臨床輸血核心制度.ppt

1、臨床輸血的核心制度及條款,臨床用血分級管理制度,一、標準 醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范和三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）（4.19.1.3 C2）。 二、內(nèi)容 （一）用血科室必須嚴格掌握輸血適應證和禁忌證，合理應用血液資源，避免浪費，杜絕不必要的輸血，保證臨床科學、合理、安全、有效輸血。 （二）輸血適應證嚴格按照臨床輸血技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。成人失血量在800ml以下的原則上不輸血。 （三）申請輸血量紅細胞3U以下的，由經(jīng)治醫(yī)師提出申請，主治以上醫(yī)師簽名審核。,（三）申請輸血量紅細胞3U以下的，由經(jīng)治醫(yī)師提出申請，主治以上醫(yī)師簽名審核。 （四）申請輸血量紅細胞3U以上

2、的，由經(jīng)治醫(yī)師提出申請，副主任以上醫(yī)師簽名審核。 （五）申請輸血量紅細胞5U以上的，由經(jīng)治醫(yī)師提出申請，科主任或副主任核準簽名。 （六）臨床輸血一次性備用或單例患者用紅細胞超過 10U的，需科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診，由輸血科主任核準簽名后報醫(yī)務科批準。急診用血后應當按照以上要求補辦手續(xù)。,（二）內(nèi)科輸血原則 1.急性貧血：失血量600ml，不輸血；失血量8001000ml時，可考慮輸血；失血量在1500ml以上，需要輸血。 2.慢性貧血：Hb60g/L，伴有明顯癥狀者；某些暫時無特殊治療方法的遺傳性血液病患者，在其生長發(fā)育期，應給予輸血，糾正貧血到一定程度，以保證正常的生長發(fā)育；貧血嚴重者

3、，而又需要手術(shù)者或是待產(chǎn)孕婦，應給予輸血。 3.血小板輸注：血小板計數(shù)50109/L 一般不需輸注；血小板1050109/L 根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注；血小板計數(shù)5109/L 應立即輸血小板防止出血。,控制輸血嚴重危害（SHOT）預案,(一)輸血不良反應的登記、報告和調(diào)查處理制度及規(guī)程 1.在臨床輸血過程中，臨床醫(yī)護人員必須嚴格觀察病人的病情變化，如有異常反應，應及時處理，嚴重者要立即停止輸血，并迅速通知上級醫(yī)師和輸血科，查明原因并作相應處理。 2.輸血不良反應的處理程序為： 輸血過程中應先慢后快，根據(jù)患者情況調(diào)整輸注速度，并密切觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應立即停止輸血

4、并及時報告上級醫(yī)師，在積極治療、搶救的同時，做以下處理：,（1）立即停止或減慢輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。 （2）立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救患者，并查找原因，做好記錄。 （3）疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，并進行如下核對： 核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血記錄單。 核對受血者及供血者血型、()血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血標本、重新采集的受血者標本、血袋中血標本，重新檢測血型、()血型、不規(guī)則抗體篩查及交叉配血試驗（包括鹽水法和凝聚胺法）。,（4）立即抽取受血者抗凝血分離血漿，觀

5、察血漿顏色，測定血漿中游離血紅蛋白含量。 （5)立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應作進一步鑒定。 (6)如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗。 (7)應盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。 (8)必要時，溶血反應發(fā)生后57小時檢測血清膽紅素含量。,3.懷疑發(fā)生或者已經(jīng)發(fā)生輸血不良反應時，臨床醫(yī)師應該及時向輸血科反應，輸血科輸血醫(yī)師應及時協(xié)助臨床醫(yī)師對臨床輸血不良反應進行調(diào)查與處理，及時向輸血科主任以及醫(yī)院輸血管理委員會、供血機構(gòu)報告；臨床醫(yī)師及時填寫輸血不良反應回報單送往輸血科；輸血科每月統(tǒng)計輸血不良反應月統(tǒng)計報表并

6、送往醫(yī)務科以便分析研究，持續(xù)改進工作。 4.所有輸血不良反應及處理經(jīng)過均應在病歷中作詳細記錄，同時要填好輸血不良反應回報單，報告送回輸血科。 5.輸血治療時臨床醫(yī)師要對輸血的療效作出評價；應防止可能出現(xiàn)的遲發(fā)性溶血性輸血反應。,（二）臨床識別輸血不良反應的標準 常見的輸血反應和并發(fā)癥包括非溶血性發(fā)熱反應、變態(tài)反應和過敏反應、溶血反應、細菌污染、循環(huán)超負荷、出血傾向、酸堿平衡失調(diào)、 輸血相關(guān)性急性肺損傷和傳播感染性疾病等。 1.非溶血性發(fā)熱反應 發(fā)熱反應多發(fā)生在輸血后 1-2 小時內(nèi)，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高 熱，體溫可高達 39-40，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無變化。 癥狀持續(xù)少則十幾分

