急性腸道功能衰竭診治進展

1、急性腸道功能衰竭診治進展,基 本 概 念,MODS 常并發(fā)于重癥感染、急性重型胰腺炎、創(chuàng)傷、燒傷、病理產(chǎn)科、大手術后、血型不合輸血、暴發(fā)性肝炎等，病死率高達60%以上,其中腸功能損傷的發(fā)生率為58.2%, 同時它又是 啟動MODS 的重要環(huán)節(jié)。,臨床意義,腸道功能衰竭是由多種病因引起的腸道消化吸收障礙、腸道運動功能減退、腸屏障功能受損，從而發(fā)生腸道細菌過度繁殖和/或菌群失調(diào),細菌及內(nèi)毒素易位，終致誘發(fā)、加劇MODS/MOF。,國內(nèi)外研究,Irving(1956)：“功能性腸道減少,不能滿足食物的消化吸收” Fleming與Remington（1981）：“腸道功能下降至難以維持消化、吸收營養(yǎng)的

2、最低需要量” Carrico（1986）：腸道是多器官功能衰竭綜合征的啟動器官 Deitch（1992)的診斷標準：腸衰竭為腹脹，不耐受食物5天以上；應激性潰瘍出血與急性膽囊炎 Wilmore（1996）：在應激病人，腸是中心器官之一 1999年以來，盛志勇院士、黎介壽院士、蔣朱明教授等發(fā)表多篇文章,腸衰竭的分型,一型：小腸長度絕對減少，如SBS 二型：小腸實質(zhì)廣泛損傷，如炎性腸病、放射性損傷等 三型：急性腸衰竭，見于嚴重感染、創(chuàng)傷、大出血等所致的MODS時，以腸道運動功能受損，腸黏膜屏障功能障礙為主,小腸粘膜,小腸粘膜（縱切）,小腸粘膜（橫切）,小腸絨毛的結構,腸粘膜上皮及細胞緊密聯(lián)接,細

3、胞 屏 障,正常大鼠腸粘膜細胞連接，結構完整清晰。（常規(guī)電鏡31500）,正常大鼠腸粘膜細胞緊密連接，網(wǎng)狀結構均勻整齊，條索數(shù)目無明顯減少 （冷凍蝕刻電鏡60000）,細 胞 屏 障,正常大鼠腸粘膜細胞緊密連接，網(wǎng)狀結構均勻整齊，條索數(shù)目無減少 （冷凍蝕刻電鏡60000）,正常大鼠末端回腸硝酸鑭染色，細胞間隙正常，無硝酸鑭的顆粒 (透視電鏡 X6000),中間連接及縫隙連接明顯水腫、增寬少（常規(guī)電鏡31500）,縫隙連接輕度增寬（常規(guī)電鏡31500）,肝硬化,微生態(tài)制劑治療后,細胞間緊密連接，條索數(shù)目減少，疏密不一，部分斷離，出現(xiàn)游離終端（冷凍蝕刻電鏡 45000）,細胞間緊密連接，條索數(shù)目和

4、層數(shù)無明顯減少，網(wǎng)狀結構基本正常（冷凍蝕刻電鏡 35000）,急性重癥胰腺炎,治療后,末端回腸硝酸鑭染色，出現(xiàn)硝酸鑭的顆粒 (透視電鏡 X8000),末端回腸硝酸鑭染色，病變加重，細胞間隙明顯增寬 (透視電鏡 X10000),肝大部切除（70） 術后6小時,肝大部切除（70） 術后12小時,韓德五等，2003,粘液屏障,化學屏障粘液、消化液、消化酶,胰蛋白酶 溶菌酶 膽汁 糖蛋白和糖脂,胃,腸,主要成分為糖蛋白及脂質(zhì) 覆蓋上皮表面，防止細菌內(nèi)毒素侵襲 糖蛋白可粘附細菌并將細菌包繞在SIg-A中 脂質(zhì)部分還是氧自由基清除劑 具有抗酸性,粘液屏障,免疫 屏 障,免疫屏障,腸道是最大的免疫器官 由漿

