肝臟疾病病人的護(hù)理2.ppt

1、課時(shí)目標(biāo),了解肝臟的解剖生理 了解原發(fā)性肝癌的病因、分類、轉(zhuǎn)移途徑及診斷方法 熟悉細(xì)菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)及護(hù)理 熟悉原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)及治療原則 掌握原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理,肝臟的解剖,肝臟的生理功能, 分泌膽汁, 解毒功能, 代謝功能及凝血功能, 吞噬和免疫功能, 滅活作用, 造血功能、儲(chǔ)備,肝再生能力潛力很大，但對(duì)缺氧非常敏感,肝膿腫,細(xì)菌性肝膿腫 阿米巴性肝膿腫,細(xì)菌性肝膿腫,病因： 膽道系統(tǒng)的上行感染 最常見的病因，膿腫以肝左外葉多見。 肝動(dòng)脈 門靜脈：化膿性闌尾炎、痔核感染化膿性盆腔炎。 淋巴系統(tǒng) 其它：肝臟開放性損傷、隱源性感染,細(xì)菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn),寒戰(zhàn)和高熱最常見的早期癥狀，

2、體溫 可達(dá)3940，稽留熱或呈馳張熱。 肝區(qū)痛 全身表現(xiàn) 體檢：肝腫大、肝區(qū)壓痛和叩擊痛。 并發(fā)癥：腹膜炎、膈下膿腫、膿胸、心 包積液等。,診斷,病史 體征 白細(xì)胞、X 線檢查、B 超、肝穿刺。,原則,處理原則 早診斷、早治療、包括處理原發(fā)病、避免并發(fā)癥,非手術(shù)治療,全身支持治療 應(yīng)用抗生素藥敏結(jié)果未出前，可根據(jù)原發(fā)灶的來源選用抗生素如：青霉素、頭孢類、甲硝唑。待藥敏結(jié)果明確后再選有效藥物。劑量大、療程足。 經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)。,手術(shù)治療,膿腫切開引流術(shù)。 肝葉切除術(shù)。,阿米巴性肝膿腫,病因：阿米巴原蟲從結(jié)腸潰瘍侵入門靜脈所屬分支而進(jìn)入肝內(nèi)。 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、食欲不振

3、肝腫大 診斷：有阿米巴病史； 新鮮糞便可找到阿米巴滋養(yǎng)體； 乙狀結(jié)腸鏡檢發(fā)現(xiàn)結(jié)腸有慢性潰瘍，取材涂片能找到阿米巴滋養(yǎng)體； 肝穿刺抽出綜褐色膿液； 抗阿米巴治療有效。,阿米巴性肝膿腫,處理原則 1、非手術(shù)治療：抗阿米巴藥物及支持治療，必要時(shí)反復(fù)抽膿。 2、手術(shù)治療： 經(jīng)皮肝穿刺置管閉式引流 手術(shù)切開引流 肝葉切除術(shù),護(hù)理診斷問題,體溫過高與感染有關(guān) 疼痛與肝膿腫致肝包膜張力增加有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與惡心、嘔吐、食欲減退、高熱能量消耗有關(guān),護(hù)理措施,有效控制感染，注意高熱的護(hù)理 1、引流管護(hù)理 1）妥善固定 2）取半臥位 3）嚴(yán)格無菌，每日用鹽水沖洗并觀察引流液的色、質(zhì)、量。每日更換引流袋

4、（瓶） 4）拔管 當(dāng)膿腔引流液小于10ml時(shí)，可拔管。 5）為防二重感染，阿米巴性肝膿腫應(yīng)采用閉式引流。 2、高熱的護(hù)理,護(hù)理措施,病情觀察：生命體征、腹部體征 加強(qiáng)營養(yǎng)支持 根據(jù)情況止痛,原發(fā)性肝癌,流行病學(xué),肝癌的發(fā)病率: 南非60100/100,000 亞洲35/100,000，最高達(dá)40/100,000 我國以東南沿海地區(qū)多見。 其它流行病學(xué)特點(diǎn)： 男女發(fā)病：35：1 中青年發(fā)病率高，平均年齡43.7歲,病因,病毒性肝炎： Chronic virus hepatitis - types B or C 亞州肝癌患者7090為HBV攜帶者，國內(nèi)肝癌患者HBV攜帶者超過85。 2、肝硬化 3

