前列腺炎治療指南.ppt

1、前 列 腺 炎治 療 指 南,2020/7/29,2,急性前列腺炎,病原學(xué) 臨床特征 診斷 并發(fā)癥 處理原則 治療方法,2020/7/29,3,引起急性前列腺炎的泌尿道病原體, 革蘭氏陰性菌，最常見的是埃希腸桿菌、變形桿菌、克雷伯桿菌以及假單孢桿菌 腸球菌 金黃色葡萄球菌 厭氧菌與類桿菌,2020/7/29,4,急性前列腺炎癥狀,急性前列腺炎是一種嚴(yán)重的急性系統(tǒng)性疾病 泌尿道感染癥狀：排尿困難、尿頻、尿急 前列腺炎癥狀：腰骶部疼痛，會陰、陰莖、有時是直腸疼痛 菌血癥癥狀：發(fā)熱及寒戰(zhàn)，也可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛。,2020/7/29,5,急性前列腺炎體癥, 前列腺局部體征：前列腺極軟、腫脹、緊張，組

2、織光滑，溫度升高。 菌血癥體征：發(fā)熱，心跳加速,2020/7/29,6,急性前列腺炎并發(fā)癥：,急性前列腺炎可能會因為前列腺水腫導(dǎo)致急性繼發(fā)性尿潴留。,2020/7/29,7,急性前列腺炎診斷, 中段尿樣本涂片鏡檢，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏 血培養(yǎng)及藥敏 急性前列腺炎患者不宜行前列腺按摩，這會非常的痛，并會加劇菌血癥，而且益處有限，國為病原體幾乎一直是與尿液分開的。,2020/7/29,8,急性前列腺炎處理原則,維持足夠的飲水，鼓勵休息，可以使用止痛藥如非固醇類抗炎藥。,2020/7/29,9,急性前列腺炎治療, 由于急性前列腺炎是一種嚴(yán)重而劇烈的疾病，所以應(yīng)立即開始經(jīng)驗性治療。 應(yīng)根據(jù)病人的臨床情況而選

3、擇不經(jīng)消化道給藥或口服藥。若使用口服藥后無效或惡化，應(yīng)收住院或改用不經(jīng)消化道給藥。,2020/7/29,10,急性前列腺炎治療, 由于劇烈的炎癥，可選用前列腺內(nèi)廣泛的好的抗生素注射。 應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果決定繼續(xù)使用還是更換現(xiàn)在使用的抗生素。 若出現(xiàn)急性尿潴留，應(yīng)行恥骨上導(dǎo)管插入術(shù)以避免損傷前列腺。,2020/7/29,11,急性前列腺炎推薦治療,對于需要用非消化道給予可能對病原體有效的抗生素的患者應(yīng)該用： 大劑量廣譜頭孢類抗生素如凱福隆等 臨床癥狀改善后可根據(jù)藥敏改為口服抗生素。,2020/7/29,12,急性前列腺炎推薦治療,對于適于口服用藥的病人，可以選用喹諾酮類抗生素 環(huán)丙沙星500mg ，

4、1日2次，連用28天；（級證據(jù)，C級推薦） 或氧氟沙星200mg，1日2次，連用28天；（，C）,2020/7/29,13,急性前列腺炎推薦治療,對于不能耐受或?qū)︵Z酮類過敏者，可選用 TMPSMZ960mg，1日2次，連用28天；或 TMP200mg，1日2次，連用28天。（，C）,2020/7/29,14,急性前列腺炎推薦治療,性伴侶 由于只是尿道致病菌所致，故面不要求治療性伴侶。,2020/7/29,15,急性前列腺炎后續(xù)處理, 若病人對治療反應(yīng)不明顯，應(yīng)考慮前列腺膿腫的診斷，這可通過經(jīng)直腸超聲或CT掃描前列腺而確診。如果診斷成立則經(jīng)會陰或直腸引流將十分重要。 若急性前列腺炎得以正確處理

