攝食吞咽障礙的評定.ppt

1、1,攝食吞咽障礙的評定(dysphagia),南醫(yī)大一附院康復醫(yī)學科 單春雷,2,主要講述內容,攝食-吞咽相關的解剖 攝食-吞咽的生理 攝食-吞咽障礙的定義 攝食-吞咽障礙的病因及分型 攝食-吞咽障礙評定的意義 攝食-吞咽障礙評定的方法,3,谷,4,5,吞咽的生理,正常生理性吞咽動作是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)和、X、腦神經(jīng)及頸叢共同參與完成。,6,吞咽生理攝食-吞咽階段,2.進食 口唇及前齒協(xié)調地適應食物和餐具的形態(tài)，將食物納入口中。 口唇閉合不良的患者不能順利地將食物納入口中，即使將食物送入口腔，亦多又漏出。,7,吞咽生理攝食-吞咽階段,攝食吞咽過程可分為以下6個階段，其中吞咽動作分為口腔、咽、食道3

2、個時相。,1.對食物的認識 是食物入口之前的階段。意識水平低下的患者，即使見到食物亦無任何反應；精神不能集中、對食物反應冷漠的患者，在進食時則極易發(fā)生誤咽。,8,3.咀嚼及食塊形成 在口腔內，食物與唾液混合，形成容易吞咽的形狀（食塊），其形成經(jīng)過因食物的形態(tài)而異。流質飲食原本就易于吞咽；果凍、粥類等半流質食物需通過“推壓咀嚼”（舌體上下活動，使食物在舌與硬腭之間被推壓、擠碎）形成食塊；,吞咽生理攝食-吞咽階段,9,3.咀嚼及食塊形成 固體食物則除“推壓咀嚼”外，還需“磨碎咀嚼”（舌體左右活動、使食物在臼齒上磨碎）以形成食塊。咀嚼時，下頜做上下、回旋運動，此時軟腭與舌根之間（口峽部）閉鎖，避免食

3、物進入咽部。如果咀嚼運動、食塊的形成及保持不能順利完成，則食物或者被囫圇吞下，或者在吞咽反射引起之前便流入咽部。,吞咽生理攝食-吞咽階段,10,4.食物入咽（口腔相） 咀嚼完成以后，舌上舉，食塊沿硬腭從舌尖被推至舌根，抵達誘發(fā)吞咽反射的部位，隨之，口唇閉鎖，下頜固定不動，發(fā)生吞咽動作。如果咀嚼后不能將食塊順利地送至舌根，可囑患者頭后仰，或仰臥，利用重力的作用促進食塊抵達舌根部入咽。,吞咽生理攝食-吞咽階段,11,食塊通過咽部（咽相） 食塊抵咽，旋即軟腭和會厭分別閉鎖該部與鼻腔、氣管的通路，引起瞬間吞咽性呼吸停止，同時，舌根向咽后壁推壓，咽壁產(chǎn)生蠕動，將食塊送入食道。這一過程謂之吞咽反射，正常人

4、完成該反射歷時約0.5s。誤咽是由于吞咽動作無力，食物吞咽不完全，殘留于咽部的食物于呼吸時進入氣管，或者由于吞咽反射動作失調，氣管閉鎖不全所致。,吞咽生理攝食-吞咽階段,12,食塊通過食道（食道相） 食塊進入食道后，由于食道內的負壓作用，使食快沿食道下行入胃。,吞咽生理攝食-吞咽階段,13,吞咽障礙的定義,吞咽障礙是指由多種原因引起的、可發(fā)生于不同部位的吞咽時咽下困難。 吞咽障礙可影響攝食及營養(yǎng)吸收，還可導致食物誤吸入氣管導致吸入性肺炎，嚴重者危及生命。,14,吞咽障礙的病因及分型,各種影響正常吞咽生理的因素均可導致吞咽障礙， 神經(jīng)性吞咽困難 口咽部炎癥疼痛不敢吞咽； 食管內梗阻及食管腔外壓迫

