從最新循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)看降壓藥物在冠心病治療中的進(jìn)展ACCppt-最新版.ppt

1、INSIGHT，ALLHAT及ACTION 研究證實(shí) CCB的安全性,使CCB從高血壓治療領(lǐng)域 擴(kuò)展到冠心病的防治領(lǐng)域,ACTION 研究的揭曉,近期公布的冠心病治療的 兩個(gè)CCB大型臨床試驗(yàn),1. ACTION 2. CAMELOT,拜新同治療冠心病的國(guó)際臨床研究,A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS,迄今為止第一個(gè)治療冠心病/穩(wěn)定型心絞痛的大型 臨床研究 設(shè)計(jì)目的旨在評(píng)價(jià)拜新同對(duì)于冠心病患者的安全 性和有效性 所有入選患者均接受當(dāng)時(shí)公認(rèn)的冠心病強(qiáng)化治療,試驗(yàn)設(shè)計(jì),試驗(yàn)設(shè)計(jì),Lubsen J,

2、Poole-Wilson PA, Pocock SJ, et al. Eur Heart J 1998;19(suppl I):I2032.,患者選擇,Lubsen J, Poole-Wilson PA, Pocock SJ, et al. Eur Heart J 1998;19(suppl I):I2032.,心功能正常的冠心病/穩(wěn)定型心絞痛患者 已確診的CAD 射血分?jǐn)?shù) 40%,患者強(qiáng)化基礎(chǔ)治療情況,Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan B-A, et al. Lancet 2004;364:84957.,拜新同顯著減少冠心病心血管事件,Poole-Wilso

3、n PA,et al. Lancet,2004; 364(9437): 849-57,拜新同減少干預(yù)治療的需要,Poole-Wilson PA,et al. Lancet,2004; 364(9437): 849-57,29% 減少新發(fā) 心衰,(P = 0.015),拜新同減少冠心病新發(fā)心衰,Poole-Wilson PA,et al Lancet,2004; 364(9437): 849-57,ACTION研究的高血壓亞組,高血壓人群 ：52%,一級(jí)終點(diǎn)包括：全因死亡，心梗，心衰，致殘性卒中，頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù),ACTION研究中拜新同對(duì)臨床終點(diǎn)的影響,證實(shí)了拜新同在冠心病/穩(wěn)定型

4、心絞 痛患者中治療是安全的。 拜新同可以有效的治療穩(wěn)定型心絞痛 拜新同治療穩(wěn)定型心絞痛合并高血壓， 患者受益更多,ACTION研究的3大亮點(diǎn),CAMELOT研究,The Comparison of Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis (CAMELOT) study 氨氯地平和依那普利抑制 血栓形成的對(duì)比研究,試驗(yàn)?zāi)康?對(duì)比CCB、ACE抑制劑和安慰劑對(duì)冠心病患者心血管事件的影響,CAMELOT研究簡(jiǎn)介,多中心隨機(jī)雙盲的臨床試驗(yàn) 1,991例舒張壓100mmHg的冠心病患者（診斷標(biāo)準(zhǔn)為造影顯示至少支冠狀動(dòng)脈狹窄20

5、） 隨機(jī)分入氨氯地平（10mg/d）、依那普利（20mg/d ）或安慰劑等三個(gè)治療組 觀察最長(zhǎng)時(shí)間2年,Nissen SE, et al. JAMA. 10; 292(18):2217-25. Nov 2004.,入選標(biāo)準(zhǔn),心功能正常的冠心病患者 舒張壓低于100mmHg 左室射血分?jǐn)?shù)（EF） 40% 血管造影入選條件：至少有1處造影中可見(jiàn)20%的原位冠狀動(dòng)脈內(nèi)狹窄損害,Nissen SE, et al. JAMA. 10; 292(18):2217-25. Nov 2004.,CAMELOT試驗(yàn)單獨(dú)終點(diǎn),Nissen SE, et al. JAMA. 10; 292(18):2217-25.

6、 Nov 2004.,CAMELOT結(jié) 論,慢性冠心病患者服用長(zhǎng)效CCB可以降低不良心血管事件的發(fā)生率 血管內(nèi)超聲顯示長(zhǎng)效CCB具有延緩動(dòng)脈粥樣斑塊進(jìn)展的作用,Nissen SE, et al. JAMA. 10; 292(18):2217-25. Nov 2004.,CAMELOT研究 （1991例，觀察2年） 一級(jí)終點(diǎn)事件包含內(nèi)容更多，如冠脈血運(yùn)重建、TIA ACTION研究（7665例，觀察5年） PCI、CABG及冠狀動(dòng)脈造影屬于二級(jí)終點(diǎn)事件 ACTION研究的二級(jí)終點(diǎn)組成與CAMELOT試驗(yàn)的一級(jí)終點(diǎn)組成相類似 CAMELOT研究某些事件如腦卒中和外周血管疾病的界定標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)于ACTI

7、ON而言，更為寬泛,ACTION與CAMELOT研究終點(diǎn)比較,Shi Zhong wei. China Mediical Tribune. 2004，30（48）：30,CAMELOT選擇的患者為動(dòng)脈粥樣硬化中期,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,ACTION 研究入選患者為動(dòng)脈粥樣硬化晚期,心絞痛發(fā)作占93%,ACTION入選 患者血管狀態(tài),ACTION和CAMELOT研究的重要結(jié)果及療效,CCB在冠心病患者治療中是安全的 在目前的冠心病強(qiáng)化治療的基礎(chǔ)上，長(zhǎng)期服用長(zhǎng)效CCB，能夠進(jìn)一步取得減少冠脈重建、心絞痛發(fā)作等臨床益處。 拜新同還顯示出減少新發(fā)心衰的更好臨床益處。,Prevention of Event

