冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病醫(yī)學(xué)課件

1、心絞痛和心肌梗塞的診斷和治療。學(xué)習(xí)交流PPT，第1節(jié)。冠狀動(dòng)脈概述，第2節(jié)。動(dòng)脈粥樣硬化，第3節(jié)。心絞痛，第4節(jié)。穩(wěn)定型心絞痛，第5節(jié)。不穩(wěn)定型心絞痛，第6節(jié)。變異型心絞痛，第7節(jié)。急性心肌梗死，第2節(jié)。學(xué)會(huì)交流PPT，冠狀動(dòng)脈的概述，心臟的形狀就像一個(gè)倒置的圓錐體，前后稍平。如果把它看作頭部，那么幾乎一度圍繞心臟的冠狀動(dòng)脈就像一個(gè)皇冠。3。學(xué)會(huì)交流PPT，第1節(jié)冠狀動(dòng)脈概述，第4節(jié)。學(xué)習(xí)交流PPT，第1節(jié)冠狀動(dòng)脈概述，左主干動(dòng)脈(LM)，右冠狀動(dòng)脈(RCA)，左前降支(LAD)，左回旋支動(dòng)脈(LCX)，5。學(xué)會(huì)交流PPT，第1節(jié)冠狀動(dòng)脈概述，1。右優(yōu)勢(shì)型：右冠狀動(dòng)脈從膈肌上切除后，2。平衡型

2、：兩個(gè)心室的膈面分別由局部冠狀動(dòng)脈供血，其分布區(qū)域不跨越房室結(jié)和后室間隔溝，后降支為左或右冠狀動(dòng)脈，或同時(shí)來(lái)自兩個(gè)冠狀動(dòng)脈。3.左優(yōu)勢(shì)型：左冠狀動(dòng)脈不僅發(fā)出后降支，還發(fā)出一個(gè)分支來(lái)供應(yīng)右心室隔膜的一部分。根據(jù)中國(guó)的調(diào)查，右優(yōu)勢(shì)型約占65%，平衡型約占29%，左優(yōu)勢(shì)型約占6%。在大多數(shù)心臟中，左心室的厚度大大超過(guò)右心室的厚度，因此就血液供應(yīng)而言，左冠狀動(dòng)脈總是占優(yōu)勢(shì)的動(dòng)脈。6，研究和交換PPT，第一節(jié)冠狀動(dòng)脈概述，1，前降支：心室前壁、前間隔壁、心尖、下側(cè)壁和二尖瓣乳頭肌。旋支：左心室高側(cè)壁、前側(cè)壁、左心房。3.右冠：左心室下壁、右心室、后間隔和左心室間隔。7，學(xué)會(huì)溝通PPT，第1節(jié)冠狀動(dòng)脈概述

3、，8，學(xué)會(huì)溝通PPT，第2節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈粥樣硬化是一組稱為動(dòng)脈硬化和血管疾病中最常見(jiàn)和最重要的一種。動(dòng)脈硬化的特征：動(dòng)脈壁增厚、變硬、失去彈性、管腔縮小。第二節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈粥樣硬化病變過(guò)程：病變始于內(nèi)膜，局部脂質(zhì)和復(fù)合碳水化合物積聚，纖維組織增生和鈣化，動(dòng)脈中層逐漸變性，繼發(fā)病變有斑塊出血、斑塊破裂和局部血栓形成。學(xué)會(huì)溝通PPT，第3節(jié)心絞痛，冠心病分類：心絞痛型心肌梗死型心律失常和心力衰竭型無(wú)癥狀心肌缺血型猝死型，11，學(xué)會(huì)溝通PPT，第3節(jié)心絞痛，1。心絞痛的發(fā)病機(jī)理：心絞痛是冠心病最常見(jiàn)的臨床類型。機(jī)制：冠狀動(dòng)脈心肌供氧失衡，導(dǎo)致心肌缺血缺氧引起的胸悶、胸痛、放射痛等一系列臨

