流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究.ppt

1、流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究，第一節(jié)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究概述，一、流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究的概念流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究按照隨機(jī)分配原則，將適當(dāng)?shù)难芯繉?duì)象分為兩組，人為地將一組中的要素、措施、新藥或新的治療方法作為實(shí)驗(yàn)組，另一組則將某些要素、措施或安慰劑隨后進(jìn)行一定時(shí)間的隨訪觀察，比較兩組的發(fā)病率或死亡率(或病死率、治愈率)，并在此基礎(chǔ)上評(píng)價(jià)干預(yù)因子對(duì)疾病的影響。 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)特點(diǎn)，1 .流行學(xué)實(shí)驗(yàn)研究是前瞻性研究，必須直接跟蹤跟蹤研究對(duì)象，這些個(gè)研究對(duì)象的觀察不一定從同一天開(kāi)始，但必須從確定的起點(diǎn)開(kāi)始跟蹤。 2 .流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究必須對(duì)實(shí)驗(yàn)對(duì)象采取一種或多種干擾作用措施。 干擾作用措施包括預(yù)防某些疾病的疫苗、阻斷某些疾病發(fā)

2、生的某些因素、治療某些疾病的藥物或方法等。 3、研究對(duì)象是滿足某些實(shí)驗(yàn)要求的特定整體代表，分組時(shí)采取嚴(yán)格的隨機(jī)分配原則。 4 .需要平行的實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，在實(shí)驗(yàn)開(kāi)始時(shí)，兩組要求在干擾作用措施以外的有關(guān)方面具有可比性，這種實(shí)驗(yàn)結(jié)果的差異可以歸結(jié)為干擾作用因素的效果。 二、流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究與矩陣研究的異同、共同點(diǎn)：流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究和矩陣研究都是前瞻性研究，兩者均可對(duì)某些可疑病因或因素進(jìn)行研究，即可用于驗(yàn)證病因假說(shuō)。 兩者的研究因素(隊(duì)列研究稱(chēng)為暴露因素，實(shí)驗(yàn)研究稱(chēng)為干預(yù)因素)以外的因素都要求兩組能夠比較。 在研究的起點(diǎn)，兩種研究方法所要求的研究對(duì)象都是“健康”，根據(jù)暴露因素(干預(yù)措施)，觀察研究對(duì)

3、象疾病的發(fā)生情況。 差異：流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究，研究對(duì)象的小組按照隨機(jī)分配原則將研究對(duì)象分為實(shí)驗(yàn)小組和對(duì)照組的隊(duì)列，并不是按照隨機(jī)分配原則進(jìn)行研究對(duì)象的分組，而是研究對(duì)象是否暴露于某種因素或某種特征有木有流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究給予實(shí)驗(yàn)組一些干擾作用因素，對(duì)照組不給予干擾作用因素或安慰劑，觀察評(píng)價(jià)干擾作用因素對(duì)疾病的影響。 隊(duì)列研究是在自然狀態(tài)下，觀察暴露組和非暴露組兩組的疾病發(fā)生情況。 流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究在人為特羅爾的現(xiàn)場(chǎng)條件下觀察，隊(duì)列研究在自然狀態(tài)下觀察，隊(duì)列研究中影響研究結(jié)果的因素比流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究復(fù)雜，因此在驗(yàn)證病因假說(shuō)上，流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究比隊(duì)列研究效力強(qiáng)。 三、流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究的主要類(lèi)型，現(xiàn)場(chǎng)試

4、驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)(field trial )以尚未患病的人為研究對(duì)象，按照隨機(jī)分配原則將研究對(duì)象分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組給予某些干擾作用措施(應(yīng)研究的因素)，對(duì)照組給予干擾作用措施受到處理或某種預(yù)防措施的基本單位是個(gè)人現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)主要用于病因研究和疫苗及預(yù)防措施的效果評(píng)價(jià)。 社區(qū)干擾作用試驗(yàn)部分實(shí)驗(yàn)不適合以個(gè)人為單位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)狀況研究或提供干擾作用觀措施，適合以社區(qū)或地理區(qū)域?yàn)閱挝粚?shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分開(kāi)，按實(shí)驗(yàn)組的不同組提供干擾作用觀措施。 改水預(yù)防地方性氟中毒的實(shí)驗(yàn)研究、食鹽加碘元素預(yù)防地方性甲狀腺腫的實(shí)驗(yàn)研究等。 如果參與的社區(qū)很多，則必須隨機(jī)分組，但分組的單位不是個(gè)人，而是社區(qū)或子群。 這樣的研究被

