2013年7月份護(hù)理持續(xù)改進(jìn)記錄

1、2013年 7月護(hù)理持續(xù)改進(jìn)記錄科室 ：護(hù)理部 日期：2013年7月29日本月共進(jìn)行危重病人護(hù)理檢查6次（9人次），全面大檢查1次。質(zhì)控重點(diǎn)：護(hù)理文書、危重病人護(hù)理、整體護(hù)理、交接班及治療。質(zhì)控結(jié)果：項(xiàng)目檢查頻次或其他平均分合格率（%）護(hù)理文書2次98.44分100危重病人護(hù)理6次（9人次）97.9分100整體護(hù)理2次96.69分100查對(duì)制度落實(shí)專項(xiàng)檢查1次82.33分0存在的主要問題：一、護(hù)理文書： 普外/神經(jīng)外病區(qū)：1、青霉素陽(yáng)性，床頭牌、一覽表未標(biāo)識(shí)，且一覽表床號(hào)與實(shí)際不符。護(hù)士未執(zhí)行醫(yī)囑，但有皮試結(jié)果，且護(hù)士簽字。2、發(fā)熱體溫原始記錄單只記錄一次。心血管內(nèi)病區(qū)：1、臨時(shí)醫(yī)囑主班護(hù)士代

2、責(zé)任護(hù)士簽字，筆跡不一。2、長(zhǎng)期醫(yī)囑測(cè)血壓、血氧、脈搏 bid，體溫單脈搏未體現(xiàn)。3、測(cè)血壓、血氧飽和度bid，血氧飽和度只記錄一次。4、入院告知書責(zé)任護(hù)士未簽字。神經(jīng)內(nèi)/內(nèi)分泌病區(qū)：1、醫(yī)囑開塞露80ml灌腸，體溫單無(wú)灌腸符號(hào)。2、同一時(shí)間的血壓記錄單與體溫單生命體征不一致。婦產(chǎn)/五官病區(qū)：臨時(shí)醫(yī)囑，第二天執(zhí)行，簽時(shí)間時(shí)未寫日期。呼吸/消化內(nèi)病區(qū)：1、開塞露灌腸體溫單未體現(xiàn)；吸氧醫(yī)囑未下流量（吸氧8小時(shí)）。 2、醫(yī)囑頭孢吡圬皮試，未劃皮試結(jié)果，未簽字。3、入院告知書護(hù)士及患者均未簽字。兒科/血液/風(fēng)濕/腫瘤病區(qū)：1、體溫單年齡與長(zhǎng)期醫(yī)囑單不符。 2、體溫單特殊治療SPO2未標(biāo)注單位；入院告知

3、書責(zé)任護(hù)士未簽字。感染科：入院當(dāng)天體溫單與首程不符。二、危重病人護(hù)理：普外/神經(jīng)外病區(qū)：1、危重患者護(hù)理記錄單：表頭與實(shí)際不符（ICU檢測(cè)記錄表）；第3頁(yè)眉欄未填；未體現(xiàn)手術(shù)交接病情的動(dòng)態(tài)變化。心血管內(nèi)病區(qū)：1、危重患者護(hù)理記錄單：病情描述未體現(xiàn)溶栓成功的指標(biāo)；醫(yī)囑qh記錄，記錄單只記錄到8:00，未記錄9:00、10:00。2、患者進(jìn)食流質(zhì)飲食，醫(yī)囑為低鹽低脂飲食； 3、體溫表放在床頭櫥上，家屬自己測(cè)體溫。4、體溫單無(wú)入院時(shí)間。5、7.25臨時(shí)醫(yī)囑（多項(xiàng)）未簽字（搶救醫(yī)囑）。6、皮試主班護(hù)士代責(zé)任護(hù)士簽字。7、長(zhǎng)期醫(yī)囑吸氧無(wú)流量。呼吸消化內(nèi)病區(qū)：1、患者呼吸頻率急促（30次/分），未抬高床頭

4、。2、患者喘憋厲害、咳痰困難，危重患者護(hù)理記錄單未體現(xiàn)聽診呼吸音及痰鳴音，床頭未備吸痰用物。3、危重患者護(hù)理記錄單：入量記錄中藥品未標(biāo)識(shí)濃度（GNS、GS、KCL）；入量記錄只記劑量，未記溶液數(shù)（胰島素入量記錄為6IU，Vc入量記錄為0.3），致小結(jié)入量計(jì)算錯(cuò)誤；小結(jié)描述不當(dāng)（患者自述腹部疼痛，與胸腔、腹腔積液有關(guān)）；首次病情描述未體現(xiàn)報(bào)病重的時(shí)間，病情描述和治療措施未同時(shí)記錄；小結(jié)兩頭簽字。夜間小結(jié)未描述睡眠情況，且各班小結(jié)交接班只描述治療，無(wú)護(hù)理內(nèi)容。4、體溫單患者病重期間（7.19 16:007.20 23：00）生命體征未q4h記錄。5、患者血壓q4h監(jiān)測(cè)，間歇期間內(nèi)袖帶未為患者松開，