5、、化學(xué)致癌劑 4、水土因素 5、其它：酗酒、精神因素等,8% - High,2-7% - Intermediate,2% - Low,Data from CDC,Chronic HBV Infection - Geographic Distribution,病因,病毒性肝炎 肝硬化 Cirrhosis 7085%的肝癌發(fā)生于肝硬化時(shí)肝細(xì)胞代償增生的基礎(chǔ)上。 化學(xué)致癌劑 水土因素:水污染、死水 其它,病因,病毒性肝炎 肝硬化 化學(xué)致癌劑： Aflatoxin exposure 在肝癌高發(fā)地區(qū)，黃曲霉素(AFT）的污染程度較重，檢出率高，AFT能導(dǎo)致肝細(xì)胞損害，肝細(xì)胞修復(fù)、增生過程中可能發(fā)生癌變。

6、其他化學(xué)致癌物還包括：亞硝胺類化合物、有機(jī)氯殺蟲劑。 4、水土因素:水污染、死水 5、其它：酒精、微量元素、遺傳、心理,高危人群 肝炎病史 HBsAg陽性 肝硬化或慢性活動(dòng)性肝炎 年齡40歲以上的男性,我國防治七字方針,管 水 管 糧 管 肝 炎,最常見，多伴肝硬化，常為多個(gè)結(jié)節(jié)，大小不一，分布廣泛，有半數(shù)以上病例波及全肝。,多為單個(gè)癌結(jié)節(jié)或多個(gè)癌結(jié)節(jié)融合而成，較少肝硬化，切除機(jī)會(huì)多。,巨塊型：,結(jié)節(jié)型：,大體分型,根據(jù)大體標(biāo)本觀察：,彌漫型：,少見，為廣泛分布的小結(jié)節(jié)癌灶，肉眼下難與結(jié)節(jié)性肝硬化區(qū)分。,病理分型,根據(jù)病理細(xì)胞學(xué)：,肝細(xì)胞型,膽管細(xì)胞型,混合型,肝癌的臨床分型,微小肝癌 腫瘤直

7、徑2cm 小 肝 癌 腫瘤直徑2cm，5cm 大 肝 癌 腫瘤直徑5cm,10cm 巨大肝癌 腫瘤直徑10cm,分期,亞臨床期：從無癥狀到診斷成立，腫瘤小于4cm，中位時(shí)間10個(gè)月 中期：癥狀出現(xiàn)至黃疸、腹水、腫瘤9cm，中位時(shí)間4個(gè)月 晚期：黃疸、腹水至死亡，中位時(shí)間2個(gè)月,轉(zhuǎn)移途徑,肝內(nèi)播散：通過門靜脈肝內(nèi)播散，最常見。 血行轉(zhuǎn)移：通過肝靜脈，多轉(zhuǎn)移至肺部。 淋巴轉(zhuǎn)移：肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，晚期可轉(zhuǎn)移至胰、脾、主動(dòng)脈旁、鎖骨上淋巴結(jié)等。 直接侵犯和腹腔播種,臨床表現(xiàn),早期肝癌的非特異性癥狀 早期癥狀較為隱匿，表現(xiàn)無特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽視，早期癥狀有上腹部不適、脹痛、刺痛、