5、； 咽與軟腭感覺障礙； 肌病性或心因性疾病吞咽障礙 。,15,吞咽障礙的病因及分型,主要介紹康復工作中較常見到的神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的吞咽障礙，表現(xiàn)為口控制能力和食物咀嚼能力減弱；吞咽反射出現(xiàn)延遲；吞咽后，咽部遺有殘留食物；在吞咽過程中，殘留食物可被吸入氣管。 神經(jīng)性吞咽障礙分為上運動神經(jīng)元性和下運動神經(jīng)元性兩大類。,16,吞咽障礙發(fā)病率,估計全世界每年有 40 80萬人出現(xiàn)神經(jīng)性吞咽障礙。 腦卒中是最常見的神經(jīng)性吞咽障礙的原因。 電視透視吞咽研究（videofluoroscopic swallow study，VSS） 表明急性腦卒中者約65% 有吞咽困難。,17,吞咽障礙發(fā)病率,18,假性球麻

6、痹性和球麻痹性吞咽障礙的區(qū)別,19,20,21,吞咽障礙的評定意義,(1)篩查吞咽障礙是否存在； (2)提供吞咽障礙病因和解剖生理變化的依據(jù)； (3)確定患者有無誤咽的危險因素； (4) 確定是否需要改變提供營養(yǎng)的手段； (5)為吞咽障礙診斷和治療推薦輔助測試及必要程序。,22,噎食：什么時候噎住 咳嗽：進食中及食后是否多咳，是否夜咳 痰的性狀及量：食物殘渣是否多，開始進食是否多痰 咽部異樣感、食物殘留感 胸口食物堵塞感 喉部酸液回流 聲音：食后有無變化,癥狀的一般評價,23,食欲是否低下 進食內容變化：是否只選擇容易吞咽的食物 進食時間延長：口內總塞滿食物吞咽不下 進食方式改變：臉朝上進食、

7、和著湯汁進食、食物從口中灑落 進食時疲勞 體重減輕、脫水：其它原因不明時尤要注意 屢患吞咽性肺炎 口腔內污物,癥狀的一般評價,24,吞咽障礙的評定方法,對于出現(xiàn)上述癥狀者進一步評定。 攝食前的一般 評價 基礎疾?。喊盐詹煌A疾病如腦損傷、腫瘤、重癥肌無力等的發(fā)生發(fā)展，有利于采取不同的康復手段。全身狀態(tài)：注意有無發(fā)熱、脫水、低營養(yǎng)，呼吸狀態(tài)、體力、疾病穩(wěn)定性等方面的問題，確認患者是否屬于適合攝食的狀態(tài)。,25,意識水平：用Glasgow Coma Scale 等來評價意識狀態(tài)，確認患者的意識水平是否可進行清醒進食，是否隨著時間發(fā)生變化。高級腦功能：觀察語言功能、感知、行為、注意力、記憶力、情感

8、或智力水平有無問題。可采用不同量表進行分析。,吞咽障礙的評定方法,26,攝食-吞咽功能 評價 口腔功能的觀察：仔細觀察口部開合、口唇閉鎖、舌部運動、有無流涎、軟腭上抬、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀態(tài)、口腔衛(wèi)生、構音、發(fā)聲（開鼻聲：軟腭麻痹；濕性嘶?。郝晭喜坑型僖旱葰埩簦?、口腔內知覺、味覺等。,吞咽障礙的評定方法,27,吞咽功能的觀察：不需要設備，在床邊便可進行的測試：A.“反復唾液吞咽測試”：被檢查者采取坐位，如臥床則采取放松體位。檢查者將手指放在被檢查者的喉結及舌骨處，讓其盡量快速反復吞咽，觀察30 s內喉結及舌骨隨著吞咽運動越過手指，向前上方移動再復位的次數(shù)。當被檢查者口腔干燥無法吞咽時，

