臨床路徑質(zhì)量與管理課件.ppt

1、臨床路徑質(zhì)量管理，泌尿外科2012年7月，主要內(nèi)容，一、臨床路徑的概念、作用和意義二、臨床路徑質(zhì)量管理的牛鼻子步驟三、臨床路徑變異性分析四、基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)路徑管理建議三、臨床路徑(clinicalpathwayorcliniiing )。 CP )是指“醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)專(zhuān)門(mén)人才明確疾病診斷后，針對(duì)某些疾病或手術(shù)制定的與科學(xué)性(或合理性)具有時(shí)序性的患者護(hù)理企畫(huà)”，其核心是標(biāo)準(zhǔn)化與某些疾病(手術(shù))相關(guān)的重要檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)，使患者能夠在正確的時(shí)間、正確的場(chǎng)所得到正確的診療服務(wù)(1)臨床路徑概念、門(mén)診、復(fù)診、患者一般資料、手術(shù)、病史、常規(guī)體檢、術(shù)前評(píng)價(jià)、藥物、入路標(biāo)準(zhǔn)、選擇治療方案、出院標(biāo)準(zhǔn)、

2、變異及原因分析、診斷、標(biāo)準(zhǔn)住院流程臨床路徑實(shí)施、診療服務(wù)全過(guò)程的特羅爾、臨床路徑方案； 規(guī)范提高醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全康特羅爾降低醫(yī)療費(fèi)用獲得資源浪費(fèi)優(yōu)化服務(wù)降低住院天數(shù)傳統(tǒng)診療模式和臨床路徑管理的區(qū)別(3) 實(shí)施意義美國(guó)Providence Medical Center骨科從1995年開(kāi)始對(duì)全關(guān)節(jié)成形術(shù)(total knee arthroplasty，TKA )的病例進(jìn)行臨床路徑管理，與使用前和使用后相比，平均住院日從5.1天下降到3.2天。 止血帶使用時(shí)間從61分鐘降低到56分鐘，平均醫(yī)療費(fèi)減少$l，063，感染率不增加，松動(dòng)率降低37%。 (6，6，(4)國(guó)外應(yīng)用效果、主要內(nèi)容、一、臨

3、床路徑的概念、作用和意義二、臨床路徑質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)三、臨床路徑變異性分析四、實(shí)施基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)路徑管理建議、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量管理作為推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善的重點(diǎn)項(xiàng)目在我國(guó)CP管理不是醫(yī)院的自主行為， (1)CP政府的主導(dǎo)管理行為，衛(wèi)生部辦公廳就進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑管理試驗(yàn)的通知衛(wèi)經(jīng)營(yíng)醫(yī)療函2011574號(hào)，對(duì)符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者，實(shí)現(xiàn)入學(xué)率50%以上、入學(xué)率70%以上的目標(biāo)。建立以衛(wèi)生廳相關(guān)文件、衛(wèi)生部相關(guān)文件、臨床路徑管理試驗(yàn)工作評(píng)價(jià)方案(衛(wèi)生醫(yī)政發(fā)201056號(hào)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)、患者充滿(mǎn)度、醫(yī)療效率和費(fèi)用控制特羅爾等為主要內(nèi)容的綜合評(píng)價(jià)反應(yīng)歷程，不斷完善醫(yī)院和科室

4、績(jī)效考評(píng)制度，為醫(yī)療從業(yè)者引導(dǎo)臨床路徑管理工作(二)。 質(zhì)量安全指標(biāo)1 .效率指標(biāo)平均住院日2 .醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全指標(biāo)(1)死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、再住院率、意外手術(shù)室復(fù)歸發(fā)生率、常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率(2)治愈和好轉(zhuǎn)率3 .加強(qiáng)合理使用抗微生物劑的管理預(yù)防性1 .加強(qiáng)對(duì)單一病種總費(fèi)用的監(jiān)測(cè)。 2 .加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)測(cè)。 加強(qiáng)心血管介入、神經(jīng)血管介入、腫瘤、骨科等重點(diǎn)科室醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)測(cè)，特別是管理高值易耗品的使用。 2013年江西省推行基本診療路徑管理，將變異率控制在20%以?xún)?nèi)建立路徑管理監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)制度，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)進(jìn)入路徑病例數(shù)、變異數(shù)、進(jìn)入率、完成路徑病例數(shù)等基本指標(biāo)。 建立