5、稱(chēng)為社區(qū)干預(yù)實(shí)驗(yàn)(community intervention trial )。 臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn)(clinical trial )的主要目的是做評(píng)估某種藥物或治療方法的療效，其基本原理與上述現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)基本相同，不同的是臨床試驗(yàn)研究對(duì)象為被診斷為某種疾病的患者。在臨床試驗(yàn)，首先從多個(gè)有臨床癥狀的患者中選擇合適的研究對(duì)象，然后將研究對(duì)象分為兩個(gè)預(yù)后類(lèi)似的組(除了所給的因素，其他影響預(yù)后的因素必須相同)，一組為實(shí)驗(yàn)組，另一組為對(duì)象組。 實(shí)驗(yàn)組給予某些干預(yù)措施(新藥或新療法)，對(duì)照組給予安慰劑或傳統(tǒng)療法。 隨后觀察兩組的臨床過(guò)程及轉(zhuǎn)歸，比較兩組的治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率等指標(biāo)，評(píng)價(jià)干預(yù)措施效果。 類(lèi)實(shí)驗(yàn)

6、(quasi-trial )又稱(chēng)為半實(shí)驗(yàn)(semi-trial ) :一個(gè)完整的流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)必須具備上述四個(gè)基本特征，一個(gè)實(shí)驗(yàn)研究缺少一個(gè)或多個(gè)基本特征時(shí)，這個(gè)實(shí)驗(yàn)研究也稱(chēng)為類(lèi)實(shí)驗(yàn)。 根據(jù)是否設(shè)立對(duì)照組，可以將班級(jí)考試分為兩個(gè)班級(jí)：1 .不設(shè)對(duì)照組的班級(jí)考試在自己的前后對(duì)照，即在同一受試者采取干預(yù)觀措施前后進(jìn)行比較。 二是與已知不干預(yù)措施的結(jié)果進(jìn)行比較。 2 .作為對(duì)照組的類(lèi)試驗(yàn)：有些試驗(yàn)設(shè)立了對(duì)照組，但研究對(duì)象組不是隨機(jī)的。 第二節(jié)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)的設(shè)置修訂和實(shí)施，一、實(shí)驗(yàn)設(shè)置修訂的基本原則1 .確定恰當(dāng)?shù)难芯繉?duì)象和現(xiàn)場(chǎng)選擇，確定恰當(dāng)?shù)难芯繉?duì)象是流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究成敗的重要環(huán)節(jié)之一。 如果選擇的對(duì)

7、象不合適，盡管以后進(jìn)行的隨機(jī)分組、干預(yù)措施及跟蹤觀察等嚴(yán)格按照要求進(jìn)行，也不能得到預(yù)期的效果。 2 .一盞茶大小的實(shí)驗(yàn)樣本所需人數(shù)的多寡可以由公式補(bǔ)正。 3 .在建立對(duì)照、進(jìn)行隨機(jī)分組的流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究中，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的可比性有木有也是決定實(shí)驗(yàn)研究成敗的重要環(huán)節(jié)之一。 進(jìn)行實(shí)驗(yàn)分組時(shí)，要保證兩組基本條件的平衡，兩組在易感性、某些疾病發(fā)生和感染機(jī)會(huì)等方面具有可比性。 為了實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，必須根據(jù)隨機(jī)分配原則進(jìn)行分組。 4、確保可行的干擾作用措施得到正確實(shí)施的方法流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究是研究干擾作用措施(某些因素)與疾病發(fā)生(疾病轉(zhuǎn)歸)的關(guān)系，因此必須保證干擾作用措施在研究對(duì)象中得到正確實(shí)施。 5、發(fā)現(xiàn)病