8、食欲下降、乏力。,臨床表現(xiàn),肝癌的典型癥狀和體征,肝區(qū)疼痛,全身和消化道癥狀,肝腫大,為最常見的主要癥狀，半數(shù)以上的病人以次為首發(fā)癥狀，呈持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，可反射至右肩背部。癌結(jié)節(jié)壞死、破裂、出血引起右上腹劇痛、壓痛。,早期不引人注意，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹，部分病人可有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀，晚期出現(xiàn)貧血 、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)。,中晚期肝癌最常見的體征，約占95，肝進(jìn)行性腫大，導(dǎo)致右側(cè)膈肌抬高、肝濁音界上升。在部分病人，肝區(qū)包塊及肝腫大為首發(fā)癥狀。,并發(fā)癥,上消化道出血 肝癌破裂出血 肝性昏迷 繼發(fā)感染,診斷,早期診斷是原發(fā)性肝癌獲得早期治療的前

9、提，一旦肝癌出現(xiàn)了典型癥狀與體征，診斷并不困難，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特別是有肝病史病人，發(fā)現(xiàn)有肝癌早期非特異的臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮肝癌的可能。,診斷,血清學(xué)檢測： AFP：為目前診斷肝細(xì)胞癌特異性最高的方法之一，陽性率7090。是目前診斷原發(fā)性肝癌最常用、最重要的方法。對(duì)無肝癌其它證據(jù)，AFP對(duì)流免疫電泳法陽性或定量400ug/l持續(xù)一個(gè)月以上，并能排除妊娠，活動(dòng)性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等即可診斷為肝細(xì)胞癌。,其它：-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，鹼性磷酸酶和乳酸脫氫酶，由于缺乏特異性，多作為輔助診斷。,診斷,影像學(xué)檢查,B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等，其診斷

10、符合率可達(dá)84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變，是目前肝癌定位檢查中首先的非侵入性檢查方法，也用于普查。,診斷,影像學(xué)檢查,CT :分辨率高，可檢出直徑約1厘米左右的早期肝癌，有助制定手術(shù)方案，應(yīng)用增強(qiáng)掃描有助與血管瘤鑒別。對(duì)于肝癌的診斷符合率高達(dá)90%。,診斷,影像學(xué)檢查,血管造影:對(duì)血管豐富的癌腫，有時(shí)可顯示直徑為0.51厘米的占位病變,其診斷正確率高達(dá)90%。可確定病變的部位、大小和分布，特別是對(duì)小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優(yōu)者。,診斷,影像學(xué)檢查,核磁共振成象:診斷價(jià)值與CT相仿，可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖象，對(duì)良、惡性肝占位病變，特別是與肝血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，且無需增

11、強(qiáng)即可顯示肝靜脈和門靜脈。,診斷,肝活檢,穿刺活檢：肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查有確定診斷意義，目前多采用在B型超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺，有助于提高陽性率，但有導(dǎo)致出血，腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險(xiǎn)。,治療,更新觀念、強(qiáng)調(diào)“三早”： 發(fā)現(xiàn)、診斷、治療,全國15813例統(tǒng)計(jì)分析，5年生存率50以上 吳孟超報(bào)告313例，5年生存率75 湯釗猷報(bào)告，亞臨床期5年生存率72.9 手術(shù)治療為主，綜合治療為輔,1.手術(shù)切除,適應(yīng)癥： 病人的情況：較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能及肝臟代償好；腫瘤局限于一葉或半肝內(nèi)而無嚴(yán)重的肝硬化；第一、二肝門及下腔靜脈未受侵犯；臨床上無廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。,手術(shù)切除,

12、禁忌證：有明顯黃疸、腹水、下肢水腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及全身衰竭的晚期患者,根治性肝切除,單發(fā)的微小肝癌 單發(fā)的小肝癌 單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30% 多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)局限在肝的一葉或一段內(nèi),小肝癌,右半肝切除術(shù),治療,介入治療：經(jīng)肝動(dòng)脈內(nèi)給予含化學(xué)藥物的栓塞劑進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE），可使肝癌縮小，部分病人可因此而獲得二期手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，少數(shù)患者可以達(dá)到治愈。采用經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇性肝動(dòng)脈造影定位下，行肝動(dòng)脈栓塞化療，具有可以反復(fù)多次施行的特點(diǎn)。,肝癌二期切除,治療,3.無水酒精注射:在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無水酒精注射或術(shù)中無水酒精注射,能使

