醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)在臨床的應(yīng)用.ppt

1、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)在臨床的應(yīng)用,杭州市中醫(yī)院 檢驗(yàn)科 彭敏峰 副主任技師,前言,現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室包括多種學(xué)科： 生物化學(xué) 血液學(xué) 免疫學(xué) 微生物學(xué) 遺傳學(xué),診斷的條件,病人的病史及癥狀 醫(yī)生體檢獲得的陽(yáng)性體征 實(shí)驗(yàn)室檢查,作為醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生應(yīng)掌握：,醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域知識(shí) 相關(guān)檢查的臨床意義 影響檢查結(jié)果的諸多因素：生理因素、疾病因素、藥物因素等,走近臨床實(shí)驗(yàn)室,項(xiàng)目選擇,解釋,開(kāi)醫(yī)囑,標(biāo)本,準(zhǔn)備標(biāo)本,測(cè)定,報(bào)告,計(jì)算,準(zhǔn)備病人,檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)全流程圖,對(duì)醫(yī)生的建議,合理選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目并知曉其方法及特點(diǎn) 與實(shí)驗(yàn)室溝通并合作，確保準(zhǔn)確、快速 時(shí)機(jī)的把握 病人的準(zhǔn)備 嚴(yán)格監(jiān)督標(biāo)本的采集（SOPs 標(biāo)準(zhǔn)化操作流程） 客觀評(píng)價(jià)檢驗(yàn)結(jié)

2、果,實(shí)驗(yàn)方法分級(jí),決定性方法,決定性方法（definitive method）準(zhǔn)確度最高，系統(tǒng)誤差最??；經(jīng)過(guò)詳細(xì)研究未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生誤差的原因，其測(cè)定結(jié)果與“真值”最為接近。主要方法有重量分析法、中子活化法、同位素稀釋一質(zhì)譜分析法（IDMS）等。 由于技術(shù)要求太高，費(fèi)用昂貴，這類方法不直接用于鑒定常規(guī)方法的準(zhǔn)確性，只用于評(píng)價(jià)參考方法與一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)品。國(guó)際上研究這類方法的實(shí)驗(yàn)室很少，美國(guó)、法國(guó)、德國(guó)、丹麥等國(guó)家有這類實(shí)驗(yàn)室,參考方法,參考方法（referencmethod）是指準(zhǔn)確度與精密度已經(jīng)被充分證實(shí)，且經(jīng)公認(rèn)的權(quán)威機(jī)構(gòu)（國(guó)家主管部門、相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體和國(guó)際性組織等）頒布的方法。這類方法干擾因素少，系統(tǒng)誤

3、差很小，有適當(dāng)?shù)撵`敏度、特異度、較寬的分析范圍并且線性良好，重復(fù)測(cè)定中的隨機(jī)誤差可以忽略不計(jì)。 參考方法能在條件優(yōu)越的實(shí)驗(yàn)室作常規(guī)分析，主要用于鑒定常規(guī)方法，評(píng)價(jià)其誤差大小、干擾因素并決定是否可以被接受；用于鑒定二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)品和為質(zhì)控血清定值；用于商品試劑盒的質(zhì)量評(píng)價(jià)。,常規(guī)方法,常規(guī)方法（routine method）應(yīng)具有足夠的精密度、準(zhǔn)確度和特異度，有適當(dāng)?shù)姆治龇秶?，?jīng)濟(jì)實(shí)用，其性能指標(biāo)符合臨床或其它目的的需要。其中準(zhǔn)確度已經(jīng)確定即已查明偏差方向和數(shù)量的方法稱為偏差已知方法，而準(zhǔn)確度不明者稱為偏離未知方法。 常規(guī)方法在作出評(píng)定以后，經(jīng)有關(guān)學(xué)術(shù)組織認(rèn)可，可以作為推薦方法,臨床生化檢驗(yàn)部分項(xiàng)目的

4、決定性方法、參考方法和常規(guī)方法,金 標(biāo) 準(zhǔn),“金標(biāo)準(zhǔn)”主要指活體組織檢查、病原學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、特殊影像診斷、長(zhǎng)期隨訪及臨床醫(yī)學(xué)專家共同制訂的公認(rèn)的綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)。,實(shí)驗(yàn)方法評(píng)價(jià)的有關(guān)指標(biāo),敏感性 =（ TP/（TP+FN） 100% 特異性 =（ TN/（TN+FP） 100% 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 = TP/（TP + FP） 100% 陰性預(yù)測(cè)值 = TN/（TN+FN） 100%,預(yù)測(cè)值,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值是在診斷試驗(yàn)陽(yáng)性的受試者中，標(biāo)準(zhǔn)診斷有病的病例（真陽(yáng)性）所占的比例 陰性預(yù)測(cè)值則是在診斷試驗(yàn)為陰性的受試者中，標(biāo)準(zhǔn)診斷證實(shí)無(wú)病的受試者（真陰性）所占的比例,患病率和預(yù)測(cè)值的公式-Bayes公式,PV(

5、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值）= 靈敏度患病率 靈敏度患病率+(1-特異度) (1-患病率),各種不同患病率條件下靈敏度95%和特異度95%的試驗(yàn)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值,患病率 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 95% 99.7% 70% 97.8% 50% 95.0% 30% 89.0% 10% 67.5% 5% 50.0% 1% 16.1% 0.1% 1.8% 0.01% 0.2%,試驗(yàn)方法選擇,篩查：敏感性高的項(xiàng)目，防止假陰性 診斷：特異性高的項(xiàng)目，防止假陽(yáng)性,參考值,正確認(rèn)識(shí)正常參考值,閱讀檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，需要判斷正常與否 其參照就是“參考值” 過(guò)去習(xí)慣稱為“正常值” 由于“參考值”是統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果 應(yīng)該用統(tǒng)計(jì)學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看待 抽樣的代表性、檢

6、驗(yàn)的方法學(xué),正確認(rèn)識(shí)正常參考值,入選人群測(cè)試結(jié)果多數(shù)呈正態(tài)分布 參考值范圍一般為“平均值 1.96SD”即包括95%的測(cè)試結(jié)果 5%的入選人群被視為異常 參考值內(nèi)外均有生理和病理的可能，只是概率大小而已 不可過(guò)分依賴和機(jī)械使用“參考值”,個(gè)體差異,任何檢查項(xiàng)目均存在個(gè)體差異 在參閱檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)應(yīng)充分考慮 由此，個(gè)體化實(shí)驗(yàn)診斷顯得非常重要,當(dāng)出現(xiàn)意外的異常結(jié)果時(shí),應(yīng)注意所用的參考值是否適當(dāng) 如果與以前的結(jié)果不同,則在進(jìn)一步檢查之前,先控制檢驗(yàn)條件,然后重復(fù)檢驗(yàn),WBC 靶值6% RBC 靶值6% Hb 靶值7% Hct 靶值6% PLT 靶值25%,美國(guó)CLIA88對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目重復(fù)性的要求 （Cli

7、nical Laboratory Improvement Amendment 1988，簡(jiǎn)稱CLIA88）,PT 靶值 15% APTT 靶值15% Fig 靶值20%,美國(guó)CLIA88對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目重復(fù)性的要求,美國(guó)CLIA88能力比對(duì)檢驗(yàn)對(duì)臨床化學(xué)的分析質(zhì)量要求,檢查時(shí)機(jī)的把握,不同的指標(biāo)所出現(xiàn)的病程期不盡相同 急性心梗的酶譜在發(fā)病2h內(nèi)或3d后檢測(cè)，陽(yáng)性率大大降低 急性胰腺炎時(shí)，淀粉酶一般在發(fā)病6-12h升高，持續(xù)3-5d；脂肪酶則晚于淀粉酶，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)10-14d 而急性出血性壞死性胰腺炎無(wú)酶學(xué)的改變,檢查時(shí)機(jī)的把握,不同的指標(biāo)所出現(xiàn)的病程期不盡相同 細(xì)菌性感染，1-2d內(nèi)可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)