5、而是一直綁在患者的前臂。6、患者使用的各種連接線（血氧、吸氧管、監(jiān)護(hù)儀）雜亂，未整理。神經(jīng)內(nèi)內(nèi)分泌病區(qū)：1、無(wú)危重患者護(hù)理記錄單，體溫單無(wú)入院時(shí)間，醫(yī)囑未下護(hù)理級(jí)別，患者有房顫病史，體溫單未體現(xiàn)。2、責(zé)任護(hù)士未掌握患者病情，不知曉患者高熱的體溫、出入量、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥。3、吸痰盤不規(guī)范。三、整體護(hù)理：骨外/胸心/泌尿外科病區(qū)：1、護(hù)士?jī)x表不規(guī)范，戴手鐲、手鏈。2、床尾卡標(biāo)識(shí)級(jí)護(hù)理，醫(yī)囑為級(jí)護(hù)理；頭孢米諾（+）未標(biāo)識(shí)；3、被子無(wú)被套，病員服在床底放置。4、床上渣屑多。5、45、46、47床病房門口無(wú)病房標(biāo)識(shí)。6、患者鋪?zhàn)约旱拇矄巍?、個(gè)別患者不知曉自己的責(zé)任護(hù)士。8、責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)不全面，未

6、敘述患者的高危因素。普外/神經(jīng)外病區(qū)： 1、匯報(bào)病歷年齡錯(cuò)誤，且體溫單書寫潦草。2、乙肝表面抗原、核心抗體陽(yáng)性，患者護(hù)士匯報(bào)病情時(shí)未述消化道隔離。3、用藥注意事項(xiàng)（頭孢）交待不全。心血管內(nèi)病區(qū)： 1、匯報(bào)病情時(shí)責(zé)任護(hù)士未述患者的高危因素。2、個(gè)別患者不知曉藥物的作用。神經(jīng)內(nèi)/內(nèi)分泌病區(qū)：1、床頭牌飲食、護(hù)理級(jí)別與護(hù)理單不符。2、bid的液體上午滴完，病人不知曉有一天兩次的藥。3、醫(yī)囑持續(xù)低流量吸氧，患者未吸，氧氣流量表掛床頭；來(lái)立信滴速調(diào)至最快，患者血管已經(jīng)發(fā)紅；患者血糖高，未忌口，責(zé)任護(hù)士未進(jìn)行飲食指導(dǎo)。4、空床：一日清單未清理，用過的輸液器掛床尾。7、責(zé)任護(hù)士回答不條理（飲食、高危因素）。

7、婦產(chǎn)/五官病區(qū)：1、個(gè)別患者不知曉藥物的名稱、作用。2、19床、24床、30床氧氣帽未蓋。3、37床輸液?jiǎn)蝺山M液體未打勾簽字（實(shí)習(xí)生單獨(dú)打針）。4、責(zé)任護(hù)士回答不條理（角膜觀察失明危險(xiǎn)），滴眼藥水需冰箱冷藏，患者自己滴。5、產(chǎn)婦未排氣，已進(jìn)食半流質(zhì)飲食。6、床頭牌飲食與護(hù)理單不符。呼吸/消化內(nèi)科病區(qū)：1、濕化瓶及霧化吸入裝置用完未撤（病人不在）；個(gè)別濕化瓶放床頭櫥。2、入院當(dāng)天體溫單無(wú)大便。4、輸液?jiǎn)我后w輸完均未及時(shí)收回。5、病房患者已走，空調(diào)開著。 6、責(zé)任護(hù)士未回答用藥護(hù)理（左克、頭孢類抗生素、米樂松等）。兒科/血液/風(fēng)濕/腫瘤病區(qū)：1、護(hù)理單上無(wú)飲食，床頭牌均有飲食，電子醫(yī)囑未下，紙質(zhì)醫(yī)