8、例的方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)在兩組中應(yīng)相同的流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究中，應(yīng)始終保證實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的可比性，包括實(shí)驗(yàn)觀察過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)，尤其是發(fā)現(xiàn)病例的方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)在兩組中應(yīng)相同。 6、明確實(shí)驗(yàn)期間，必須根據(jù)所研究疾病的自然史，結(jié)合研究的具體情況決定實(shí)驗(yàn)的觀察期。 通常，要求實(shí)驗(yàn)的觀察期取決于兩組的發(fā)病效率出現(xiàn)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的時(shí)間，或者由出現(xiàn)應(yīng)該有實(shí)驗(yàn)的結(jié)果的時(shí)間來(lái)確定實(shí)驗(yàn)的持續(xù)時(shí)間。 7 .在資料整理和分析實(shí)驗(yàn)的設(shè)定修訂階段應(yīng)該考慮將來(lái)實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)的資料整理分析的方法。 部分流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究可實(shí)驗(yàn)時(shí)間長(zhǎng)，免不得在整個(gè)實(shí)驗(yàn)觀察過(guò)程中出現(xiàn)影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的因素。 比如，當(dāng)一部分實(shí)驗(yàn)對(duì)象因某種原因中途退出問(wèn)題時(shí)，這種問(wèn)

9、題在實(shí)驗(yàn)設(shè)施修訂階段應(yīng)該考慮到一盞茶，對(duì)于這種資料應(yīng)該明確規(guī)定其處理和分析的方法。 二、實(shí)驗(yàn)設(shè)施修訂的基本內(nèi)容；二、實(shí)驗(yàn)設(shè)施修訂的基本內(nèi)容在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)的目的和意義確定實(shí)驗(yàn)研究之前，應(yīng)一盞茶理解、把握研究的問(wèn)題的歷史和現(xiàn)狀，明確為什么進(jìn)行這個(gè)實(shí)驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)解決什么樣的問(wèn)題、解決這樣的問(wèn)題有什么意義。 因?yàn)樵O(shè)計(jì)是圍繞目的進(jìn)行的，所以無(wú)論有什么樣的研究目的，都需要適應(yīng)它的研究設(shè)計(jì)。 通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行的設(shè)定訂正，根據(jù)設(shè)定訂正請(qǐng)求嚴(yán)格實(shí)施，最終達(dá)到期望的目的。 一次現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)最好解決一個(gè)目的，如果目的不明確或過(guò)多，各項(xiàng)措施不集中，力量分散，反而影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。確定實(shí)驗(yàn)觀察對(duì)象因?qū)嶒?yàn)?zāi)康亩?，?shí)驗(yàn)對(duì)象應(yīng)考慮以下基本：1

10、.驗(yàn)證病因：在進(jìn)行病因研究實(shí)驗(yàn)設(shè)施修訂時(shí)，選擇研究對(duì)象應(yīng)考慮以下問(wèn)題：所選研究者應(yīng)是研究疾病的多發(fā)者。 正確的資料表明這些人中存在著應(yīng)該驗(yàn)證的“病因”要素。 2、觀察某些預(yù)防措施或疫苗的預(yù)防效果：在做評(píng)估某些疫苗及預(yù)防措施的效果時(shí)，選擇研究對(duì)象應(yīng)考慮以下問(wèn)題：選擇的研究對(duì)象應(yīng)是研究過(guò)的疾病易感性組，受試者應(yīng)是健康及其疾病的易感性組。 選擇的研究對(duì)象在實(shí)驗(yàn)觀察期中發(fā)病或流行的機(jī)會(huì)很大。 3、做評(píng)估某些藥物或治療方法的療效：應(yīng)選擇確診的臨床患者。 根據(jù)實(shí)驗(yàn)的目的選擇合適的研究對(duì)象。 實(shí)驗(yàn)人數(shù)的確定即樣品含量的估計(jì)。 1 .影響樣本含量大小的因素出現(xiàn)第()類(lèi)錯(cuò)誤的概率，即出現(xiàn)假陽(yáng)性錯(cuò)誤的概率。 發(fā)生