7、鐘，多則 1-2 小時后緩解。,2.變態(tài)反應和過敏反應 變態(tài)反應主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢。過敏反應并不常見， 其特點是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發(fā)生，主要表現(xiàn)為咳嗽、 呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。 3.溶血反應 絕大多數(shù)是輸入異型血所致。典型癥狀是輸入幾十毫升血后，出現(xiàn)休 克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅 蛋白尿、異常出血等，可致死亡。麻醉中的手術(shù)患者唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓。,4.細菌污染反應 如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些類似發(fā)熱反應的癥狀。 但因多數(shù)是毒性大的致病菌，即使輸入 10-20ml，也可立刻發(fā)生休克。

8、 庫存低溫條件下生長的革蘭染色陰性桿菌，其內(nèi)毒素所致的休克，可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。 5.循環(huán)超負荷 心臟代償功能減退的患者，輸血過量或速度太快，可因循環(huán)超負荷而 造成心力衰竭和急性肺水腫。表現(xiàn)為劇烈頭部脹痛、呼吸困難、發(fā)紺、 咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高， 胸部拍片顯示肺水腫征象，嚴重者可致死。 6.出血傾向 大量快速輸血可因凝血因子過度稀釋或缺乏，導致創(chuàng)面滲血不止或術(shù) 后持續(xù)出血等凝血異常。,7.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 庫血保存時間越長，血漿酸性和鉀離子濃度越高。大量輸血常有一過 性代謝性酸中毒，若機體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。對血清 鉀高的患者

9、，容易發(fā)生高鉀血癥，大量輸血應提高警惕。此外，輸注 大量枸椽酸后，可降低血清鈣水平，影響凝血功能；枸櫞酸鹽代謝后 產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會使血清鉀降低。 8.輸血相關(guān)性急性肺損傷 是一種輸血后數(shù)小時出現(xiàn)的非心源性肺水腫，病因是某些白細胞抗體 導致的免疫反應。表現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難、呼 吸道出現(xiàn)液體。 9.傳染性疾病 輸異體血主要是傳播肝炎和 HIV，核酸技術(shù)的應用減少了血液傳播疾 病 的 發(fā) 生 率 。 10.其他如：峰壓升高、尿量減少、血紅蛋白尿和傷口滲血等。,（三）輸血傳染疾病處理程序 1輸血傳染疾病發(fā)生者，從采供血機構(gòu)和用血機構(gòu)追溯傳染源頭。 2核查相關(guān)獻血

10、者資料及相同受血者感染情況。 3檢查受血者輸血前傳染病指標檢查情況。 4具體流程如下：輸血傳染病處理流程。（見附表一） 5傳染病的上報：按傳染病信息上報管理規(guī)范執(zhí)行。 （四）血液輸注無效預防處理措施 1選用單一供者血制品，盡可能減少患者與多個供血者抗原接觸。 2采用自體輸血。 3輸洗滌紅細胞。,附表一 輸血傳染病處理流程,考慮患者的失血量,當失血量15（約750ml，成人）時，常常不需要輸血，除非患者已存在貧血或有嚴重的心臟或呼吸系統(tǒng)疾患等不能代償 當失血量為1530（約8001500ml, 成人）時，需要輸注晶體液或膠體液擴容，而當患者已存在貧血且心肺儲備功能降低或有繼續(xù)失血，應輸注紅細胞

11、AABB（美國血庫協(xié)會）和BCSH（英國血液標準委員會）推薦： 對于許多成人患者，術(shù)中失血在10001200ml之間，應避免輸紅細胞，可使用晶體液和/或膠體液；健康的成年患者，則可耐受急性等容量性血液稀釋至血紅蛋白濃度為50g/L以上,當失血量為3040（約15002000ml，成人）時，在立即輸注晶體液或膠體液快速擴容的同時，輸注紅細胞 當失血量40（2000ml，成人）時，在積極應用晶體液或膠體液擴容、輸注紅細胞的同時，應注意到患者不但丟失紅細胞還可能丟失或損耗大量的凝血因子、血小板，因此應根據(jù)具體臨床情況和有關(guān)實驗室指標，適量輸注新鮮全血并合理搭配、適量補充冷沉淀、新鮮冰凍血漿、血小板制

12、劑等血液成分或凝血因子制品,對于大量輸血，國外經(jīng)驗為：,每輸入4U壓積紅細胞，輸入2U新鮮冰凍血漿(FFP) 每輸入8U壓積紅細胞，輸入一個單采血小板 輸入第16U壓積紅細胞時，應經(jīng)驗性輸入10U冷沉淀 當血中鈣離子濃度低于1.0mmol/L時應注意補鈣，優(yōu)先選擇氯化鈣，因為其有效鈣離子濃度是葡萄糖酸鈣的3倍,標準的大量輸血方案(MTP),針對人群：成人和體重50公斤的青少年 6U 壓積紅細胞 4U 新鮮冰凍血漿(FFP) 1個單采血小板(室溫儲存，非冰凍),核心條款（4條）,4.19.4.3建立輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。 C1有采集血標本的流程。 C2采集完成后必須核對標本標識與

13、受血者是否相符。 C3輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準確無誤。 （1）血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標簽標記的血型與受血者的血 型無誤。 （2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認受血者是否正確。 （3）血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。 （4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象 ，以及其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象。,C4由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。 C5有相關(guān)流程的培訓與教育，并有記錄。 B輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。 A職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價