4、床表現(xiàn)。12，研究和交換PPT，第3節(jié)冠心病心絞痛，2。心絞痛分類：勞動(dòng)型心絞痛、穩(wěn)定型勞動(dòng)型心絞痛、初產(chǎn)型心絞痛、惡化型勞動(dòng)型心絞痛、躺型心絞痛、自發(fā)型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、混合型心絞痛，共13種。研究和交流PPT，第3節(jié)冠心病心絞痛，穩(wěn)定勞力型心絞痛：病程穩(wěn)定在一個(gè)月以上(發(fā)作頻率、程度、持續(xù)時(shí)間、耐受強(qiáng)度和含化學(xué)藥物后的效果相對(duì)穩(wěn)定)。初始勞力型心絞痛：心絞痛從未發(fā)生?；蛑委?個(gè)月以上，未發(fā)作和復(fù)發(fā)者加重勞力型心絞痛：在原有穩(wěn)定型心絞痛的基礎(chǔ)上加重(發(fā)作頻率、程度、持續(xù)時(shí)間、勞動(dòng)耐受強(qiáng)度和含化學(xué)藥物后的效果明顯加重)。臥位心絞痛：是極度惡化的勞力型心絞痛(甚至不能忍受臥位時(shí)血容量增加等

5、勞動(dòng)因素)。14.第三節(jié)冠心病心絞痛，自發(fā)性心絞痛：變異型心絞痛：冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)作，15、研究和交流PPT，第三節(jié)是冠心病心絞痛，第三節(jié)是心絞痛發(fā)作特征：誘因：勞動(dòng)因素和其他性質(zhì)：收縮樣、擠壓樣、灼燒樣、飲水樣、沉重樣、擠壓樣、窒息樣、屏氣樣或壓石樣等。位置：位于胸骨后面，范圍通常是手掌或拳頭大小，也可以在牙齦、下頜骨或喉嚨看到。疼痛可以輻射到左臂內(nèi)側(cè)、右臂、雙臂外側(cè)、手腕或手指。持續(xù)時(shí)間：最多35分鐘，最多不超過(guò)30分鐘。緩解模式：休息或硝酸甘油，這通常是一個(gè)有用的診斷工具。它的特點(diǎn)是：快速、完整、不偏不倚。冠狀動(dòng)脈阻塞越嚴(yán)重，硝酸甘油的療效越差。因此，該藥物是否能迅速緩解心絞痛可作為粗略

6、判斷血管固定狹窄程度的指標(biāo)。心電圖的動(dòng)態(tài)變化：癲癇發(fā)作前后的心電圖變化。(客觀指標(biāo))，16，學(xué)習(xí)與交流PPT，冠心病心絞痛，17，學(xué)習(xí)與交流PPT，冠心病心絞痛，4。心絞痛的鑒別診斷：食管疾?。菏彻芊戳骱褪彻苓\(yùn)動(dòng)異常(包括彌漫性痙攣等)。)是常見(jiàn)的，顯示胃灼熱，但它與身體姿勢(shì)的改變(俯臥，坐起后改善)和進(jìn)食有關(guān)。18，研究和交流PPT，第3節(jié)冠心病、心絞痛、胃?。杭甭晕秆?，大多與飲食有關(guān)，以及劍突下壓痛。19，研究和交換PPT，第3節(jié)心絞痛和膽絞痛：慢性膽囊炎或膽結(jié)石患者可因膽囊或膽管梗阻引起的膽囊壓力增加而出現(xiàn)膽絞痛，疼痛持續(xù)24小時(shí)，常伴有惡心和嘔吐。在嚴(yán)重病例中，可以看到黃色染色、發(fā)熱