11、類(lèi)()錯(cuò)誤的概率，即發(fā)生假陰性錯(cuò)誤的概率。 單側(cè)檢驗(yàn)或雙側(cè)檢驗(yàn)、單側(cè)檢驗(yàn)小于雙側(cè)檢驗(yàn)所需的樣本量。 研究對(duì)象組數(shù)：組數(shù)越多，需要的樣本量越多。 2 .實(shí)驗(yàn)樣本大小的修正計(jì)算不連續(xù)變量樣本大小的修正計(jì)算：式中的P1 :對(duì)照組發(fā)病率P2 :實(shí)驗(yàn)組發(fā)病率P:(P1 P2)/2 Z :水平對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正規(guī)差，可以從顯示查找表得到的z:1-水平對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正規(guī)差，可以從顯示查找表得到N: 連續(xù)變量樣品大小的修正：連續(xù)變量是指身高、體重、血壓、血脂、膽固醇等修正量資料。 當(dāng)與樣本的平均數(shù)量進(jìn)行比較時(shí)，如果兩組的樣本量相等，則由作為估計(jì)標(biāo)準(zhǔn)離差的d:2組連續(xù)變量的平均值之差的z、z、n給出的樣本大小與上述計(jì)數(shù)數(shù)

12、據(jù)的校正公式相同，其中，N=2(Z Z)22/d2 (公式9-2 )。 上式適用于N30的情況。 成立實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照實(shí)驗(yàn)組的原則是保證實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組是可比較的。 兩組具有可比性是指兩組基本條件比較，如性別、年齡、民族、職業(yè)、病情輕重、病例長(zhǎng)度等研究疾病易感性比較兩組對(duì)研究機(jī)會(huì)相等的藥物及治療方法兩組易感性相同。 1、隨機(jī)化報(bào)文分組最常見(jiàn)的隨機(jī)化方法包括以下三種：簡(jiǎn)單隨機(jī)報(bào)文分組分層隨機(jī)報(bào)文分組組總體隨機(jī)報(bào)文分組(cluster randomization ) 直接觀察是許多因素效應(yīng)交織在一起的綜合作用，合理的對(duì)照可以客觀、一盞茶地體現(xiàn)干預(yù)措施的真正效果，使研究者做出正確的評(píng)價(jià)。 常規(guī)干預(yù)實(shí)驗(yàn)的效

13、果是不可預(yù)測(cè)的結(jié)果霍桑效應(yīng)對(duì)平均回歸安慰劑效應(yīng)的影響是不可預(yù)測(cè)的，并且對(duì)平均回歸的影響是不可預(yù)測(cè)的，但是對(duì)平均回歸的影響是不可預(yù)測(cè)的的受影響對(duì)照方式主要有以下幾種：標(biāo)準(zhǔn)療法對(duì)照(有效對(duì)照)安慰劑對(duì)照：安慰劑(Placebo )是外觀形狀與試驗(yàn)的制劑、藥物相似的物質(zhì)，使用后的飛機(jī)機(jī)身沒(méi)有影響實(shí)驗(yàn)的作用。 在自我對(duì)照、制定實(shí)施干預(yù)措施的方法時(shí)，在進(jìn)行設(shè)定糾正時(shí)應(yīng)該考慮以下兩個(gè)問(wèn)題： 1。 2 .保證實(shí)驗(yàn)組的全部或大部分對(duì)象接受干預(yù)措施；2 .實(shí)施干預(yù)措施的過(guò)程在兩組中必須具有可比性。 在制定實(shí)驗(yàn)觀察內(nèi)容和方法的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)研究過(guò)程中，實(shí)驗(yàn)觀察的主要內(nèi)容有： 1 .實(shí)驗(yàn)組最后(發(fā)病、死亡或大姨媽生化指標(biāo)

14、)的觀察2 .觀察實(shí)驗(yàn)因素對(duì)實(shí)驗(yàn)組結(jié)局的影響。 在進(jìn)行設(shè)定修訂時(shí)，1 .請(qǐng)注意明確疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法。 2 .明確規(guī)定病例的發(fā)現(xiàn)方法。一般來(lái)說(shuō)，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方法和通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方法都是通過(guò)一些疾病的監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，將上述兩種方法采用到云同步中。 3、實(shí)施干預(yù)措施的觀察。 為了保證干預(yù)措施的正確實(shí)施，也需要不斷觀察干預(yù)措施的實(shí)施情況。 4、制定質(zhì)量管理的具體措施，包括對(duì)診斷的質(zhì)量管理、給予干擾作用措施的質(zhì)量管理、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的質(zhì)量管理等。 研究時(shí)采用“尺百葉簾”也是確保研究過(guò)程兩組可以比較的手段。 尺百葉簾可分為單盲、雙盲和三盲。 單百葉簾(single blind):單百葉簾是指只有研究者知道實(shí)驗(yàn)組