8、和C反應(yīng)蛋白升高，而ESR改變需要5-7天。 自身抗體檢測(cè)應(yīng)在激素使用前 細(xì)菌培養(yǎng)盡量在抗生素使用前,保證檢驗(yàn)結(jié)果真實(shí)客觀反映患者當(dāng)前病情應(yīng)采取的必要保證措施,1.檢驗(yàn)項(xiàng)目的正確選擇 2.病人的準(zhǔn)備 3.標(biāo)本的正確采集、保存和輸送至實(shí)驗(yàn)室過(guò)程的控制,檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇的原則,1.針對(duì)性 2.有效性 主要應(yīng)考慮該項(xiàng)檢驗(yàn)對(duì)某病診斷的敏感度及特異度，敏感度和特異度都有一定的限度，因此在不同情況下，側(cè)重點(diǎn)可能有所不同。人群篩查時(shí)，應(yīng)考慮敏感度較高的檢驗(yàn)項(xiàng)目為了確診，應(yīng)選用特異度較高的試驗(yàn)； 3.時(shí)效性 強(qiáng)調(diào)及時(shí)性，特殊情況下有補(bǔ)充措施; 4.經(jīng)濟(jì)性 應(yīng)從總體考察成本/效益關(guān)系。,組 合,(1).為提高敏感度

9、或特異度而形成的組合； (2).為了解某器官不同功能情況或從不同角度了解某一疾病病情有關(guān)信息而形成的不同組合； (3).為正確、及時(shí)診斷而形成的組合； (4).初診時(shí)，為了解患者多方面信息而形成的組合； (5).為臨床醫(yī)師選用合理的治療藥物而形成的組合。,結(jié)果的影響因素,標(biāo)本因素及采血時(shí)間 疾病因素 藥物因素 飲食,患者狀態(tài)等其它因素,臨床檢驗(yàn)科全面質(zhì)量管理系統(tǒng),全面質(zhì)量控制實(shí)驗(yàn)保證體系,分析后質(zhì)量評(píng)估,分析中質(zhì)量控制,病人準(zhǔn)備,檢查病人申請(qǐng)檢驗(yàn),標(biāo)本采集,標(biāo)本運(yùn)送,標(biāo)本處理,人員素質(zhì) 工作環(huán)境 實(shí)驗(yàn)用水 實(shí)驗(yàn)室管理,儀器質(zhì)量保證 方法選擇與評(píng)價(jià) 試劑選擇與評(píng)價(jià),建立操作規(guī)程 室內(nèi)質(zhì)控及分析

10、標(biāo)本分析測(cè)定,臨床醫(yī)師,反饋信息,室內(nèi)復(fù)查,保留標(biāo)本隨時(shí)復(fù)查,運(yùn)送報(bào)告病人投訴室間質(zhì)評(píng),登記 填發(fā)報(bào)告,分析前質(zhì)量保證,分析中質(zhì)量控制,分析前程序pre-examination procedures,按照時(shí)間的順序，從臨床醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑開(kāi)始，到分析檢驗(yàn)程序啟動(dòng)時(shí)終止的步驟，包括檢驗(yàn)申請(qǐng)、患者準(zhǔn)備、原始樣品的采集、標(biāo)本運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行傳輸。 摘自ISO15189醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量與能力的專用要求，3.10節(jié),臨床檢驗(yàn)科全面質(zhì)量管理系統(tǒng),分析前影響因素,生物學(xué)：年齡 人種 性別 妊娠等 采血因素：時(shí)間 姿勢(shì) 抗凝劑等 標(biāo)本放置時(shí)間,飲食：標(biāo)準(zhǔn)餐后，甘油三脂增加50%，膽紅素、糖增加15%，丙

11、氨酸轉(zhuǎn)移酶增加10%，總蛋白、白蛋白增加5% 運(yùn)動(dòng)：劇烈運(yùn)動(dòng)后，K+、Na+、Ca+2尿酸、尿素等指標(biāo)增加WBC可高達(dá)1.5109/L以上，MPC也有明顯增加,起居習(xí)慣,生物學(xué)影響因素及其控制,起居習(xí)慣因素的質(zhì)量控制,為了避免對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的誤差，將避免劇烈活動(dòng)，禁食12h后采血作為標(biāo)準(zhǔn)。,生物學(xué)影響因素及其控制,生物學(xué)影響因素及其控制,生物周期的影響 線性時(shí)間影響年齡 周期性影響：季節(jié)循環(huán)、月經(jīng)周期、晝 夜節(jié)律,生物屬性因素的質(zhì)量控制,生物學(xué)影響因素及其控制,刺激物和成癮藥物影響的控制 .醫(yī)生應(yīng)囑咐病人采血前切勿喝茶或咖啡，勿吸煙喝酒 .盡量了解病人對(duì)刺激物（煙、酒、茶或咖啡）和成癮性藥物的接觸

12、史，供評(píng)價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)參考。,生物學(xué)影響因素及其控制,尿內(nèi)藥物、病理物質(zhì)對(duì)干化學(xué)檢查影響,靜脈滴注2gVic后，不同時(shí)間尿內(nèi)Vic濃度,某些物質(zhì)對(duì)結(jié)果的影響,某些藥物或化學(xué)物質(zhì)的影響 肌酐檢測(cè) 酮癥酸中毒產(chǎn)生的酮體包括乙酰乙酸 乙酰乙酸可在肌酐檢測(cè)中產(chǎn)生交叉反應(yīng) 使得肌酐檢測(cè)結(jié)果假性增高，誤疑急性腎衰 某些頭孢菌素也有類似作用 蔬菜、肉類-潛血試驗(yàn)；Vc-血、尿糖下降 人為因素（為了某種目的）,能影響臨床檢驗(yàn)結(jié)果的藥物,抗生素藥物：青霉素類和磺胺類藥物能增高血液中尿酸濃度，常誤報(bào)作“痛風(fēng)陽(yáng)性”?；前奉愐种颇c內(nèi)細(xì)菌繁殖，使尿膽素不能還原為尿膽原，使尿膽原檢查出現(xiàn)混濁，無(wú)法得出尿膽原的正確結(jié)果。 鎮(zhèn)

13、痛消炎藥物；阿斯匹林、氨基比林等有助于膽紅素氧化為藍(lán)綠色物質(zhì)，故會(huì)使尿中膽紅素值升高 抗癌藥物：絕大多數(shù)抗癌藥物對(duì)人體造血系統(tǒng)有抑制和毒害作用，可導(dǎo)致血液中紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板和血紅蛋白數(shù)量的減少（少數(shù)藥物可使血細(xì)胞異常升高），肝功能改變，有的使血脂值升高。,要了解藥物的峰值效應(yīng)：應(yīng)在藥物分布期結(jié)束以后監(jiān)測(cè)，通常在藥物輸液結(jié)束1-2h后采血（除地高辛和毛地黃毒苷要6-8h后）,要了解藥物的長(zhǎng)期效應(yīng)：在藥物標(biāo)定期采血（通常在藥物5個(gè)半衰期左右）,藥物監(jiān)測(cè)時(shí)標(biāo)本采集原則,藥物監(jiān)測(cè)時(shí)標(biāo)本采集原則,采血因素的質(zhì)量控制,盡量統(tǒng)一采血姿勢(shì) 盡量使用止血帶在1min內(nèi)采血，勿讓患者反復(fù)攥拳運(yùn)動(dòng) 當(dāng)需要重復(fù)

14、使用止血帶時(shí)，應(yīng)使用另一手臂。,采血盡可能在上午7-9時(shí)進(jìn)行 采血前病人禁食12h（受飲食影響的項(xiàng)目） 采血盡可能安排在其它檢查和治療前進(jìn)行 藥物監(jiān)測(cè)時(shí)要根據(jù)藥物濃度峰值期和標(biāo)定期采血化驗(yàn)單注明采血時(shí)間,采血因素的質(zhì)量控制,采血方法,靜脈采血：操作環(huán)節(jié)多，難規(guī)范、易造成污染 皮膚采血：易溶血、凝血、混入組織液，結(jié)果重復(fù)性差、準(zhǔn)確性不好 真空采血：操作規(guī)范，有利于標(biāo)本收集運(yùn)送和保存，防止血源性污染,采血姿勢(shì)和止血帶的影響 臥位、坐位、立位不同姿勢(shì)采集之標(biāo)本，檢驗(yàn)結(jié)果不同，正常人立位血漿總量比臥位減少12%左右，引起Hb、WBC、RBC、HCT、脂類、蛋白等值變化。止血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)引起凝血系統(tǒng)變化，