5、細胞分泌的 SIgA 和 GALT ( gut associated lymphoid tissue )構成 包括T細胞、巨噬細胞、漿細胞、微皺褶細胞（microfold cell，M細胞）等。,粘 膜 免 疫 功 能,微 生 態(tài) 屏 障,厭氧菌（log n/g) 需氧菌（log n/g) 總 數(shù)10.03+0.67 總數(shù) 8.09+0.55 擬 桿 菌8.51+0.83 腸桿菌 7.22+0.67 雙歧桿菌6.73+1.08 腸球菌 6.23+0.6 乳酸桿菌5.31+1.12 酵母菌 4.44+0.6,優(yōu)勢菌為專性厭氧菌，約占腸道細菌總數(shù)的99%,腸道正常菌群400余種，占人體微生物總量的

6、78%,腸道正常菌群分布,粘膜近層：雙歧桿菌、乳酸桿菌 (膜菌群) 粘膜中層：類桿菌、消化鏈球菌、 韋榮氏鏈球菌、優(yōu)桿菌 粘膜遠層：大腸桿菌、腸球菌 （腔菌群）,原籍菌群,外籍菌群,益生菌的黏附方式,通過糖類和糖蛋白來黏附, 其黏附力最強； 嗜酸性乳桿菌依靠糖類、二價鈣離子來黏附； 雙歧桿菌通過脂磷壁酸（LTA）、完整肽聚糖（WPG）、多糖（PS）完成與腸上皮細胞的黏附。,胃腸動力屏 障,胃腸動力屏障,正常小腸電圖,異常腸電圖,腸道屏障功能的檢測方法,腸粘膜通透性 （1）尿乳果糖/甘露醇（L/M）排泄比 （2）血漿D-乳酸水平 （3）血漿二胺氧化酶（DAO）活性 （3）24小時尿99mTc-D

7、TPA排泄率 血漿內(nèi)毒素 胃腸粘膜pH值胃腸粘膜缺血 血漿谷氨酰胺含量（GLN）-腸粘膜修復能力 24小時鋇條排出率腸動力 大便球桿比值菌群失調(diào),腸道是MODS的啟動器官,腸功能損傷 1.消化吸收障礙 2.腸道運動障礙 3.黏膜屏障受損,細菌、內(nèi)毒素移位,細胞因子、炎癥介質(zhì)作用,MODS發(fā)生發(fā)展,細菌過度繁殖、遷移,腸衰竭患者較無腸衰竭患者病情嚴重度高(109例MODS),腸衰竭患者較無腸衰竭患者病死率高,急性腸道衰竭時病理生理改變,腸粘膜屏障受損 腸道菌群失調(diào) 胃腸運動功能失調(diào) 腸道細菌及內(nèi)毒素移位,腸粘膜屏障受損,尿L/M增加,腸粘膜屏障受損（78例）,病人分組,P0.05,輕 中 重 死

8、亡,血漿DAO活性升高,P0.05,血漿D-乳酸含量增加,P0.05,腸生物屏障損傷,SIRS患者腸道微生態(tài)紊亂，表現(xiàn)為腸道厭氧菌總數(shù)減少，以雙歧桿菌為主。,正 常 對 照,P0.01,輕,中,重,死亡,腸道菌群失調(diào)（40例）,腸運動功能失調(diào),休克大鼠胃腸電快波頻率降低,頻率(次/分),正常對照,正常對照,正常對照,休克大鼠,休克大鼠,休克大鼠,P0.01,P0.05,P0.05,休克大鼠胃腸電快波振幅指數(shù)降低,振幅指數(shù)(ul/min),正常對照,正常對照,正常對照,休克大鼠,休克大鼠,休克大鼠,P0.05,P0.05,P0.05,休克大鼠腸道推進速度減慢,正常大鼠,休克大鼠,P0.001,腸