13、腫瘤脫水、凝固、壞死，適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，一般需要重復(fù)注射數(shù)次。,無水酒精注射,無水酒精注射,治療,冷凍治療：對(duì)于較小的腫瘤或無法切除的腫瘤，可以通過液氮或氬氦刀冷凍治療，通過細(xì)胞凍融使腫瘤細(xì)胞破壞，達(dá)到治療或減積的目的。,治療,熱凝固治療:通過微波或射頻，在腫瘤局部產(chǎn)生高溫使腫瘤凝固變性，達(dá)到治療肝癌或肝癌減積的目的，其適應(yīng)癥與冷凍治療相同。,治療,放射治療 化學(xué)治療 免疫治療 中醫(yī)中藥治療 肝臟移植,護(hù)理評(píng)估,術(shù)前評(píng)估 、健康史及相關(guān)因素： （）患者的飲食生活習(xí)慣、居住地、家族史等。 （）疼痛發(fā)生的情況、。 （）既往史：有無肝炎、肝硬化、其它部位腫瘤。 、身體狀況：局部

14、、全身、輔助檢查。 、心理和社會(huì)支持狀況。 術(shù)后評(píng)估：康復(fù)狀況、肝功能、有無并發(fā)癥、心理認(rèn)識(shí)狀況。,護(hù)理診斷,恐懼與手術(shù)和預(yù)后有關(guān) 預(yù)感性悲哀 與疾病的預(yù)后和生存期有關(guān) 疼痛與腫瘤迅速生長導(dǎo)致肝胞膜張力增 加或手術(shù)等有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲減退、 消耗有關(guān),護(hù)理措施,1、心理護(hù)理,創(chuàng)造好的談話氣氛，通過溝通，了解患者及家屬的心理變化，注意保護(hù)性醫(yī)療。 耐心講解治療的必要性、方法和注意事項(xiàng)。 尊重患者給與高度的同情和理解，允許家屬陪伴。,護(hù)理措施,2、疼痛護(hù)理。,明確診斷疼痛原因并作出評(píng)估 為病人創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，協(xié)助取舒適臥位。 教會(huì)病人正確使用鎮(zhèn)痛泵，鼓勵(lì)參加娛樂活動(dòng)分散注意力

15、。 按照癌癥患者三級(jí)止痛階梯原則進(jìn)行治療。,護(hù)理措施,3、營養(yǎng)護(hù)理 為患者提供安靜、舒適、清潔的就餐環(huán)境。 給予高蛋白、高維生素、高碳水化合物飲食，注意食物的色、香、味、美，術(shù)后禁食期間，給予靜脈營養(yǎng)支持，防止發(fā)生低血糖。 食欲不振、惡心嘔吐者可使用止吐劑。 有低蛋白血癥及時(shí)糾正。,護(hù)理措施,4、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 （1）出血 術(shù)前注意改善凝血功能，防治癌腫破裂出血。 術(shù)后嚴(yán)密觀察病情（生命體征、切口、引流管）不鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。,護(hù)理措施,4、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 （2）肝性腦病 術(shù)前3天腸道準(zhǔn)備 術(shù)后觀察病情，特別是神志，常規(guī)吸氧3-4天避免肝性腦病的誘因：禁用肥皂水灌腸監(jiān)測血氨使用降血氨的藥物口服腸道不吸收的抗生素補(bǔ)充支鏈氨基酸限制蛋白的攝入口服乳果糖,護(hù)理措施,4、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 （3）膈下積液及膿腫 保持引流管引流通暢 加強(qiáng)觀察 膿腫引流的護(hù)理 合理使用抗生素，加強(qiáng)支持治療 5、維持體液平衡,介入治療的護(hù)理,向患者解釋目的及注意事項(xiàng)。 術(shù)后護(hù)理 1、術(shù)后平臥休息、穿