15、反復(fù)攥拳會(huì)使血鉀升高。,采血因素的質(zhì)量控制,溶血對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響 血細(xì)胞成份的釋放對(duì)結(jié)果的影響 血細(xì)胞成份對(duì)檢驗(yàn)方法的影響,采血因素的質(zhì)量控制,溶血標(biāo)本,項(xiàng) 目 紅細(xì)胞/血漿 溶血標(biāo)本/正常標(biāo)本 Cl 0.50 1.05 Na 0.11 0.81 K 22.7 1.91 Ca 0.10 0.96 ALT 6.7 2.2 AST 40.0 3.59 LDH 180.0 8.04 CK 0 14.08 Cr 1.63 1.94 UA 0.55 0.5 GLU 0.82 0.91 BUN 0.82 1.14,產(chǎn)生溶血的原因 采血時(shí)的一些不良習(xí)慣和傳統(tǒng)器具的影響 混勻含添加劑的試管時(shí)用力過(guò)猛或運(yùn)輸動(dòng)作

16、過(guò)大 穿刺處酒精未干 注射器與針頭不緊產(chǎn)生氣泡 試管質(zhì)量粗糙，運(yùn)輸過(guò)程中擠壓血細(xì)胞造成溶血,采血因素的質(zhì)量控制,溶血因素造成誤差的控制 溶血的標(biāo)本不能使用 實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)溶血標(biāo)本要排除體內(nèi)溶血的可能 規(guī)范采血步驟，改正不良采血習(xí)慣 使用真空采血系統(tǒng) 妥善處理溶血標(biāo)本,采血因素的質(zhì)量控制,采血量的影響 采血量與抗凝劑的比例對(duì)凝血實(shí)驗(yàn)的影響 抗凝劑對(duì)CBC的影響,采血因素的質(zhì)量控制,用于血液標(biāo)本的抗凝劑,試管顏色 抗凝劑 用途 紅色 無(wú) 大多數(shù)化驗(yàn),制造血清 綠色 肝素 大多數(shù)化驗(yàn),制造血漿 淡紫色 EDTA 血細(xì)胞計(jì)數(shù).激素檢測(cè) 淡藍(lán)色 檸檬酸 凝血試驗(yàn) 黑色 草酸鹽 凝血試驗(yàn),血沉,采血因素的質(zhì)量控

17、制,采血量因素的質(zhì)量控制 推薦使用真空采血系統(tǒng)， 保證血液和抗凝劑的最佳比例,采血因素的質(zhì)量控制,抗凝劑的影響（污染） 不同項(xiàng)目有不同的保護(hù)劑或抗凝劑 試管選擇錯(cuò)誤 實(shí)驗(yàn)室拒收后，偶爾可出現(xiàn)從此試管倒入另一試管的現(xiàn)象 如EDTA鉀可使鉀升高，鈣、鎂、CK等降低 凝血試驗(yàn)的標(biāo)本不宜先取 合理次序：無(wú)添加劑少量抗凝劑 其他,血液標(biāo)本的運(yùn)輸、存儲(chǔ)及預(yù)處理 采血完成后，應(yīng)盡量減少運(yùn)輸和儲(chǔ)存時(shí)間，盡快處理，盡快送檢 儲(chǔ)存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可引起：細(xì)胞代謝、蒸發(fā)作用、升華作用、化學(xué)反應(yīng)，酶活性失活，微生物降解，滲透作用，光學(xué)作用、氣體擴(kuò)散。,生物屬性因素的質(zhì)量控制,標(biāo)本放置時(shí)間是影響結(jié)果的重要因素,影響: PH:酸

18、堿 酮體:乙酰乙酸丙酮 膽紅素膽綠素 尿膽原尿膽素 葡萄糖、蛋白分解,細(xì)胞破壞原則：新鮮尿液且留尿后越早檢查越好,規(guī)定: 留取尿液后2h之內(nèi)檢查,運(yùn)輸因素引起的誤差控制 采用封閉的真空采血系統(tǒng)，避免運(yùn)送的危險(xiǎn) 不能及時(shí)送檢，1h內(nèi)分離血樣 CBC檢查，2h內(nèi)推片，8h完成分類,24h完成細(xì)胞計(jì)數(shù),生物屬性因素的質(zhì)量控制,貯存血樣時(shí)，應(yīng)遵循以下原則。 （1）為了防止蒸發(fā)，血樣應(yīng)貯存在封閉的容器中。 （2）貯存的溫度越低，血樣保存的時(shí)間越長(zhǎng)。有些檢驗(yàn)指標(biāo)，血樣不能深冷凍。如：EDTA抗凝全血，做脂蛋白電泳 的血清或血漿，脂蛋白X及低度密度脂蛋白-膽固醇的血清或血漿。纖維蛋白單體陽(yáng)性血漿等。 （3）

19、惰性分離介質(zhì)能夠提高血清和血漿的產(chǎn)量，而且可以讓血清保留在原管中。,生物屬性因素的質(zhì)量控制,貯存血樣時(shí)，應(yīng)遵循以下原則 （4）血樣保存時(shí)應(yīng)豎直放置，以加快凝血。 （5）避免晃動(dòng)血樣，產(chǎn)生溶血。 （6）貯存注意避光，盡量隔絕空氣。 （7）血樣深冷凍再溶液解后，應(yīng)重新混勻幾次，防止檢測(cè)物質(zhì)分布不均。 （8）推薦貯存期限：生化檢驗(yàn)，免疫學(xué)檢驗(yàn)，4貯存一周；血液學(xué)檢驗(yàn)，室溫1天；PT冰箱424小時(shí)，APTT46h；毒理檢驗(yàn)，冰箱貯存6周。,生物屬性因素的質(zhì)量控制,生物化學(xué)檢查項(xiàng)目的臨床應(yīng)用,（舉例),臨床生物化學(xué)檢驗(yàn),采用生物化學(xué)和醫(yī)學(xué)理論、包括臨床生化應(yīng)用和實(shí)驗(yàn)室的技術(shù) 糖代謝 脂類代謝 蛋白質(zhì) 體

20、液平衡和微量元素 藥物監(jiān)測(cè),臨床生物化學(xué)檢驗(yàn),肝膽疾病檢查 心肌損傷檢查 腎功能 胰腺疾病 內(nèi)分泌疾病 診斷酶學(xué) 血?dú)夥治?肝功能試驗(yàn),Tests for Liver Functions,肝功能,肝臟功能,排泌：膽汁酸和膽色素的生成和排泌 代謝：合成白蛋白、凝血酶原；參與蛋白、脂質(zhì)和碳水化合物、激素、維生素等的代謝 生物轉(zhuǎn)化：處理藥物、毒物、致癌物，使之減毒排出；少數(shù)則增加毒性 免疫：Kupffer細(xì)胞的吞噬功能,膽紅素代謝,各種含血紅素成分分解成的膽紅素稱間接膽紅素 (UCB)，其以白蛋白為載體運(yùn)行于血循環(huán)，在肝竇被肝細(xì)胞所攝取，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中的葡萄糖醛酸與之結(jié)合，形成直接膽紅素(CB)，隨膽汁達(dá)

21、腸腔，細(xì)菌將之還原成膽素原，其中少部分經(jīng)門脈回到肝臟，進(jìn)入腸肝循環(huán)；一部分膽素原通過(guò)腎臟，隨尿排出,總膽紅素,單和雙葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素 未結(jié)合膽紅素 組分膽紅素 參考值：TB 1.7-20umol/L CB 0-0.6umol/L UCB 1.7-13.2umol/L 臨床意義：判斷有無(wú)黃疸和黃疸類型,血清膽紅素,血清總膽紅素（TB）17.1mol/L，稱黃疸 17.134.1mol/L，稱隱性黃疸 直接膽紅素（CB）約占TB的1/5 溶血性黃疸CB/TB0.5；肝細(xì)胞性黃疸介于兩者之間,尿膽紅素,尿液中膽紅素陽(yáng)性表示CB增高，見(jiàn)于膽系梗阻性病變 CB為水溶性，梗阻性病變時(shí)，CB “返入”血