9、道細菌及內(nèi)毒素易位,休克大鼠器官細菌移位發(fā)生率,血 心 肝 脾 肺 腎 淋巴 正常對照組 0 0 0 0 0 0 0 （n= 10) 休克模型組 2 8 8 10 10 8 10 （n= 10),SIRS患者血漿內(nèi)毒素水平升高,正常對照,輕,中,重,死亡,胃腸道功能衰竭的診斷,腹部脹氣，腸嗚音減弱1 高度腹部脹氣，腸嗚音近于消失2 麻痹性腸梗阻；應激性潰瘍出血（具備二項中一項者即可診斷）3,廬山全國會議通過的MODS診斷評分標準（胃腸道部份）,Deitch器官功能不全/衰竭診斷標準（胃腸道部份）,腹脹、不能耐受進食5天以上功能不全 應激性潰瘍需要輸血、膽囊炎衰竭,MODS腸功能障礙診斷標準及評

10、分（草案）,胃腸道功能衰竭的防治,1積極有效地處理原發(fā)病，加強對休克、創(chuàng)傷、感染的早期處理，以消除產(chǎn)生過度炎癥反應的條件。,胃腸道功能衰竭的防治,2糾正休克，改善胃腸道粘膜血液灌注，尤其要重視糾正隱性代償性休克。,所謂隱性代償性休克是指經(jīng)抗休克治療后，全身監(jiān)測指標已完全恢復，而胃腸粘膜內(nèi)pH(pHi)仍低的狀態(tài)。利用pHi測壓管可及時了解胃腸道血運情況，這有利盡早糾正隱性代償性休克，以避免胃腸道粘膜屏障遭受進一步損害。,胃腸道功能衰竭的防治,作為危重病人預后的早期預測指標和指導治療指標； 預測并發(fā)癥的發(fā)生。 pHi7.32有意義,pHi測定臨床上主要用于：,胃腸道功能衰竭的防治,3選擇性消化道

11、去污染術（selective decontamination of digestive tract, SDD）,消化道生態(tài)防治兩大措施：,抗生素生態(tài)療法：對抗病原菌和條件致病菌，SDD屬于此范疇。 微生態(tài)制劑生態(tài)療法：用于共生性強的中性菌或棲生菌。,胃腸道功能衰竭的防治,動物模型的感染主要來自宿主的腸道菌群，于是有了用抗生素消除全部腸道細菌的設想和措施（即全去污染，TD）； 動物實驗和臨床與上述設想和措施的不一致性，即感染率上升； 對定植抗力的重新認識并提出了SDD。理由是TD在殺滅致病菌的同時也殺滅了原籍菌，結果使機體的定植抗力下降。,SDD的產(chǎn)生主要經(jīng)歷了三個階段：,胃腸道功能衰竭的防治,

12、抗生素的組合是以盡可能地保護常駐菌和清除過路菌為出發(fā)點的。,SDD的實施方案：,胃腸道功能衰竭的防治,為預防來自咽部、鼻咽部的需氧菌或兼性厭氧菌，宜在上述方案實施前先用頭孢噻肟2.0 iv bid2d。在進行SDD期間，都要作生態(tài)監(jiān)測，動態(tài)分析臨床資料。,SDD的實施方案：,常駐菌與過路菌的區(qū)別,胃腸道功能衰竭的防治,胃腸道功能衰竭的防治,氧自由基具有鏈式瀑布反應的特點，在缺血再灌注損傷中起著重要的作用，因此對其損傷應以預防為主。 VitE、VitC屬于低分子氧自由基清除劑，它們的主要作用是提供氫原子，使氧自由基變?yōu)椴换顫姷姆肿?，失去其損害作用。,4氧自由基的清除,胃腸道功能衰竭的防治,別嘌呤

13、醇通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性，以減少氧自由基的產(chǎn)生。 葡萄糖和甘露醇也有清除自由基的作用，主要是與OH（羥自由基），反應而清除之。,4氧自由基的清除,胃腸道功能衰竭的防治,運用中醫(yī)“活血化瘀”、“清熱解毒”、“扶正養(yǎng)陰”的理論，采用以大黃、當歸、黃芪、生脈為主方的治療取得了良好的臨床效果。,5中醫(yī)藥治療,胃腸道功能衰竭的防治,陳德昌等的研究結論認為，大黃對腸粘膜的保護作用體現(xiàn)在： 1）促進腸蠕動，解除腸麻痹； 2）保護細胞間緊密聯(lián)結，維持細胞結構的完整； 3）維護腸道微生態(tài)平衡； 4）活血化瘀，改善微循環(huán)，增加組織灌流量。,5中醫(yī)藥治療,胃腸道功能衰竭的防治,有關研究證實，負氮平衡可引起腸粘膜