8、s with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition (PEACE) Trial,ACE抑制劑事件干預(yù)研究,由美國(guó)心、肺、血液研究院組織,PEACE：研究目的,對(duì)于左室功能正?；蜉p度減低、病情穩(wěn)定的低危冠心病患者，在現(xiàn)代常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用ACE抑制劑能否減少： 心血管原因死亡 非致死性心肌梗死 血運(yùn)重建治療,N Engl J Med 351(20):2058-2068,PEACE 研究設(shè)計(jì),主要終點(diǎn) 心血管病死亡、心肌梗死、或冠狀動(dòng)脈重建治療（平均隨訪4.8年）,8,290例穩(wěn)定型心絞痛患者，沒(méi)有心力衰竭,對(duì)照組 n=4,132,群多普利組（4mg/d

9、） n=4,158,患者選擇,Lubsen J, Poole-Wilson PA, Pocock SJ, et al. Eur Heart J 1998;19(suppl I):I2032.,PEACE研究入選患者與ACTION試驗(yàn)相似 已確診的CAD 射血分?jǐn)?shù) 40%,PEACE 研究：患者基線特征（1）,N Engl J Med 351(20):2058-2068,PEACE 研究 ：患者基線特征（2）,N Engl J Med 351(20):2058-2068,PEACE：主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率,30,25,20,15,10,0,0,1,2,3,4,5,6,主要終點(diǎn)事件累計(jì)發(fā)生率,安慰劑

10、組（22.5%）,群多普利（21.9%）,隨機(jī)化后時(shí)間（年）,群多普利,對(duì)照組,4132 3990 3719 3486 3027 1929 891,4158 4017 3752 3506 3079 1963 969,(%),N Engl J Med 351(20):2058-2068,RR=0.96 (0.881.06) P=0.43,PEACE：主要終點(diǎn)事件及死亡率ACEI與安慰劑相比無(wú)顯著差異,N Engl J Med 351(20):2058-2068,PEACE：二級(jí)終點(diǎn)均無(wú)顯著差異,N Engl J Med 351(20):2058-2068,PEACE 研究: 安全性,ACEI組由

11、于副作用導(dǎo)致停藥比例較高,Pfeffer MA. Presented at AHA 2004,PEACE研究：結(jié)論,對(duì)于左室功能尚好，接受目前強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)治療的慢性冠心病患者，沒(méi)有證據(jù)顯示加用ACE抑制劑治療能夠有心血管方面的益處 對(duì)于這類患者來(lái)說(shuō)，為了減少心血管原因死亡、非致命性心肌梗死或冠脈血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)，加用ACE抑制劑可能不是必需的 臨床醫(yī)生或許可以考慮使用ACE抑制劑用于治療那些特征與本研究并不十分相符的患者,N Engl J Med 351(20):2058-2068,PEACE研究引發(fā)的討論,Bertram Pitt, M.D. N Engl J Med. 2004 Nov 11;3

12、51(20):2058-68.,使用ACE抑制劑的左室功能正常的血管疾病患者,他們還能安享“和平”嗎？,13 Novenber 2004. The Pharmaceutical Jounral. (Val 273). 703.,PEACE研究引發(fā)的討論,NEWS 穩(wěn)定型心臟疾病患者無(wú)需使用ACE抑制劑,“這些低危患者可以避免ACE抑制劑的副作用和額外費(fèi)用，又不會(huì)增加自己的心血管病危險(xiǎn)性”。,Eugene Braunwald, M.D.,“這些結(jié)果可能會(huì)顯著改變幾百萬(wàn)美國(guó)心臟病患者的臨床治療方案”。,Barbara Alving, M.D.,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院：根據(jù)一項(xiàng)新試驗(yàn)，很多心臟病患者不需要A

13、CE抑制劑。,PEACE 研究結(jié)果為何出乎意料？,PEACE研究未能證實(shí)HOPE和EUROPA研究所顯示的ACE抑制劑的效益，是因?yàn)镻EACE研究的入選患者發(fā)生心血管病事件的危險(xiǎn)性較低： 低危的基線特征 強(qiáng)化的基線治療,N Engl J Med 351(20):2058-2068,PEACE 研究：低危的基線特征,不同的射血分?jǐn)?shù) PEACE患者40%，平均58% HOPE和EUROPA剔除有癥狀心力衰竭患者，但不測(cè)定射血分?jǐn)?shù)，入選了部分左室功能異常的患者 不同的血壓水平 PEACE患者基線平均血壓133/78 mmHg，相當(dāng)于HOPE或EUROPA患者接受ACE抑制劑治療后達(dá)到的水平,N Engl J Med 351(20):2058-2068,PEACE 研究：強(qiáng)化的基線治療,72%,54%,40%,冠脈血管重建,70%,58%,29%,降脂藥物,60%,62%,40%,-受體阻滯劑,90%,92%,76%,抗血小板藥,PEACE 2004年,EUROPA 2001年,HOPE 2000年,與時(shí)俱進(jìn)，冠心病基礎(chǔ)治療更加完善，在此基礎(chǔ)上，ACEI無(wú)法獲得更多益處,冠心病臨床研究的結(jié)果思考,ACTION研究： 減少冠脈重建需要