5、以路徑管理質(zhì)量和數(shù)量為對(duì)象的績(jī)效考評(píng)制度，主要做評(píng)估實(shí)施性路徑規(guī)范性、入徑病例數(shù)和完成規(guī)范性、醫(yī)療質(zhì)量安全、對(duì)口合作、雙向復(fù)診和定額支付改革情況。(3)臨床路徑實(shí)施流程、(PDCA臨床路徑管理用、17、路徑制作階段(do )、評(píng)價(jià)改善階段(action )、修正計(jì)劃準(zhǔn)備階段(plan )、實(shí)施階段(check.信息化2 .組織體系3 .相關(guān)文件和制度、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)1 .病種選擇2 .培訓(xùn)修訂3 .評(píng)價(jià)方案，(5)過(guò)程環(huán)節(jié)質(zhì)量管理內(nèi)容，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)：收集、記錄實(shí)施中的問(wèn)題變異分析：作為路徑管理重點(diǎn)依從性的過(guò)程評(píng)價(jià)內(nèi)容， 制度制定程序文本的制定程序?qū)嵤┯涗洺绦虮淼奶顚?xiě)程序變異的分析非手術(shù)患者的臨床程序?qū)嵤?/p>

6、效果評(píng)價(jià)內(nèi)容：病情嚴(yán)重度、主要藥物選擇、并發(fā)癥、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、易耗品費(fèi)、患者轉(zhuǎn)歸狀況、健康教育認(rèn)知狀況、患者充滿(mǎn)度等。 手術(shù)患者臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)內(nèi)容：預(yù)防性抗微生物劑應(yīng)用的類(lèi)型和天數(shù)，意外的手術(shù)室復(fù)歸次數(shù)，術(shù)后并發(fā)癥，住院天數(shù)，術(shù)前住院天數(shù)，(7)最終階段的質(zhì)量管理內(nèi)容1 .質(zhì)量管理指標(biāo)：平均住院日，診療效果，30天以?xún)?nèi)再住院率，再手術(shù)率，并發(fā)癥和并發(fā)癥等2 .分析評(píng)價(jià)內(nèi)容：入學(xué)率，入院后完成率， 工作展望率、療效、費(fèi)用和成本3 .充滿(mǎn)度調(diào)查：醫(yī)療從業(yè)者、患者4 .醫(yī)院臨床路徑管理評(píng)價(jià)表. doc單病種相關(guān)非專(zhuān)一性指標(biāo)評(píng)價(jià)表. doc患者充滿(mǎn)度調(diào)查表. doc，(9)每月常

7、規(guī)修訂病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)， 2013年江西省推進(jìn)基本診療路徑管理工作方案鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每周組織將我院路徑工作開(kāi)展?fàn)顩r分析評(píng)價(jià)每月的月度報(bào)告按季度提交詳細(xì)的季度報(bào)告(10 )實(shí)施難點(diǎn)依從性差、依從性低的原因的問(wèn)題單調(diào)查結(jié)果、評(píng)價(jià)指標(biāo)：依從性率、依從性率、(1) 建立共同需求；(2)建立有力的領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格；(3)制定遠(yuǎn)景規(guī)劃進(jìn)行宣傳；(4)過(guò)程管理變革八步法：主要內(nèi)容，一，臨床路徑概念、作用與意義二，臨床路徑質(zhì)量管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)三，臨床路徑變異分析四，基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)路徑管理建議；(1)臨床路徑變異的定義； 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中所表現(xiàn)的(2)變異的要素、患者要素、醫(yī)療從業(yè)者要素、醫(yī)院系