22、液，經(jīng)腎臟排出 如腎臟功能損害，尿膽紅素可能陰性,尿膽素原,UCB產(chǎn)生過(guò)多（溶血）和肝功能不全時(shí)，從腸道吸收的膽素原不能被完全處理掉，于是經(jīng)腎臟排出，使尿膽素原增多 膽道有細(xì)菌時(shí)，膽汁中膽紅素轉(zhuǎn)為膽素原，吸收入血，尿膽素原增多 膽道梗阻時(shí)，尿膽素原減少,反映膽汁酸代謝,總膽汁酸 膽酸和鵝脫氧膽酸 膽汁酸負(fù)荷試驗(yàn),膽汁酸（BA）,膽汁酸是膽汁的主要成分，在肝臟膽固醇被代謝為膽汁酸。經(jīng)膽道排至腸道，亦在細(xì)菌作用后由小腸吸收，少部分進(jìn)入體循環(huán)，多數(shù)經(jīng)門脈回到肝臟再分泌入膽道，形成腸肝循環(huán) 人類的 BA有膽酸（CA）、鵝脫氧膽酸（CDCA）、脫氧膽酸（DCA）、石膽酸（LCA）和熊脫氧膽酸（UDCA）

23、,總膽汁酸（TBA）,參考值：10umol/L 生理情況下，餐后血清TBA會(huì)一過(guò)性增高 急性肝炎：肝細(xì)胞損傷和實(shí)質(zhì)細(xì)胞病變時(shí)TBA 肝細(xì)胞輕度損害時(shí)，血清TBA就可增高，且較敏感 慢活肝：由于門體分流時(shí)，經(jīng)腸道吸收的膽汁酸直接進(jìn)入體循環(huán)，使血清TBA增高 膽汁淤積綜合征：膽道排泄功能下降、小腸疾病也可增高,膽酸和鵝脫氧膽酸,膽道梗阻時(shí)，CA和CDCA均升高，但CA/CDCA1 肝細(xì)胞損傷時(shí)，CA/CDCA1,肝纖維化標(biāo)志物,血清透明質(zhì)酸（HA）986185ng/ml 層粘連蛋白（LN） 345836ug/L 型前膠原（PC） 194467ug/L 型膠原( C) 1681287ug/L,臨床意

24、義,各種疾病引起的肝纖維化 腎胚細(xì)胞瘤、成纖維細(xì)胞和網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、間皮瘤 結(jié)締組織病 某些遺傳性疾?。篧erner綜合征,反映蛋白代謝,血清總蛋白 白蛋白 前白蛋白 血清蛋白電泳 血漿游離氨基酸 血氨 凝血酶原時(shí)間,血清總蛋白,是血清所含各種蛋白質(zhì)的總和 可一定程度反映肝臟合成和儲(chǔ)備功能 其值受不少因素影響,白蛋白,白蛋白只在肝臟合成，每天120 mg/kg左右，半衰期為1721天 維持血漿膠體滲透壓、內(nèi)源性營(yíng)養(yǎng)源、某些物質(zhì)的載體 肝病、白蛋白丟失等各種原因所致氮負(fù)平衡時(shí)，血清白蛋白水平下降 在急性肝損傷時(shí)，其價(jià)值不及PT 血液濃縮時(shí)，血清白蛋白水平增高,前白蛋白,由肝臟合成 半衰期為 2 天

25、 較早反映肝功能損害 肝炎、肝硬化、肝癌、梗阻性黃疸時(shí)降低 慢性感染、晚期惡性腫瘤時(shí)亦低 Hodgkin病時(shí)可增高,血清蛋白電泳,據(jù)泳動(dòng)的速度，可分為 5條區(qū)帶，即白蛋白、1球蛋白、2球蛋白、球蛋白和 球蛋白 肝病時(shí)，血清蛋白電泳可出現(xiàn)異常，主要表現(xiàn)為白蛋白低下、球蛋白升高,正常血清蛋白電泳示意圖,幾種常見(jiàn)疾病的電泳示意圖,單克隆球蛋白血癥,多克隆球蛋白血癥,低球蛋白血癥,球蛋白 LDL 女性10-70ug/L Cutoff limit:100ug/L AMI發(fā)作后1-3h迅速上升；6-7達(dá)峰值 胸痛9-12h不升高，可排除AMI,心肌調(diào)節(jié)蛋白,肌鈣蛋白是心肌和骨骼肌收縮的調(diào)節(jié)蛋白，也是橫紋肌

26、的結(jié)構(gòu)蛋白。由肌鈣蛋白I、肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白C 3個(gè)亞基組成。,心肌肌鈣蛋白（ cTn）有很高的組織 / 血清濃度比 ，當(dāng)心肌損傷時(shí)，游離的cTn從細(xì)胞漿釋放入血，使其在血中濃度迅速升高，cTn升高時(shí)間和CK-MB相當(dāng)。cTn從局部壞死肌原纖維上降解的過(guò)程持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，可在血中保持較長(zhǎng)時(shí)間的升高。故cTn同時(shí)兼有CK-MB升高較早和LD1診斷時(shí)間窗長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)。,cTnI或cTnT是目前診斷心肌損傷較好的確定性標(biāo)記物,概述,肌鈣蛋白,目前用于ACS診斷最特異的生化標(biāo)志物 cTn的測(cè)定原理主要采用雙抗體（捕獲抗體、標(biāo)記抗體）夾心的免疫學(xué)方法，檢測(cè)方法包括酶標(biāo)、金標(biāo)、化學(xué)發(fā)光以及電化學(xué)發(fā)光等。,EL

27、ISA法測(cè)定cTnT,1、原理,鏈霉親和素包被的試管作為固相，另有兩個(gè)抗人cTnT的單克隆抗體，一與生物素結(jié)合（捕獲抗體），一用過(guò)氧化物酶標(biāo)記（標(biāo)記抗體），樣品中cTnT（抗原）與此二抗體反應(yīng)形成復(fù)合物，通過(guò)鏈霉親和素和生物素的高親和性附著在試管壁上，通過(guò)兩次清洗，加入色原底物（ABTS），通過(guò)在405nm波長(zhǎng)吸光度變化可以測(cè)定底物轉(zhuǎn)化量，而此量與標(biāo)本中cTnT量直接相關(guān)。,2、操作,依據(jù)各實(shí)驗(yàn)室的儀器型號(hào)和試劑說(shuō)明書而定。,cTnT參考范圍： 0.035ng/ml,3、臨床診斷,微小心肌損傷診斷值： 0.035ng/ml,AMI診斷值： 0.1ng/ml,化學(xué)發(fā)光法測(cè)定cTnI,1、原理,采

28、用磁性珠作載體包被cTnI單克隆抗體作捕獲抗體，以親和純化的對(duì)cTnI的N末端區(qū)特異的多克隆抗體作堿性磷酸酶（SLP）標(biāo)記，用作檢測(cè)抗體，與標(biāo)本中的cTnI結(jié)合，然后加入Lunmi-phos R 530作發(fā)光劑。產(chǎn)生熒光物質(zhì)的比率與樣本中cTnI的濃度成比例。,2、操作,依據(jù)各實(shí)驗(yàn)室的儀器型號(hào)和試劑說(shuō)明書而定,3、臨床診斷,cTnI參考范圍： 0.04ng/ml,微小心肌損傷診斷值： 0.04ng/ml,AMI診斷值： 0.5ng/ml,臨床應(yīng)用,cTn是目前AMI的確診標(biāo)記物，在AMI發(fā)病后36小時(shí)升高，峰值時(shí)間1048小時(shí)，呈單向曲線，可達(dá)參考范圍的3036倍。cTn一旦升高往往持續(xù)410

29、天，出現(xiàn)峰值較晚或峰值較高的病人增高可持續(xù)達(dá)3周。,在AMI發(fā)作6小時(shí)，cTn敏感性達(dá)90%以上，胸痛發(fā)作6小時(shí)后，cTn濃度正?？膳懦鼳MI。,cTn可用于微小心肌損傷診斷,溶栓成功的病例cTn呈雙峰，第一個(gè)峰高于第二個(gè)峰 。,AMI溶栓療法效果觀察,心梗檢測(cè)指標(biāo)的敏感性（%）變化,心梗的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)策,指標(biāo)組合、連續(xù)監(jiān)測(cè)、快速報(bào)告 標(biāo)本要求： CK-MB mass：2-8可保存24h，冷凍可長(zhǎng)期保存 CK同工酶亞型：4可保存24h，不可冰凍 cTnT：4-25 24h減少 5%；-20可至少穩(wěn)定3M cTnI：2-8可保存24h，超過(guò)24h需置-20 ，只可一次凍融,心肌損傷血清標(biāo)志物的應(yīng)