15、的情況，研究對(duì)象不知道自己屬于哪個(gè)組。 一般的處理方法是對(duì)照組給予安慰劑。 雙盲(double blind):雙盲是指研究的觀察者和研究對(duì)象不知道各自的對(duì)象分配給哪個(gè)組，需要第三方安排、控制整個(gè)試驗(yàn)。 三盲(triple blind):三盲不僅指研究者和研究對(duì)象不知道分組情況，負(fù)責(zé)資料收集和分析的人也不知道分組情況。 確定實(shí)驗(yàn)的觀察期限在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)設(shè)施修訂時(shí)必須明確觀察的時(shí)間，包括實(shí)驗(yàn)的起點(diǎn)和終點(diǎn)。 一般來(lái)說(shuō)，實(shí)驗(yàn)的觀察期是由不同的研究目的和實(shí)驗(yàn)的自身特征決定的，規(guī)定的觀察期應(yīng)符合疾病的發(fā)生或流行規(guī)則和干擾作用因素對(duì)飛機(jī)機(jī)身的作用規(guī)則。 在進(jìn)行資料整理和分析實(shí)驗(yàn)設(shè)施修訂時(shí)，規(guī)定了資料整理分析和效

16、果評(píng)價(jià)的指標(biāo)和方法。 用什么樣的指標(biāo)進(jìn)行分析，用什么樣的方法進(jìn)行分析，取決于實(shí)驗(yàn)研究和所得資料的特點(diǎn)。資料整理分析的基本思路是觀察人們采取干預(yù)措施的實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組采取干預(yù)措施的人數(shù)占實(shí)驗(yàn)初期規(guī)定人數(shù)的比例采取干預(yù)措施的實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的可比性分析實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的發(fā)病率、死亡率、死亡率、治愈率實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的三、流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)的實(shí)施1 .研究者進(jìn)一步考察研究現(xiàn)場(chǎng)，修改、完善實(shí)驗(yàn)設(shè)施。 2、根據(jù)設(shè)置修訂請(qǐng)求編寫(xiě)適當(dāng)?shù)膯?wèn)題單。 3 .組成課題組，對(duì)課題組的成員進(jìn)行塔斯克分工。 對(duì)課題組的成員進(jìn)行業(yè)務(wù)訓(xùn)練：這次實(shí)驗(yàn)的目的和意義。 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和方法。 深入現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行基線調(diào)查：了解近年來(lái)疾病的發(fā)生情況及其相關(guān)因素

17、的分布情況、人們的健康情況，收集相關(guān)人口學(xué)資料，為下一步實(shí)驗(yàn)組提供依據(jù)。 6 .實(shí)驗(yàn)組：選擇可行的隨機(jī)分配方法，將實(shí)驗(yàn)組分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。 7、執(zhí)行干擾作用措施：嚴(yán)格按照設(shè)定要求執(zhí)行干擾作用措施詳細(xì)登記干預(yù)措施的執(zhí)行情況。 8 .隨訪觀察：主要內(nèi)容包括：觀察實(shí)驗(yàn)組的發(fā)病情況了解實(shí)驗(yàn)者訪問(wèn)情況的干預(yù)措施(包括安慰劑)觀察人們的負(fù)面反應(yīng)有木有。 9、終止實(shí)驗(yàn)：根據(jù)規(guī)定的觀察期限，終止實(shí)驗(yàn)。 在完成實(shí)驗(yàn)之前，必須做最后的跟進(jìn)。 四、流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)偏差的控制、排除(exclusions )結(jié)束(withdrawal) 1.不合格(ineligibility) 2.不服從(noncompliance) 3將現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)得到的資料進(jìn)行歸納分組，實(shí)驗(yàn)者接受了干預(yù)措施接受實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的可比性分析實(shí)驗(yàn)因子實(shí)驗(yàn)效果分析1 .修正實(shí)驗(yàn)組