最新腹腔鏡手術(shù)和麻醉常見并發(fā)癥及其防治

1、腹腔鏡手術(shù)和麻醉常見并發(fā)癥及其防治微創(chuàng)手術(shù)對(duì)病人造成的創(chuàng)傷以及并發(fā)癥要小于傳統(tǒng)的外科手術(shù)。但是，由于其所特有的特點(diǎn)決定其有可能產(chǎn)生高碳酸血癥、氣體栓塞、氣胸等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥有的來源于手術(shù)本身，有的來源于麻醉的處理不當(dāng)。微創(chuàng)手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但是對(duì)麻醉醫(yī)生圍麻醉期管理相當(dāng)關(guān)鍵。所以，我們應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中發(fā)生的意外。一 氣胸 氣胸是微創(chuàng)手術(shù)比較少見的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要發(fā)生在一些腹腔鏡下治療賁門失弛緩癥和腹腔鏡下膈疝修補(bǔ)等手術(shù)中。在一定的麻醉深度肌肉松弛良好條件下下，病人突然發(fā)生大幅度心率加快，與此同時(shí)氣道壓力升高，一定要首先考慮可能發(fā)生氣胸。一方面，馬上停止人工氣腹，排凈腹腔內(nèi)氣體。另一方面，聽一

2、側(cè)呼吸音消失，胸部X線片可進(jìn)一步明確診斷。而發(fā)生氣胸的主要原因有術(shù)者術(shù)中分離腹腔粘連時(shí)傷及胸膜以及氣管插管誤入一側(cè)支氣管，潮氣量過大造成。二 皮下氣腫 皮下氣腫是長(zhǎng)時(shí)間腹腔鏡手術(shù)過程中比較常見的并發(fā)癥，多發(fā)生于體格肥胖的老年病人。主要是因?yàn)闅怏w經(jīng)穿刺錐進(jìn)入皮下，輕度的皮下氣腫一般無需處理，術(shù)后很快自行吸收。而類似腹腔鏡下直腸癌根治等手術(shù)，術(shù)中需要頭低足高位，有時(shí)會(huì)有大量氣體通過穿刺錐進(jìn)入皮下，遍布前胸、乳房、頸部甚至面部眼瞼。血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示病人存在因二氧化碳蓄積引起的呼吸性酸中毒。此時(shí)應(yīng)立即停止手術(shù)，排凈腹腔內(nèi)的殘余氣體，局部加壓使氣體盡量排除，過度通氣同時(shí)更換新鮮的鈉石灰。三 氣體栓塞氣體

3、栓塞是腹腔鏡手術(shù)中比較罕見的并發(fā)癥，但絕對(duì)是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于很多外科醫(yī)生造人工氣腹時(shí)不再使用氣腹針，所以產(chǎn)生氣體栓塞的主要原因?yàn)槿斯飧箟毫^高、病人術(shù)中血壓過低、手術(shù)創(chuàng)面優(yōu)活動(dòng)的靜脈斷裂出血點(diǎn)以及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)等。治療原則為緩解臨床癥狀、穩(wěn)定生命體征、控制氣體輸入和擴(kuò)散。具體措施包括立即解除人工氣腹、吸入純氧、左側(cè)臥頭低位通過中心靜脈插管抽出中央靜脈右心房?jī)?nèi)氣體、高壓氧治療。如發(fā)生心跳驟停按心肺復(fù)蘇處理。四 二氧化碳蓄積二氧化碳蓄積是腹腔鏡手術(shù)中最常見的并發(fā)癥之一。主要發(fā)生于二氧化碳人工氣腹后一小時(shí)以上的手術(shù)。在維持一定的麻醉深度下，當(dāng)病人術(shù)中心率血壓持續(xù)緩慢增高時(shí)，首先考慮人氧化碳蓄積

4、。主要的原因還是吸收過快而排除緩慢。此時(shí)應(yīng)及時(shí)降低人工氣腹壓力，更換新鮮的鈉石灰的同時(shí)過度通氣。必要時(shí)血?dú)夥治鰜砻鞔_診斷。五 反流誤吸一些在連續(xù)硬膜外麻醉下完成的腹腔鏡手術(shù)容易發(fā)生反流誤吸。例如連續(xù)硬膜外麻醉下腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，有的麻醉醫(yī)生喜歡用氯氨酮作基礎(chǔ)麻醉來配合手術(shù)，這就會(huì)使胃內(nèi)壓增高，再加上人工氣腹是腹內(nèi)壓增高，以及術(shù)中牽拉反射等原因就會(huì)引起反流誤吸。一旦發(fā)生，應(yīng)定要迅速清除口鼻腔分泌物，暫時(shí)停掉人工氣腹，備好吸引器。六 心律失常腹腔鏡手術(shù)期間發(fā)生心律失常主要以心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速為主，但也可以表現(xiàn)為多源性的室性早搏，房顫和心跳驟停。主要原因還是人工氣腹。七 氣管插管誤入一側(cè)支氣管腹腔

5、鏡手術(shù)所特有的人工氣腹會(huì)使膈肌上移導(dǎo)致胸腔縱軸長(zhǎng)度變短，進(jìn)而使原來在氣管內(nèi)的導(dǎo)管進(jìn)入支氣管。所以此種手術(shù)氣管插管不要插入過深，人工氣腹或改變體位時(shí)一定要重新聽取雙肺呼吸音。八 血壓急劇改變?cè)谝欢ǖ穆樽砩疃认?，人工氣腹后病人血壓?huì)一過性的顯著升高。尤其是既往高血壓的病人，氣腹后血壓升高非常明顯。所以術(shù)前應(yīng)定要把血壓控制到安全范圍內(nèi)才可以考慮手術(shù)。九 惡心嘔吐術(shù)后惡心、嘔吐（Postoperative nausea and vomiting，PONV）是腹腔鏡手術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為53%-70%。主要原因包括氣腹對(duì)胃腸的機(jī)械性壓迫、迷走神經(jīng)未梢的刺激和牽拉、麻醉藥物、腹膜內(nèi)酸性環(huán)境、術(shù)后腹

6、內(nèi)殘留氣體、充入氣體的濕度和體積。另外，CO2 擴(kuò)張腦血管引起顱內(nèi)壓升高，后者也可致惡心和嘔吐。而術(shù)前應(yīng)用五羥色胺受體拮抗藥以及術(shù)后應(yīng)用地塞米松等可以預(yù)防惡心嘔吐的發(fā)生。十肩頸部疼痛腹腔鏡手術(shù)中，高壓、高濃度的CO2直接刺激膈神經(jīng)，而支配膈肌的神經(jīng)與支配肩部皮膚的神經(jīng)節(jié)同位于C3，故CO2氣腹引起的疼痛特點(diǎn)為頸肩痛；不同的手術(shù)體位對(duì)術(shù)后肩部酸痛的影響是不同的，頭低足高位患者術(shù)后肩痛發(fā)生率較高，且康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。主要由于頭低足高位使腹腔內(nèi)液體及CO2氣體聚集于上腹部，刺激膈肌及膈神經(jīng)所致；腹腔鏡術(shù)后膈下積血積液也是引起術(shù)后肩痛的主要因素之一。術(shù)中應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)CO2氣腹時(shí)間(30-90min)，同時(shí)應(yīng)合理調(diào)節(jié)CO2氣腹的壓力以減輕對(duì)膈肌的張力,主張不要大于14mm