9、可在舌面上注入約1ml水后再讓其吞咽。高齡患者做3次即可。,吞咽障礙的評定方法,28,吞咽功能的觀察,對于患有意識障礙、高級腦功能障礙而不能聽指令的患者，這種測試施行有困難。這時可在口腔和咽部做冷按摩，觀察吞咽情形和吞咽發(fā)生所需時間。 1.將冰凍的棉棒蘸上冰水 2.將口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔內粘膜充分濕潤。 3.輕微刺激吞咽反射引發(fā)部位（腭弓、舌根、咽部后壁）,29,吞咽功能的觀察,判斷：食指水平置于甲狀軟骨和舌骨之間，甲狀軟骨越過手指即為吞咽順利越過。若無為有吞咽障礙。 若刺激吞咽反射引發(fā)部位至吞咽發(fā)生的時間為3秒以內，進行臨床跟蹤，35秒，進行飲水試驗；5秒以上，進行仔細檢查；僅以此

10、項就發(fā)生噎嗆時為有吞咽障礙。,30,B.“飲水試驗”：讓患者喝下兩茶匙水，如無問題，矚患者取坐位，將30ml溫水遞給患者，讓其“像平常一樣喝下”，記錄飲水情況，I.可一口喝完，無噎嗆；II.分兩次以上喝完，無噎嗆；III.能一次喝完，但有噎嗆；IV.分兩次以上喝完，且有噎嗆；V.常常嗆住，難以全部喝完。情況I，若5秒內喝完，為正常；超過5秒，則可疑有吞咽障礙；情況II也為可疑；情況III、IV、V則確定有吞咽障礙。 如飲用一茶匙水就嗆住時，可休息后再進行，兩次均嗆住屬異常。,吞咽功能的觀察,31,吞咽-攝食過程 評價 評價內容包括先行期：意識狀態(tài)、有無高級腦功能障礙影響、食速、食欲。準備期：開

11、口、閉唇、攝食、食物從口中灑落、舌部運動（前后、上下、左右）、下頜（上下、旋轉）、咀嚼運動、進食方式變化。口腔期：吞送（量、方式、所需時間）、口腔內殘留。咽部期：喉部運動、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化、痰量有無增加。食管期：胸口憋悶、吞入食物逆流。,吞咽障礙的評定方法,32,輔助性檢查,為正確評價吞咽功能，了解是否有誤咽可能及誤咽發(fā)生的時期，必須采用錄像吞咽造影、內窺鏡（電視）、超聲波、吞咽壓檢查等手段。其中錄像吞咽造影法是目前最可信的誤咽評價檢查方法。它是借助X線及錄像設備，利用含鋇食物觀察患者有無誤咽及評價攝食-吞咽障礙的狀態(tài)，可動態(tài)觀察。,33,咽-食管動態(tài)造影,方便易行，可顯

12、示咽部的快速活動(12cm/s25cm/s)及食管的蠕動、收縮的程度和速度以及鋇液流動的數(shù)量、方向等細節(jié)，對功能和動力性病變的診斷有重要的價值。,34,一般用鋇作為造影劑，將其調成流質或半流質，分別于會在坐位及30度60度半坐位對患者進行吞咽檢查。對觀察咽部以下的吞咽反射、軟腭、舌骨、舌根的活動、喉頭的上舉及閉鎖、咽壁的蠕動、梨狀隱窩及會厭谷的殘留物非常有用，對確定有無誤咽更是不可欠缺的有效的方法。通過該檢查，還可以鑒別吞咽障礙系器質性或功能性。,咽-食管動態(tài)造影,35,正常咽部吞咽過程示意. 側位觀，示鋇團通過時咽部主要解剖結構的活動情況. 咽腔周圍組織為灰色，氣道空間為白色，鋇劑為黑色. A.鋇劑自口內通過咽峽入咽，注意軟腭升向后上(上直箭)，與Pasivant靠墊(后橫箭)緊靠，并示喉室(下直箭)、舌骨(前橫箭)的位置. B.鋇