5、，預(yù)后是好的，而且易于痊愈，對于所有病人都要求至少4周抗生素治療以盡量阻止其演變?yōu)镃BP。 病人痊愈后應(yīng)行泌尿道檢查以排除引起泌感的器質(zhì)性原因。,2020/7/29,16,慢性前列腺炎病因,通過應(yīng)用下尿路定量定位程序?qū)⒙郧傲邢傺卓煞譃?慢性細(xì)菌性前列腺炎CBP 慢性非細(xì)菌性前列腺炎（CAP）/慢性感染性盆腔疼痛綜合征 這就是以前所說的慢性無菌性前列腺炎,2020/7/29,17,慢性前列腺炎病因, 慢性非細(xì)菌性前列腺炎（CAP）/慢性非感染性盆腔疼痛綜合征 這就是以前所說的前列腺痛 許多專家相信感染和非感染性CAP會隨環(huán)境而發(fā)生轉(zhuǎn)化。這一領(lǐng)域正被廣泛的研究，目前NIH分類將此兩種情況既歸于一

6、類，又分別對待。 細(xì)菌性前列腺炎要比慢性前列腺炎少見。,2020/7/29,18,慢性細(xì)菌性前列腺炎CBP, CBP以發(fā)現(xiàn)致病菌為特征，多數(shù)情況下，這些細(xì)菌來自排除了泌尿道感染的前列腺液。 通常致病菌就是引起急性前列腺炎的那些。以埃希腸桿菌最常見。,2020/7/29,19,慢性非細(xì)菌性前列腺炎（CAP）,一些革蘭氏陽性菌如金黃色葡萄球菌，鏈球菌及腸球菌可致CAP，其它的革蘭氏陽性菌如凝固酶陰性葡萄球菌，非D族鏈球菌，類白喉桿菌仍然是有爭議的，正在接受更多討論。,2020/7/29,20,慢性非細(xì)菌性前列腺炎（CAP）,慢性非細(xì)菌性前列腺炎感染性與非感染性 病因尚不清楚 盡管很少能找到致病菌，

7、多數(shù)病人對抗生素有反應(yīng)，但這并不能證這種疾病是由細(xì)菌導(dǎo)致的。因為這些研究大多沒有設(shè)對照組。,2020/7/29,21,慢性非細(xì)菌性前列腺炎（CAP）,大多數(shù)證據(jù)證明衣原體不是引起CAP的明確原因，支持這一觀點的研究要么使用的是血清學(xué)衣原體檢查，要么沒有排除污染物。 解脲支原體和人微漿菌在健康的無癥狀個體中常見，欠缺它們是CAP主要病因的證據(jù)。一個基于活檢的研究未能發(fā)現(xiàn)任何支持此類微生物是CAP病因的論據(jù)。,2020/7/29,22,慢性非細(xì)菌性前列腺炎（CAP）,有證據(jù)表明CAP是由前列腺內(nèi)一些持續(xù)存在的抗原導(dǎo)致的，這些抗原可能是微生物殘留物或是逆流入腺體內(nèi)的尿液構(gòu)成的。 對非感染性的CAP患

8、者行尿流動力學(xué)和膀胱鏡檢查提示癥狀可能是由尿道功能性梗阻、盆腔交感神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)以及間質(zhì)性膀胱炎導(dǎo)致的。但這些觀點仍未證實。 無論慢性前列腺炎的病因是什么，存在有精神心理因素是沒有疑問的。,2020/7/29,23,慢性前列腺炎臨床特點,盡管在臨床實踐中已有很好的認(rèn)識，慢性前列腺炎還沒有標(biāo)準(zhǔn)的臨床定義。它以多種癥狀為特征，多見有外生殖器疼痛，這些癥狀包括： 會陰痛 腰骶痛 陰莖痛 （尤其是陰莖頭）, 睪丸痛 射精不適或疼痛 直腸或骶部疼痛 排尿困難,2020/7/29,24,慢性前列腺炎臨床特點,嘗試對慢性前列腺炎的癥狀評估后提示前5個癥狀最有鑒別性。 盡管在臨床上癥狀只持續(xù)較短的一段時間即給予