30、用原則,1、cTnT或cTnI是檢出心肌損傷的首選標(biāo)準(zhǔn),2、臨床檢驗(yàn)中只需開(kāi)展一項(xiàng)cTn測(cè)定（cTnT或者cTnI）如已能 常規(guī)提供一項(xiàng)cTn測(cè)定，建議不必同時(shí)進(jìn)行CK-MB質(zhì)量測(cè)定。,3、放棄傳統(tǒng)的心肌酶學(xué)測(cè)定如果因某些原因暫不開(kāi)展cTnT或 cTnI測(cè)定，可以保留CK總活性和CK-MB以及LD或者HBDH測(cè)定以診斷ACS患者，但建議CK-MB測(cè)定使用質(zhì)量測(cè)定法。,4、Mb陰性結(jié)果用于早期（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)）排除AMI診斷,5、如患者已有典型的可確診AMI的ECG變化，應(yīng)立即進(jìn)行AMI治療。同時(shí)檢測(cè)心臟標(biāo)記物以便判斷梗死部位的大小，檢查有無(wú)再梗死或者梗死擴(kuò)展。但應(yīng)減少抽血頻度 。,6、盡量縮短樣

31、品測(cè)定周期,血栓與止血項(xiàng)目的臨床應(yīng)用,（舉例）,血漿凝血酶原時(shí)間（Prothrombin Time; PT）,原理與方法 血漿+ Ca+TF 血漿凝固 通過(guò)外源性凝血系統(tǒng) Normal:11-13s;應(yīng)有正常對(duì)照，超過(guò)對(duì)照3s為延長(zhǎng),血漿,TF（兔腦粉）,Ca+,1遺傳性 VII缺乏 2. 遺傳性共同途徑因子I、II、V、X、缺乏 3Vitk缺乏癥、嚴(yán)重肝病,4.纖溶亢進(jìn)（如DIC后期） 5循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如 SLE. 6. 口服抗凝劑首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)：PT延長(zhǎng) 23倍，（PTR = PTp/PTc, 2-3）,（INR: 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 = PTRISI, 正常：1.0+/-0.1；口服抗凝

32、： 2-3),原理與方法 XII因子活化劑 Ca+ + 磷脂（代替PF3）啟動(dòng)血漿內(nèi)原性凝血途徑觀察血漿凝固時(shí)間（normal:32-43s，正常對(duì)照10s為延長(zhǎng)。),血漿,XII因子活化劑,Ca+ + 磷脂（代替PF3）,活化的部分凝血活酶時(shí)間 （Activated Partial Thromboplastin Time, APTT）,1. 內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（、 ） ：血友病A、B，因子X(jué)I缺乏癥。 (先天性XII缺乏不出血）,2. 共同途徑凝血因子缺陷：如 FV、FX、凝血酶原、纖維蛋白原,縮短： 高凝狀態(tài) （腦血栓、心梗、DIC高凝期）,血漿凝血酶時(shí)間（Thrombin Time

33、 TT）,原理： 血漿+凝血酶纖維蛋白形成；（1618s) 超過(guò)正常對(duì)照3s為延長(zhǎng)。,血漿,標(biāo)準(zhǔn)凝血酶,臨床意義,延長(zhǎng)見(jiàn)于：低纖維蛋白原血癥； 異常纖維蛋白原血癥； FDP （FDP有抗凝血作用，DIC） 血漿中存在肝素樣抗凝物質(zhì),血漿D二聚體（D-Dimer,D-D)測(cè)定：,原理：抗原抗體反應(yīng)； 方法：乳膠凝集法 意義：交聯(lián)的纖維蛋白的特異性標(biāo)志 陽(yáng)性 1. DIC（繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)） 2. 血栓形成 原發(fā)性纖溶：陰性,APTT與PT的臨床應(yīng)用,APTT和PT在血栓形成時(shí)可縮短，在出血性疾病時(shí)往往延長(zhǎng) APTT和PT在檢測(cè)高凝狀態(tài)時(shí)不及檢測(cè)低凝狀態(tài)敏感，在分析結(jié)果時(shí)應(yīng)注意 采血避免反復(fù)穿刺 采

34、樣后立即混勻，否則易發(fā)凝塊，時(shí)間假性延長(zhǎng) 溶血可導(dǎo)致時(shí)間假性縮短 采血后2h內(nèi)完成檢測(cè),血栓與止血檢測(cè)的注意事項(xiàng),采血后標(biāo)本應(yīng)在15-25保存，勿置2-8，避免血小板被低溫激活 避免使用鈣離子螯合劑如EDTA等 應(yīng)使用硅化試管或塑料試管 避免阿司匹林、肝素等藥物的影響,D-二聚體檢測(cè)的評(píng)價(jià),D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物之一，為繼發(fā)性纖溶的特有產(chǎn)物 它是鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶的較好指標(biāo)，血栓形成敏感性高達(dá)90-95%，特異性較差為30-40%，陽(yáng)性預(yù)期值僅為30-40%，陰性預(yù)期值高達(dá)95%以上，即D-二聚體陰性，基本可排除血栓形成,Thank You for Your Attention,

35、血、尿檢查項(xiàng)目的臨床應(yīng)用,血液組成,紅細(xì)胞 白細(xì)胞 血小板 血漿,血液細(xì)胞分析,自動(dòng)化分析：自動(dòng)化程度高、檢測(cè)參數(shù)多、速度快、便于質(zhì)量控制 三分類 五分類,MEDONIC 620,SYSMEX XE-2100,三分類原理,庫(kù)爾特原理（電阻法原理） 當(dāng)定量的血液被吸取并被定量的導(dǎo)電溶液所稀釋之后，就被送到檢測(cè)室。在每一個(gè)檢測(cè)室都有一個(gè)小的開(kāi)口，叫做檢測(cè)小孔。在檢測(cè)小孔的兩側(cè)有通有恒流直流電的正負(fù)電極。當(dāng)稀釋的血細(xì)胞通過(guò)恒定負(fù)壓的作用通過(guò)檢測(cè)小孔的時(shí)候，電極之間的直流電阻就會(huì)發(fā)生變化。這種電阻會(huì)形成一種同血細(xì)胞體積大小成比例的脈沖變化。這些被收集到的關(guān)于脈沖變化的數(shù)據(jù)可以用來(lái)畫一個(gè)反映血細(xì)胞大小的

36、顆粒分布曲線。,紅細(xì)胞分析參數(shù),(1)紅細(xì)胞數(shù)量(red blood cells，RBC)(2)血紅蛋白濃度(hemoglobin，HGB，Hb)(3)紅細(xì)胞比積(hematocrit，HCT)(4)平均紅細(xì)胞體積(mean corpuscular volume，MCV)(5)平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin，MCH)(6)平均紅細(xì)跑血紅蛋白濃度(mean corpuscular hemoglobin concentration.MCHC)(7)紅細(xì)胞體積分布寬度(RBC volume distribution width，RDW)是定量反映紅細(xì)胞

37、體積異質(zhì)性的參數(shù)，以所測(cè)紅細(xì)跑體積大小的變異系數(shù)表示。,白細(xì)胞分析參數(shù),白細(xì)胞計(jì)數(shù) WBC 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、百分率 NEU 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、百分率 LYM 單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、百分率 MONO 嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)、百分率 EOS 嗜堿性細(xì)胞計(jì)數(shù)、百分率 BASO,血小板分析參數(shù),血小板計(jì)數(shù) PLT 血小板平均體積 MPV 血小板比容 PCT 血小板分布寬度 PDW,直方圖的產(chǎn)生,直方圖是由測(cè)量通過(guò)感應(yīng)區(qū)的每個(gè)細(xì)胞脈沖累積得到，是反映細(xì)胞大小異質(zhì)性的材料。 計(jì)算機(jī)將白細(xì)胞體積從30-450fl分為256個(gè)通道，樣本中的白細(xì)胞依照大小被分別放在不同的通道中，由此，就產(chǎn)生了按照大小、數(shù)量繪制的直方圖，將各個(gè)通道