14、萎縮，蛋白含量下降，粘液分泌減少，腸道微生物紊亂，甚至使免疫功能受損。又有實驗證實，標準TPN持續(xù)一周以上，便會出現(xiàn)腸粘膜萎縮，G腸道桿菌增殖，厭氧菌/需氧菌比例嚴重倒置，同時全身和腸道免疫功能受損。,6營養(yǎng)支持,胃腸道功能衰竭的防治,而將腸外營養(yǎng)所獲得熱能的10%20%改為經(jīng)口給予，即能基本上避免腸粘膜的損害和細菌過度生長，明顯提高吞噬細胞的免疫防御功能。,6營養(yǎng)支持,胃腸道功能衰竭的防治,這就要求我們對危重病人的營養(yǎng)支持，既要注意熱卡、蛋白質(zhì)的補充，也要避免長時間TPN的給予，能經(jīng)口進食者盡量經(jīng)口進食或部分進食。必須腸外營養(yǎng)者，最好添加谷氨酰胺雙肽。,6營養(yǎng)支持,谷氨酰胺的作用 1是肌肉組

15、織分解的主要產(chǎn)物，外源性谷氨酰胺可防止肌肉的分解。 2促進胃腸道愈合 腸道的主要能源物質(zhì) Windmulle 腸道修復的最主要營養(yǎng)物質(zhì) 疾病期間，腸道需要更多能量，因此肌肉分解提供更多谷氨酰胺 可保護腸道，防止化療或放療的不良反應。 可防止胃潰瘍，緩解腹瀉，炎性腸道疾病和短腸綜合癥,3谷氨酰胺是組織間氮的載體，以及核酸、核苷酸、氨基酸和蛋白質(zhì)的重要前體。 4谷氨酰胺是產(chǎn)生谷胱甘肽重要的前體之一。,5谷氨酰胺強化免疫系統(tǒng) （1）免疫細胞重要的能源物質(zhì) （2）谷氨酰胺將影響淋巴細胞激活所必需的信號形成，補充谷氨酰胺能增強淋巴細胞，巨噬細胞的功能，增強中性粒細胞的體外殺菌作用。 （3）補充谷氨酰胺可

16、阻止腸道sIgA 減少，阻止小腸黏膜IgA、漿細胞和淋巴細胞減少，增強腸道想關淋巴組織功能,胃腸道功能衰竭的防治,近年來，抗內(nèi)毒素和抗介質(zhì)治療越來越受到人們的重視，但大多數(shù)尚處于實驗研究階段，用于臨床的甚少且療效還有待進一步證實。,7抗內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)治療,胃腸道功能衰竭的防治,（1）拮抗內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)多粘菌素B（PMB）和多粘菌素結合纖維（PMXF）有中和內(nèi)毒素作用。然而多粘菌素B的毒性較大，臨床上多選用PMXF。半乳糖有直接對抗內(nèi)毒素的作用，已用于臨床。,7抗內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)治療,胃腸道功能衰竭的防治,布洛芬既能抑制PG合成，又能抑制TNF等細胞因子釋放。同類藥還有萘普生、消炎痛等。PGE2可激活腺苷酸環(huán)化酶，使CAMP增高，抑制TNF基因轉(zhuǎn)錄，降低mRNA聚積，從而抑制TNF釋放。,7抗內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)治療,胃腸道功能衰竭的防治,（2）連續(xù)血液凈化（CBP）CBP在預防和治療MODS上已取得了很大進展。 方法：常采用連續(xù)血液透析濾過結合內(nèi)毒素吸附柱直接血液灌注技術。,7抗內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)治療,胃腸道功能衰竭的防治,（2）連續(xù)血液凈化（CBP）,7抗內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)治療,CBP的作用：消除血流中炎癥介質(zhì)；清除血中內(nèi)毒素；消除肺間質(zhì)水腫，改善組織的氧利