9、了慢性前列腺炎的診斷，但嚴(yán)格地說，癥狀應(yīng)至少存在6個月以上慢前診斷才能成立。 這些癥狀也會由非特異性外生殖器感染導(dǎo)致，必須將這些診斷考慮在內(nèi)并加以排除。,2020/7/29,25,慢性前列腺炎體征,很少有客觀的臨床體征，前列腺觸診可能有或沒有局限、彌漫性變軟。 沒有證據(jù)證明各種慢性前列腺炎可以基于癥狀和體征加以鑒別。,2020/7/29,26,慢性前列腺炎診斷,下尿路定位程序是慢性前列腺炎的標(biāo)準(zhǔn)循證檢查。盡管花費時間，但它卻是鑒別CBP、感染性CAP、非感染性CAP的最精確方法。 許多作者爭辯說下尿路定位程序在臨床實踐中用處不大，其應(yīng)用只限于研究。它在診斷CBP中很有用，但是鑒別出CBP的兩種

10、類型并不改變對病人的處理。,2020/7/29,27,當(dāng)病人要作前列腺按摩時, 1個月不要用抗生素 病人要2天沒有射精 病人的膀胱充盈但不膨脹 有尿道炎或尿路感染證據(jù)時不要做前列腺按摩，如果有這種情況則應(yīng)先治療他們以避免前列腺液污染。,2020/7/29,28,前列腺按摩的方法, 包皮充分翻起，充分清潔陰莖以防止污染。 收集510m尿道尿，即前段尿（VB1） 病人解出100200m尿液后收集510膀胱尿（中段尿，VB2）。 通過直腸指檢對前列腺進(jìn)行1分鐘的有力的按摩，從四周向中間按，將無菌容器置于龜頭以收集所有前列腺按出液（EPS）。,2020/7/29,29,前列腺按摩的方法, 對EPS標(biāo)本

11、進(jìn)行不染色的鏡檢以確定每高倍視野下多形核白細(xì)胞（PMNL）的個數(shù)。 按摩后立即取510ml按摩后尿（VB3） 對三個尿樣本進(jìn)行鏡檢和培養(yǎng) 干性前列腺按摩相當(dāng)常見,2020/7/29,30,慢性前列腺炎其它可能的檢查, 在濕樣本鏡檢時可見PMNL和卵脂體（富含脂滴的巨噬細(xì)胞）堆積成團(tuán)。 前列腺炎時EPS的PH會升高，若PH8則提示可能有前前列腺炎，但是這和上述化驗綜合使用。 對慢性前列腺炎病人行經(jīng)直腸超聲可以探測出是否有囊腫或積膿，適用于求醫(yī)心切希望能減輕癥狀者。經(jīng)直腸超聲不能用于鑒別慢性前列腺炎的不同種類。 40歲以上的男性應(yīng)檢測血清PSA，盡管在患有前列腺炎的正常人群中它也可能高于正常。,2

12、020/7/29,31,結(jié)果解釋, 要確定病原體來自前列腺，EPS和VB3的菌落計數(shù)必須比VB12高出10倍以上。 EPS中PMNL10個/HP即可成立前列腺感染的診斷。對干性前列腺按摩者，VB3中PMNL每高倍視野比VB12多出10以上亦診斷前列腺炎。,2020/7/29,32,結(jié)果解釋, 如果VB2、VB3中有明顯的細(xì)菌，應(yīng)用泌尿抗菌合劑50mg，1日4次，連用3天，不行前列腺穿刺，再次行下尿路定位程序。 EPSPH8提示有前列腺炎，盡管不能診斷。 PMNL成團(tuán)，出現(xiàn)含脂滴的巨噬細(xì)胞提示有前列腺炎，雖然不能診斷。,2020/7/29,33,慢性前列腺炎的一般處理,一般建議應(yīng)給予病人關(guān)于他們

13、病情的詳細(xì)解釋，并將重點放在此病對他們健康的長期影響上。這可以通過給他們清楚而精確的書面信息而得以加強(qiáng)治療。,2020/7/29,34,慢性細(xì)菌性前列腺炎,許多前列腺內(nèi)抗生素注射無效，CBP既不是亞急性感染也不是沒有感染。 應(yīng)根據(jù)藥敏進(jìn)行治療,2020/7/29,35,慢性細(xì)菌性前列腺炎推薦方案,CBP病人的一線治療為喹諾酮類抗生素如： 環(huán)丙沙星500mg，1日2次，連用28天；（級證據(jù)，B級推薦） 或氧氟沙星200mg，1日2次，連用28天；（，B） 諾氟沙星400mg，1日2次，連用28天；（，B）,2020/7/29,36,慢性細(xì)菌性前列腺炎推薦方案, 米諾環(huán)素100mg，1日2次，連用