38、的峰值點(diǎn)用曲線響亮產(chǎn)生報(bào)告。三種細(xì)胞的直方圖，經(jīng)儀器內(nèi)存程序可進(jìn)一步分析得出，平均紅細(xì)胞體積、紅細(xì)胞分布濃度、平均血小板體積以及白細(xì)胞三分群的結(jié)果。,血細(xì)胞分析儀直方圖分析,血細(xì)胞分析儀的應(yīng)用中，血細(xì)胞分布直方圖具有直觀性，對(duì)分析病人標(biāo)本和對(duì)儀器狀態(tài)及性能都很有幫助。 白細(xì)胞分布直方圖 紅細(xì)胞分布直方圖 血小板分布直方圖,白細(xì)胞分布直方圖,白細(xì)胞分布直方圖是以“溶血素作用后細(xì)胞”體積為橫軸，以數(shù)量為縱軸。橫軸分為256個(gè)通道，每通道為1.37fl，收集到的相應(yīng)的脈沖數(shù)量在坐標(biāo)系中描點(diǎn)，從而繪出一條連續(xù)的曲線。理想的白細(xì)胞曲線是由三個(gè)連續(xù)的正態(tài)分布形成的曲線。,電阻法白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類的基本原理,

39、在溶血素的作用下，白細(xì)胞在高滲和化學(xué)作用的共同影響下，膜的透性增加，細(xì)胞內(nèi)液逸出，而細(xì)胞核及細(xì)胞器卻不能通過(guò)胞膜，皺縮的膜包裹細(xì)胞核及胞質(zhì)顆粒形成一個(gè)“溶血素作用后細(xì)胞”（lyse modified cell，LMC ）。,電阻法白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類的基本原理,LMC 通過(guò)計(jì)數(shù)孔，在孔的內(nèi)外有電場(chǎng)存在，每一個(gè)大小不同的LMC 通過(guò)電場(chǎng)都產(chǎn)生一個(gè)與其體積成正比的電脈沖，通過(guò)對(duì)收集到的脈沖信號(hào)的分析，從而計(jì)出細(xì)胞的數(shù)量，并且能夠?qū)Π准?xì)胞跟據(jù)脈沖大小的分布計(jì)算出白細(xì)胞的分類（其實(shí)是LMC 的脈沖大小）。值得注意的是，電阻法對(duì)白細(xì)胞的分類根據(jù)的是LMC 的體積，而不是根據(jù)生理狀態(tài)下的白細(xì)胞體積。LMC 與

40、生理?xiàng)l件下的體積分布對(duì)照如下：,LMC 與生理?xiàng)l件下的體積分布對(duì)照,溶血素對(duì)各類白細(xì)胞的作用,淋巴細(xì)胞：細(xì)胞體積小，胞核單一且較小，胞漿量少，胞質(zhì)顆粒少。經(jīng)溶血素作用后形成一個(gè)由胞膜緊緊裹在核上的LMC ，體積在3598fl 嗜堿性粒細(xì)胞：細(xì)胞體積較小，胞核單一且較小，胞漿量極少，胞漿中有嗜堿性顆粒。經(jīng)溶血素作用后形成一個(gè)由胞膜緊緊裹在核及上的LMC ，體積在98135fl，在三分類上并入MID 。,溶血素對(duì)各類白細(xì)胞的作用,嗜酸性粒細(xì)胞：細(xì)胞體積較大，胞核多為兩個(gè)，胞漿量較多，胞漿有較多的粗大嗜酸性粒顆粒。經(jīng)溶血素作用后形成一個(gè)由胞膜裹在核及胞質(zhì)顆粒上的LMC ，體積在98135fl，在三分

41、類上并入MID。 單核細(xì)胞：生理狀態(tài)下，細(xì)胞體積最大，胞核單一，較大，在三維空間上有折皺，胞漿量中等，顆粒較少。經(jīng)溶血素作用后形成一個(gè)由胞膜裹在核上的一個(gè)中等大小的LMC ，體積在98135fl，在三分類上并入MID。,溶血素對(duì)各類白細(xì)胞的作用,中性粒細(xì)胞：生理狀態(tài)下，細(xì)胞體積較大，分葉核，胞漿豐富，有大量中性顆粒。經(jīng)溶血素作用后，形成一個(gè)由胞膜核及中性顆粒上的LMC ，體積在135350fl，在三分類上屬GRAN,白細(xì)胞分布直方圖的模式,白細(xì)胞的干擾“R”的分布,類似于“R0 、R1 、R2 、R3 、R4及Rm”這樣的標(biāo)記經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)在三分類的報(bào)告單的WBC計(jì)數(shù)及分類的數(shù)值結(jié)果旁邊，這些R的

42、標(biāo)記是對(duì)白細(xì)胞分布中的某些區(qū)域數(shù)值異常所進(jìn)行的提示。具體R的分布見(jiàn)下圖：,中介值細(xì)胞區(qū)域出異常白細(xì)胞峰,由大量白血病細(xì)胞出現(xiàn)形成的單一峰,紅細(xì)胞分布直方圖,相對(duì)于白細(xì)胞的分布直方圖，紅細(xì)胞分布直方圖就顯得簡(jiǎn)單和易于理解。同白細(xì)胞分布直方圖的原理相同，橫軸為紅細(xì)胞體積，縱軸則代表了數(shù)量 橫軸分為256個(gè)通道，每通道為1 fl，收集到的相應(yīng)的脈沖數(shù)量在坐標(biāo)系中描點(diǎn)，從而繪出一條連續(xù)的曲線。理想的紅細(xì)胞曲線是一個(gè)正態(tài)分布的曲線。,Bessman MCV/RDW貧血分類,RDW反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù) MCV平均紅細(xì)胞體積,Bessman MCV/RDW貧血分類,類別 MCV RDW 正常 缺鐵性貧

43、血 巨幼貧 溶貧 鐵粒幼 再障 單純小細(xì)胞性貧血 ,血小板分布直方圖,血小板分布直方圖橫軸分為256個(gè)通道，每通道為0.137 fl，收集到的相應(yīng)的脈沖數(shù)量在坐標(biāo)系中描點(diǎn)，從而繪出一條連續(xù)的曲線。,五分類血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀,CBC分析原理和技術(shù) 庫(kù)爾特原理 HGB測(cè)量原理:氰化血紅蛋白(CN-Hb)測(cè)定方法 白細(xì)胞分類原理 三分類原理：庫(kù)爾特直方圖分類 五分類原理：VCS三維分析原理,五分類原理：VCS三維分析,分析外周血液中的 淋巴細(xì)胞 單核細(xì)胞 嗜中性粒細(xì)胞 嗜酸性粒細(xì)胞 嗜堿性粒細(xì)胞 運(yùn)用VCS技術(shù),對(duì)白細(xì)胞進(jìn)行多參量分析 大小、核形、顆粒特性,細(xì)胞的內(nèi)部結(jié)構(gòu)測(cè)量方法,V是以參考的直流電阻方法

44、檢測(cè)整個(gè)細(xì)胞的體積。 C是運(yùn)用類似于超聲波的高頻波測(cè)量細(xì)胞的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。 S是運(yùn)用一個(gè)寬角度的散射范圍（10-70）來(lái)測(cè)量細(xì)胞的顆粒特性。,三維分析技術(shù),將檢測(cè)過(guò)的8,192個(gè)細(xì)胞分布到一個(gè)以V、C、S為三維坐標(biāo)的空間內(nèi)，顯示出細(xì)胞群特征。 高智能的計(jì)算機(jī)軟件分析分析細(xì)胞群的位置、相對(duì)密度、輪廓、和大小。 三維坐標(biāo)的數(shù)據(jù)分析位點(diǎn)多過(guò) 16 X 106個(gè)。,XE2100 分類散點(diǎn)圖,幼稚細(xì)胞和有核紅細(xì)胞散點(diǎn)圖,十種異常細(xì)胞的報(bào)警提示,尿液檢驗(yàn),尿液檢驗(yàn)類型,尿干化學(xué)法（試帶法）：糖尿、蛋白尿、血尿、白細(xì)胞尿、感染 尿濕化學(xué)法：糖尿、蛋白尿、血尿、白細(xì)胞尿、感染、管型尿、結(jié)晶尿 尿微生物檢查：感染