8、囑有飲食。2、床頭牌床號(hào)、護(hù)理級(jí)別與護(hù)理單不符3、責(zé)任護(hù)士不知曉病人的陽(yáng)性體征，回答不條理。感染病區(qū)：責(zé)任護(hù)士回答不條理。四、查對(duì)制度落實(shí)專項(xiàng)檢查骨外胸心泌尿外病區(qū)： 1、為患者輸液時(shí)未戴口罩；未核對(duì)床頭牌、輸液?jiǎn)?；未進(jìn)行反問式核對(duì)；操作中及操作后未核對(duì)；調(diào)節(jié)滴速不規(guī)范；操作后未交待注意事項(xiàng)；操作后未洗手；止血帶未做到一人一用。2、輸液時(shí)治療車停放在病房門口，影響通行。3、術(shù)后第二天患者，未佩戴腕帶。普外神經(jīng)外病區(qū)： 1、為患者輸液時(shí)未核對(duì)床頭牌、輸液?jiǎn)?；操作中及操作后未核?duì)；調(diào)節(jié)滴速不規(guī)范；操作后未交待注意事項(xiàng)；操作后未洗手；止血帶未做到一人一用。2、（手術(shù)）危重病人未佩戴腕帶。心血管內(nèi)病區(qū)

9、： 1、為患者更換液體時(shí)未端治療盤；未戴口罩；未佩戴胸牌；未核對(duì)床頭牌；更換的空液體袋放病床上；調(diào)節(jié)滴速不規(guī)范。2、為患者輸液時(shí)未核對(duì)床頭牌、輸液?jiǎn)危慌艢夂髮⑤斠浩鞣旁诓〈采?；操作后未交待注意事?xiàng)；操作后未洗手；止血帶未做到一人一用。神經(jīng)內(nèi)/內(nèi)分泌病區(qū)： 1、為患者輸液時(shí)未戴口罩；未核對(duì)床頭牌、輸液?jiǎn)?；未進(jìn)行反問式核對(duì)；操作中及操作后未核對(duì)；調(diào)節(jié)滴速不規(guī)范；操作后未交待注意事項(xiàng)；操作后未洗手；止血帶未做到一人一用。2、實(shí)習(xí)生提前掛液體，提前在執(zhí)行單上打鉤、簽字。 3、主班護(hù)士發(fā)口服藥，不核對(duì)服藥卡，將三次發(fā)給病人，未交待用法。婦產(chǎn)五官病區(qū)： 1、記尿量q8h，責(zé)任護(hù)士未記錄。 2、患者妊高癥，

10、未進(jìn)行高危評(píng)估。 3、長(zhǎng)期醫(yī)囑未簽字。5、輸液室治療車未鋪治療巾。 6、為患者輸液時(shí)未核對(duì)床頭牌、輸液?jiǎn)?；未進(jìn)行反問式核對(duì)；操作中及操作后未核對(duì)；調(diào)節(jié)滴速不規(guī)范；操作后未交待注意事項(xiàng)；未交代藥物作用副作用；止血帶未做到一人一用。7、加藥時(shí)所有藥品同一時(shí)間開啟藥物、消毒。 呼吸消化內(nèi)病區(qū)： 1、夜班護(hù)士和白班責(zé)任護(hù)士未進(jìn)行床頭交接班；叫回夜班護(hù)士后床頭交接班內(nèi)容不全，只交接危重患者，且未交接患者皮膚及飲食情況； 2、為患者靜脈輸液時(shí)，未核對(duì)床頭牌；未詢問患者是否大小便；未操作前洗手；用藥前未核對(duì)藥物、解釋藥物作用；未操作后核對(duì)；未交待注意事項(xiàng)。3、酚妥拉明未向病人解釋藥物作用，只告知不良反應(yīng)。4

11、、患者同時(shí)輸注兩路液體，穿刺時(shí)操作者只固定三通管連接處，頭皮針與床單位接觸。5、床頭牌用鉛筆填寫。兒科血液病區(qū)： 1、為患者輸液時(shí)未核對(duì)床頭牌、輸液?jiǎn)?；未進(jìn)行反問式核對(duì)；操作中及操作后未核對(duì)；操作后未交待注意事項(xiàng)；未交代藥物作用副作用；止血帶未做到一人一用；操作完后未洗手。2、液體排好氣掛輸液架上，未打針，提前在輸液?jiǎn)紊虾炞帧?3、bid液體一次性輸完。急診科：1、為患者更換液體時(shí)未消毒；未端治療盤；未交待注意事項(xiàng)；未調(diào)節(jié)滴速。2、為患者輸液時(shí)未核對(duì)輸液椅號(hào)、輸液?jiǎn)?；未進(jìn)行反問式核對(duì)；操作中及操作后未核對(duì)；操作后未交待注意事項(xiàng)；未交代藥物作用副作用；止血帶未做到一人一用；操作完后未洗手。感染科： 為患者輸液時(shí)未核對(duì)床頭牌；調(diào)節(jié)滴速不規(guī)范。追蹤檢查：得分科室項(xiàng)目骨外/胸心/泌尿外科病區(qū)普外/神