔，胸內(nèi)壓接近或稍超過大氣壓

19、。抽氣后胸內(nèi)壓下降，留針1-2分鐘壓力不再上升,(二) 開放性氣胸： 支氣管胸膜瘺持續(xù)開放，空氣自由進(jìn)出，胸內(nèi)壓接近大氣壓在0上下，抽氣后壓力不變 （三）張力性氣胸： 由于裂孔呈單向活瓣作用，吸氣時空氣進(jìn)入胸膜腔；呼氣時空氣滯積于胸膜腔內(nèi)，胸內(nèi)壓急驟上升，肺臟大面積受壓，呼吸困難，縱隔推向健側(cè)，循環(huán)受阻，抽氣后胸內(nèi)壓下降，片刻又迅速上升為正壓,診斷：突發(fā)的劇烈胸痛和呼吸困難，可做X線檢查明確 血?dú)庑兀盒啬ふ尺B帶的血管撕裂，發(fā)病急驟，除胸悶氣短外，胸痛呈持續(xù)性加重，伴有頭暈、蒼白、脈細(xì)速、低血壓、液氣平面，穿刺為全血,治療： （一）一般治療： 臥床、少言 ，肺壓縮20%以下不伴有呼吸困難者，每日

20、吸收1.25 %，高流量吸氧3L/分，可使氣體吸收加快到4.2%,（二）排氣療法： 1.氣胸箱穿刺抽氣：坐位或仰臥位，患者第二前肋鎖中線外或第四肋腋前線處，消毒、鋪巾、局麻、進(jìn)針、測壓 抽氣至呼吸困難緩解胸內(nèi)壓在-2-4cmH2o，留針3分鐘，壓力不增加，出針 2.胸腔閉式引流： 肺壓縮30%以上或復(fù)發(fā)性氣胸、或張力性氣胸、血?dú)庑?自發(fā)性食道破裂,多發(fā)生在腹內(nèi)壓驟然升高的情況下 劇烈嘔吐后突然出現(xiàn)胸背部、腹部撕裂樣疼痛，吞咽或呼吸時疼痛加重。 常伴隨縱膈氣腫、縱膈膿腫、胸腔積液或膿氣胸， 病情危重，如不及時治療，迅速進(jìn)展為MODS。 X線胸片：90%均有一側(cè)或雙側(cè)液氣胸或胸腔積液。 胸腔穿刺 一旦確診應(yīng)立即手術(shù)。,非ACS胸痛診治流程,危及生命的胸痛（HR100,BP9