45、尿細(xì)胞學(xué)檢查：腫瘤、炎癥、感染,尿液干化學(xué)分析儀,8聯(lián)尿分儀：蛋白、糖、PH、酮體、膽紅素、尿膽原、尿隱血、尿亞硝酸鹽 9聯(lián)尿分儀：+尿白細(xì)胞 10聯(lián)尿分儀：+尿比密 11聯(lián)尿分儀：+尿維生素C,尿液分析儀的檢測(cè)原理,尿液中相應(yīng)的化學(xué)成分使尿多聯(lián)試帶上跟中含特殊試劑的膜塊發(fā)生顏色變化，顏色深淺與尿液中相應(yīng)物質(zhì)的濃度成正比，經(jīng)過(guò)儀器光源照射產(chǎn)生不同的反射光，通過(guò)微處理器計(jì)算后，定性或半定量，得出各項(xiàng)結(jié)果。,尿常規(guī)的臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng),干化學(xué)測(cè)定白細(xì)胞的原理是： 粒細(xì)胞內(nèi)的酯酶與試紙條上的吲哚酚酯作用 只能測(cè)定粒細(xì)胞，不能與淋巴細(xì)胞反應(yīng) 腎移植病人發(fā)生排異反應(yīng)時(shí)，以淋巴細(xì)胞為主 此類病人應(yīng)以顯微鏡

46、檢查為準(zhǔn),尿常規(guī)的臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng),干擾物對(duì)干化學(xué)法檢測(cè)紅、白細(xì)胞的影響 標(biāo)本污染甲醛，或含有高濃度的膽紅素可使白細(xì)胞出現(xiàn)假陽(yáng)性 尿蛋白5g/L，或標(biāo)本中含有大劑量的慶大霉素等藥物時(shí)可導(dǎo)致白細(xì)胞結(jié)果偏低甚至假陰性 肌紅蛋白或菌尿可使紅細(xì)胞結(jié)果出現(xiàn)假陽(yáng)性 標(biāo)本中含有大量Vc可使紅細(xì)胞結(jié)果出現(xiàn)假陰性,尿常規(guī)的臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng),干化學(xué)法尿白細(xì)胞檢測(cè)與顯微鏡計(jì)數(shù)兩者之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系很難確立，至今尚未建立起直接的換算關(guān)系 Alwall等報(bào)道高倍視野白細(xì)胞數(shù)是干化學(xué)報(bào)告（白細(xì)胞數(shù)/l）的11% Loosyt等報(bào)道白細(xì)胞數(shù)/l是高倍視野白細(xì)胞數(shù)的10.8倍 國(guó)內(nèi)報(bào)道為8.7倍 干化學(xué)法是一種篩選試驗(yàn)，不可

47、取代鏡檢,尿常規(guī)的臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng),細(xì)胞破壞造成的“假陰性”： 注：“假陽(yáng)性”、“假陰性”是針對(duì)顯微鏡檢查而言的 尿貯存（膀胱、環(huán)境）時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，細(xì)胞破壞，導(dǎo)致干化學(xué)陽(yáng)性/鏡檢陰性（所謂的假陽(yáng)性） 這時(shí)要結(jié)合臨床綜合分析、動(dòng)態(tài)觀察，切勿一概否定干化學(xué)方法,尿常規(guī)的臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng),尿蛋白 +，沉渣 -，如何解釋？ 臨床一般要考慮實(shí)驗(yàn)室有“誤” 應(yīng)綜合考慮，客觀評(píng)價(jià) 腎病綜合癥、肝腎綜合癥、妊娠后期、妊娠中毒均可有此類結(jié)果 另外，直立性蛋白尿、運(yùn)動(dòng)性蛋白尿等也可出現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室的問(wèn)題，離心條件、檢測(cè)方法等均可影響,尿常規(guī)的臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng),亞硝酸鹽檢測(cè)：主要用于尿路細(xì)菌感染的快速篩檢 尿中需要存

48、在一定量的硝酸鹽：大腸、變形、銅綠等產(chǎn)硝酸鹽還原酶，糞腸球菌則無(wú) 尿液在膀胱內(nèi)停留4h以上 干擾因素多，單項(xiàng)指標(biāo)意義不大，需要與其他指標(biāo)聯(lián)合考慮 結(jié)果陰性不能排除菌尿可能：尿膽原、Vc、PH6等都可導(dǎo)致亞硝酸鹽（-）,尿常規(guī)的臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng),尿維生素C：在堿性環(huán)境中極不穩(wěn)定，容易分解，尿液標(biāo)本應(yīng)立即測(cè)定 一般為50-100mg/L 尿液中維生素C對(duì)血紅蛋白、膽紅素、葡萄糖、尿隱血、白細(xì)胞、亞硝酸鹽可產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)干擾,尿分儀與顯微鏡檢查結(jié)果的比較,尿液干化學(xué)分析儀的篩檢標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)儀器運(yùn)轉(zhuǎn)正常、試帶質(zhì)量合格的情況下，試驗(yàn)結(jié)果中白細(xì)胞、紅細(xì)胞、蛋白、亞硝酸鹽全部陰性，可免去對(duì)紅細(xì)胞和白細(xì)胞的鏡檢

49、腎臟科病人和以鏡檢有形成分（結(jié)石、結(jié)晶等）為主要診斷依據(jù)的不適合,尿紅細(xì)胞形態(tài)對(duì)腎性與非腎性疾病的鑒別診斷,血尿是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的臨床征象。根據(jù)出血量的不同，可分為肉眼血尿，鏡下血尿。臨床上，鏡下血尿呈一過(guò)性或間斷性發(fā)作，多為生理性；如血尿?yàn)槌掷m(xù)性，則提示病理性改變。尿液的顯微鏡檢查取材方便，尤其是能早期發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)的疾病，因而繼續(xù)成為臨床常規(guī)檢查的重要項(xiàng)目。,血尿的概念,以傳統(tǒng)的尿離心沉渣玻片涂片，在高倍鏡放大400倍下檢查10個(gè)視野后，如每高倍視野中見(jiàn)到紅細(xì)胞超過(guò)35個(gè)，則定為鏡下血尿。其實(shí)，正常人尿液中也存在一定數(shù)量的尿紅細(xì)胞。不同作者對(duì)正常尿中紅細(xì)胞數(shù)量的觀察不盡一致。以高倍鏡表達(dá)有：0

50、2/Hp，35/Hp，18/Hp，等。以12 h尿紅細(xì)胞數(shù)表達(dá)，有Addis(1926年)：425000/12 h；,血尿的概念,其他學(xué)者：600000/12 h(相當(dāng)于2/Hp或5000/ml尿)等。以24 h尿紅細(xì)胞數(shù)表達(dá)，有：1.2106/24 h尿，1.0106/24 h尿，等。以每毫升尿中紅細(xì)胞表達(dá)，有：8000/ml，5000/ml；5005000/ml，兒童14000/ml尿等。凡超過(guò)以上范圍，均視為病理性血尿。,尿中紅細(xì)胞形態(tài),可依據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)，分為： 1.腎性血尿指紅細(xì)胞形態(tài)出現(xiàn)：大小改變，形態(tài)異常，紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白分布及含量變化。腎性血尿中出現(xiàn)至少兩種以上紅細(xì)胞形態(tài)。常見(jiàn)的

51、有：皺縮形、環(huán)形、口形、影形、裂形、鈴形、棘形。Kohler發(fā)現(xiàn)棘形紅細(xì)胞易于觀察者識(shí)別，其數(shù)量5%篩檢腎小球腎炎的敏感性為52%，而特異性為98%。Kohler還認(rèn)為，在腎單位環(huán)境中，只有發(fā)生溶血時(shí)才出現(xiàn)此種棘形紅細(xì)胞，而在健康人或非腎性疾病中，幾乎見(jiàn)不到此種棘形紅細(xì)胞。,尿中紅細(xì)胞形態(tài),2.非腎性血尿指紅細(xì)胞形態(tài)大小一致以單一形態(tài)正常紅細(xì)胞為主，在少數(shù)情況下，可因尿pH或滲透壓等因素出現(xiàn)輕微改變的鋸齒形細(xì)胞或影細(xì)胞等。,區(qū)分腎性及非腎性血尿的重要性,腎性血尿由于主要累及腎臟實(shí)質(zhì)病變，因而一旦篩檢確立為腎性血尿，進(jìn)一步的檢查通常是尿蛋白管型、腎功能測(cè)定、腎活檢等。 非腎性血尿一旦確定，進(jìn)一步