14、28天；（級證據(jù)，B級推薦）（實際使用中多數(shù)專家會用強(qiáng)力霉素100 mg，1日2次，連用28天，因為米諾環(huán)素有更多的副作用。） 或TMP200mg，1日2次，連用28天。（，B） 或TMPSMZ960mg，1日2次，連用28天；（，B）,-對喹諾酮過敏者,2020/7/29,37,慢性細(xì)菌性前列腺炎治療的幾個凝點,如果已經(jīng)用過米諾環(huán)素，做個藥敏試驗是十分必要的，因為多數(shù)泌尿道病原體是耐四環(huán)素的。許多使用TMP或TMPSMZ的研究持續(xù)治療了90天之久。 一些研究觀察了90天甚至更長的長期治療，但沒有證據(jù)證明它們比28天的治療要好。,2020/7/29,38,慢性細(xì)菌性前列腺炎治療的幾個凝點,很難

15、有循證的治療建議，因為多數(shù)研究是小樣本，無對照的，對CBP的定義也不同，沒有安慰劑組，不同周期的治療使用不同的藥物劑量，不同的療效判定，隨訪時間也不同。這些建議不僅基于可得到的研究，還參考了專家的意見。 前列腺結(jié)石被認(rèn)為是前列腺炎復(fù)發(fā)的原因。它們在放射片上非常常見。徹底的經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)和前列腺全切對有的病人有效，但要仔細(xì)挑選。,2020/7/29,39,慢性非細(xì)菌性前列腺炎的治療,對CAP沒普遍有效的治療。對它們病因上無知意味沒有特異性治療方案，治療選擇往往是試驗性的和錯誤的。 盡管培養(yǎng)陰性，多數(shù)臨床醫(yī)生嘗試使用抗生素以盡早抑制隱匿性感染。這可能對一部分病人有效，雖然這并不意味著本病是由感

16、染導(dǎo)致的。象治療CBP那樣使用喹諾酮和四環(huán)素。,2020/7/29,40,慢性非細(xì)菌性前列腺炎的治療, 經(jīng)直腸微波熱療（CAP，感染性）（b，A） 受體阻滯劑 哌唑嗪2-10mg，連用28天，劑量應(yīng)根據(jù)癥狀反應(yīng)逐漸增加。(CAP，非感染性) (， 對確信有尿動力學(xué)異常者可用Afuzosin2.5mg，1日3次，連用42天。,2020/7/29,41,慢性非細(xì)菌性前列腺炎的治療, 非固醇類抗炎藥(CAP，感染性)，沒有特定的一種非固醇類抗炎藥能基于循證而被推薦，因為循證所用的是一類英國沒有注冊的藥物。 舍尼通(花粉提取物)可能作為一種抗炎物質(zhì)而起作用。1次1片，1日3次，連用6個月。(CAP),

17、2020/7/29,42,慢性非細(xì)菌性前列腺炎的治療, 壓力處理。盡管心理輔助可能在有些情況下有用（，C），尚無經(jīng)過測試或推薦的特定的某種治療方法。二氮平5mg，每日2次，連90天對癥狀有好處-盡管因為其依賴性而在臨床應(yīng)用中不被推薦。 吡唑嘧啶醇（CAP）仍有爭議。1999出版了一個Cochrane的系統(tǒng)回顧，認(rèn)為有必要進(jìn)一步的研究。,2020/7/29,43,慢性非細(xì)菌性前列腺炎的治療,性伴侶 不要求通知性伴侶以及對她們進(jìn)行經(jīng)驗性治療，除非在初次檢查時發(fā)現(xiàn)特異性性病病原體。應(yīng)根據(jù)該病原體所致疾病的GuiIdIine進(jìn)行處理。,2020/7/29,44,慢性細(xì)菌性前列腺炎參考方案,心理治療：因為非細(xì)菌性前列腺炎病因未明，因此本病的治療和預(yù)防效果不理想； 物理熱療法（經(jīng)尿道射頻熱療法、經(jīng)尿道微波熱療法等）、定期前列腺按摩療法；,2020/7/29,45,慢性細(xì)菌性前列腺炎參考方案,一般認(rèn)為，對慢性非細(xì)菌性前列腺炎患者，不必加用抗生素治療，疑有衣原體、支原體