8、統(tǒng)要素、社會(huì)要素、(3)變異的分類(lèi)、30、 按來(lái)源分類(lèi)與患者相關(guān)的變異個(gè)體差異、心理差異、病情狀況及其他因素醫(yī)療從業(yè)者方面相關(guān)的變異工作態(tài)度、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療從業(yè)者交流技術(shù)、醫(yī)療從業(yè)者疾病等因素和與醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)的變異各部門(mén)間的聯(lián)系、協(xié)調(diào)殘疾人設(shè)備不足等問(wèn)題按性質(zhì)分類(lèi)，正性變異有利于患者疾病的早期恢復(fù)，對(duì)這類(lèi)變異發(fā)生的原因進(jìn)行分析，改善診療護(hù)理行為負(fù)變異分析對(duì)可特羅爾變異、不可特羅爾變異、可特羅爾的負(fù)變異進(jìn)行其原因分析，并根據(jù)發(fā)生原因進(jìn)行性改善，(4)變異記錄表、變異記錄表名：性別：住院時(shí)間：住院號(hào)：住院部：護(hù)士長(zhǎng)簽名：主治醫(yī)生：*原因： 變異情況記錄在路徑表中(2)分析。 分析變異原因制定處

9、理措施；(3)報(bào)告。實(shí)施工作團(tuán)隊(duì)報(bào)告變異原因和處理措施，提出解決或修正變異的方法。 (4)討論。 在科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見(jiàn)，組織專(zhuān)門(mén)人才重點(diǎn)討論。 變異情況的質(zhì)量管理：記錄(路徑表中)交替(與科室知情人員交換意見(jiàn))收集(科室、職能部門(mén))的分析和處理(科室、職能部門(mén))診療工作和路徑的改善，(35 )變異情況的質(zhì)量管理，(6)變異情況的質(zhì)量管理，(7)變異情況的質(zhì)量管理21人(占總?cè)藬?shù)的46.7% )在路徑執(zhí)行中發(fā)生了24人的各種原因的變異24人變異：患者因素共14人，總變異數(shù)58.3%，醫(yī)院系統(tǒng)變異6人，變異總數(shù)25%，醫(yī)療因素變異4人，16.7%，表1變異原因修訂，STEMI臨

10、床路徑實(shí)行變異性質(zhì)分析，早期CCU或負(fù)變異18人，總變異人數(shù)40% 總變異22.2%、表2變異性質(zhì)分類(lèi)修訂結(jié)果、最主要的變異來(lái)自三個(gè)關(guān)鍵的時(shí)間節(jié)點(diǎn)：患者從進(jìn)醫(yī)院到實(shí)施再灌注的時(shí)間(血栓溶解開(kāi)始時(shí)間在就診后30分鐘以?xún)?nèi)或者實(shí)施急救PCI手術(shù)就診后90分鐘以?xún)?nèi)) 中轉(zhuǎn)CCU時(shí)間中最重要的是在實(shí)施再灌注時(shí)間的患者方面，5例患者沒(méi)能按時(shí)實(shí)施再灌注醫(yī)療從業(yè)者的再灌注、變異原因分析來(lái)不及、患者因素引起變異的原因中， 醫(yī)療費(fèi)是繼續(xù)影響路徑實(shí)施的重要因素患者因素引起變異的原因與患者病情有關(guān)，主要見(jiàn)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，自身病情加重，術(shù)后出現(xiàn)低血壓低心排、心力衰竭等，CCU停留時(shí)間延長(zhǎng)。 由于個(gè)別患者恐懼，拒絕轉(zhuǎn)出CCU，即使病情穩(wěn)定，住在CCU內(nèi)的“保險(xiǎn)”也不愿意轉(zhuǎn)出CCU，延長(zhǎng)了CCU逗留時(shí)間，延遲了出院時(shí)間。 改善措施、衛(wèi)生技術(shù)人員方面變異的主要原因是急診科的一些醫(yī)生由于不能及時(shí)與心內(nèi)科壓電石英取得聯(lián)系，不能將患者直接送至導(dǎo)管室，將患者送至CCU后心內(nèi)科壓電石英決定再灌注治療，延長(zhǎng)再灌注時(shí)間，患者無(wú)法在就診30分鐘內(nèi)血栓溶解或90分鐘內(nèi)實(shí)施急救PCI手術(shù)改進(jìn)： 1、急診醫(yī)生2、心電圖3、培訓(xùn)急救藥劑科，主要內(nèi)容包括： 1