52、檢查的重點(diǎn)是作膀胱鏡檢查和CT檢查等。腎性血尿疾病主要有：膜性腎小球腎炎、IgA腎病、狼瘡性腎炎、局灶性腎硬化、系統(tǒng)性血管炎、腎淀粉樣變等。非腎性血尿疾病主要有：腎結(jié)石癥、尿道腫瘤、前列腺肥大等。,腎性和非腎性血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn),目前尚無(wú)定論，各作者定義不同，有些認(rèn)為異形紅細(xì)胞占80%為腎性，而正常均一性形態(tài)紅細(xì)胞占90%以上為非腎性。大多數(shù)作者認(rèn)為，異形紅細(xì)胞在75%以上為腎性，而20%，則為非腎性疾病。,鑒別腎性與非腎性血尿的方法,普通光鏡通常，在高倍鏡下(400倍)識(shí)別非染色細(xì)胞形態(tài)，此法由于缺乏色澤對(duì)比和立體感，常要求觀察者有豐富熟練的尿形態(tài)學(xué)經(jīng)驗(yàn)。改用染色法(甲基綠染色，結(jié)晶紫-沙黃染色

53、，或瑞氏染色)可增加形態(tài)鑒別特征。 相差顯微鏡1968年，Kark研究小組開(kāi)始應(yīng)用相差顯微鏡觀察尿細(xì)胞等形態(tài)，1979年澳大利亞的腎病學(xué)家Birch和Fairly應(yīng)用于臨床。相差鏡反映紅細(xì)胞立體感強(qiáng)，因而已經(jīng)或正在成為臨床尿檢常用的儀器之一。,鑒別腎性與非腎性血尿的方法,3.血液分析儀測(cè)定尿紅細(xì)胞平均體積(MCV)：腎性紅細(xì)胞以小型為主，MCV小于血MCV；非腎性紅細(xì)胞以正常為主，MCV大于血MCV。以此區(qū)別不同來(lái)源血尿。但用MCV時(shí)，要注意排除其他微粒的干擾。觀察紅細(xì)胞體積分布圖(RDW)：具有客觀、快速、準(zhǔn)確、重復(fù)性好的特點(diǎn)。,鑒別腎性與非腎性血尿的方法,4.尿液有形成分分析儀1995年，

54、日本推出流式細(xì)胞技術(shù)為原理的尿液分析儀Sysmex UF-100，可將尿中成分作熒光染色后識(shí)別，如為腎性紅細(xì)胞，散射光分布在圖像左側(cè)，非腎性紅細(xì)胞在圖像右側(cè)，能有效地區(qū)別血尿來(lái)源。,腎性血尿伴隨征象,腎性血尿常見(jiàn)疾病是腎小球腎炎，后者可能有4種征象：血尿可伴管型尿、脂質(zhì)尿、膿尿，而血尿幾乎為所有腎小球腎炎的特征。血尿也可能是非腎性血尿中泌尿道惡性腫瘤首發(fā)或唯一的征象，如為腎腫瘤，則可同時(shí)見(jiàn)腎性或非腎性紅細(xì)胞。,棘形紅細(xì)胞的意義,正常人和非腎性血尿雖可見(jiàn)各種異形紅細(xì)胞，但棘形紅細(xì)胞比率2%。Kohler報(bào)道棘形紅細(xì)胞在143例腎小球腎炎患者中，有75例均5%，而在非腎小球腎炎患者的187例(尿石

55、癥、多囊腎、腎上腺瘤、腎盂腎炎)中，只出現(xiàn)4例?？梢?jiàn)，發(fā)現(xiàn)棘形紅細(xì)胞有利于鑒別診斷。,血尿判斷的幾種錯(cuò)誤傾向,血尿一般通過(guò)肉眼觀察、試帶檢測(cè)和顯微鏡檢三種途徑得以發(fā)現(xiàn)。針對(duì)當(dāng)前血尿判斷中的錯(cuò)誤傾向，有必要強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)問(wèn)題。,血尿判斷的幾種錯(cuò)誤傾向,1試帶法：目前多數(shù)醫(yī)院采用試帶法檢測(cè)尿常規(guī)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)此法只能作為篩選試驗(yàn)，凡結(jié)果陽(yáng)性者必須作尿沉渣顯微鏡確認(rèn)。試帶法檢測(cè)的是尿隱血，其原理是利用血紅蛋白中的亞鐵血紅素有弱氧化作用，使試帶中過(guò)氧化物放出新生氧，將色原氧化成有色化合物。當(dāng)尿液中有一定量血紅蛋白存在時(shí)，試帶顯色由黃變綠或變藍(lán)，這種定性試驗(yàn)?？沙霈F(xiàn)假陰性或假陽(yáng)性。如服用大量維生素C時(shí)可出現(xiàn)假

56、陰性，而假陽(yáng)性更多見(jiàn)，如肌紅蛋白尿，尿液中次氯酸鹽及尿道中微生物的過(guò)氧化物酶都能引起假陽(yáng)性。,血尿判斷的幾種錯(cuò)誤傾向,2.尿檢規(guī)范化：包括標(biāo)本留取、制作、檢測(cè)三個(gè)方面的規(guī)范化。留尿容器必須清潔，理想的尿標(biāo)本采自清晨起床前2小時(shí)內(nèi)的中段尿液，此時(shí)尿液比較濃縮、偏酸性、尿中有形成分較多且保持較完好。每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立自己的操作規(guī)程，以保證結(jié)果可比性。通常取尿液10ml，1800轉(zhuǎn)離心5分鐘，棄上清，剩0.25ml左右混均，制片置顯微鏡下觀察20個(gè)視野，正常情況下每高倍視野紅細(xì)胞數(shù)不超過(guò)2個(gè)（2HP。顯然，取尿量、離心速度和時(shí)間、剩余的尿沉渣量均直接影響紅細(xì)胞數(shù)的結(jié)果。,血尿判斷的幾種錯(cuò)誤傾向,3.血

57、尿的進(jìn)一步檢查：雖然血尿主要由泌尿系統(tǒng)本身疾病引起，但一些全身疾病或泌尿系臨近器官的疾病亦可造成血尿，可見(jiàn)病因之復(fù)雜。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)詳問(wèn)病史及細(xì)致體檢。,血尿判斷的幾種錯(cuò)誤傾向,包括：（1）伴隨癥狀，如初、終末或全程血尿；外科性血尿常常色鮮紅伴血塊；內(nèi)科性血尿色暗；感染者常伴尿頻、急、痛及全身癥狀；結(jié)石或壞死組織尿路梗阻時(shí)伴絞痛或異物排出；老年男性應(yīng)注意排尿暢否，有無(wú)尿線中段。（2）家族史，一些遺傳性腎小球疾病臨床以血尿?yàn)橹饕Y狀，如薄基底膜腎病，Alpart綜合征。,血尿判斷的幾種錯(cuò)誤傾向,3）體檢必須測(cè)量血壓，腎小球病或多囊腎病往往伴高血壓。八十年代以來(lái)應(yīng)用相差顯微鏡觀察尿紅細(xì)胞形態(tài)，將血尿分為均一、多形和混合三型，作為初篩血尿來(lái)源的依據(jù)，在此基礎(chǔ)上再進(jìn)一步的檢查，如懷疑泌尿道疾病者進(jìn)行尿路造影、膀胱鏡、CT、B超等檢查；懷疑腎小球疾病者行腎活檢等以確定血尿病因。但仍有少數(shù)病人不能明確診斷，此時(shí)需定期追蹤觀察。對(duì)老年人，尤其是尿紅細(xì)胞形態(tài)正常者應(yīng)抓緊檢查除外惡性腫物。,展望,用自動(dòng)流式尿有形成分分析儀已在臨床廣泛應(yīng)用。綜合病史、體征、尿試帶分析、相差顯微鏡檢查等資料全面分析，對(duì)有的尿有形成分還