7、和白細(xì)胞增多，這可以通過(guò)腹部b超或計(jì)算機(jī)斷層掃描來(lái)診斷。20，研究和交流PPT，第3節(jié)冠心病、心絞痛、頸和胸脊神經(jīng)根疾?。核猩婕邦i和胸脊神經(jīng)根的疾病都會(huì)引起胸痛，而疼痛的發(fā)生往往與頸部和脊柱的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)有關(guān)。21、學(xué)習(xí)和交流PPT，第三節(jié)冠心病、心絞痛、胸壁神經(jīng)、軟組織疾病，包括扭傷、肋間神經(jīng)炎和肋軟骨炎等。其特征在于固定在損傷處的疼痛和明顯的壓痛。深呼吸、咳嗽和舉臂等胸部動(dòng)作會(huì)加重疼痛。22，研究和交換PPT，第3節(jié)心絞痛和肺栓塞：癥狀為呼吸困難，可能伴有胸痛，吸入時(shí)胸痛加重。血?dú)夥治龊虳-二聚體有助于確診。23，研究和交流PPT，第3節(jié)冠心病、心絞痛、急性心肌梗死：胸痛時(shí)間往往超過(guò)30分

8、鐘，心電圖和心肌酶學(xué)檢查有利于鑒別診斷。24，研究和交流PPT，第3節(jié)冠心病心絞痛，急性心包炎：心包炎多發(fā)生于年輕患者，可聽到心包摩擦音。胸痛經(jīng)常突然發(fā)生，程度嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)?？人浴⑼萄屎臀霑?huì)加重胸痛，而坐和前傾可以減輕胸痛。心電圖的ST段改變比分娩更廣泛，彩色多普勒超聲心動(dòng)圖和計(jì)算機(jī)斷層掃描有助于診斷。25，學(xué)會(huì)溝通PPT，第三節(jié)冠心病心絞痛，牙痛：與咀嚼有關(guān)，與吃冷熱食物有關(guān)，26，學(xué)會(huì)溝通PPT，第三節(jié)冠心病心絞痛，3。無(wú)心絞痛胸痛的特點(diǎn)：數(shù)秒鐘內(nèi)短期刺痛或持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天的隱痛和隱痛，可用一個(gè)或兩個(gè)手指來(lái)指出疼痛部位，而不是一片；疼痛發(fā)生在分娩之后，而不是那時(shí)；胸痛與呼吸或其他影

9、響胸部的運(yùn)動(dòng)有關(guān)；胸痛癥狀可以通過(guò)其他因素轉(zhuǎn)移。例如，與病人交談可以改善他們的胸痛癥狀，而含在嘴里的硝酸甘油直到10分鐘后才會(huì)緩解；27.學(xué)會(huì)用PPT交流。第三節(jié)冠心病和心絞痛。仔細(xì)詢問(wèn)病史是正確診斷的關(guān)鍵。做一名“臨床醫(yī)生”而不是“助理醫(yī)生”臨床醫(yī)生必須去診所！28，研究和交流PPT，第3節(jié)冠心病心絞痛，不穩(wěn)定型心絞痛和變異型心絞痛，第4節(jié)冠心病穩(wěn)定型心絞痛，穩(wěn)定型心絞痛(穩(wěn)定勞力型心絞痛):1。概念：勞力型心絞痛有固定的誘發(fā)因素，發(fā)作持續(xù)時(shí)間短。休息或服用硝酸甘油可迅速緩解，且病程穩(wěn)定一個(gè)月以上。30，研究和交換PPT，第4節(jié)冠心病穩(wěn)定型心絞痛，2。治療：原則：減少心肌耗氧量和耗血量，增加

10、心肌供血。1.降低心肌耗氧量：受體阻滯劑通過(guò)減慢心率、減弱心肌收縮力和降低血壓，在降低心肌耗氧量方面發(fā)揮重要作用，是勞力型心絞痛患者的首選藥物。在安靜的日子里，服用受體阻滯劑可以將心率降低到60次/分鐘。如果心絞痛發(fā)作頻繁，活動(dòng)耐力非常低，靜息心率可降至約50次/分鐘，以盡量減少心絞痛發(fā)作的次數(shù)。31歲。學(xué)會(huì)交換PPT。第四節(jié)：冠心病穩(wěn)定型心絞痛。2.增加缺血心肌的血液供應(yīng)：臨床上使用硝酸酯類藥物擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減少流向心臟的血流，降低心肌預(yù)負(fù)荷，減少心肌血液和氧氣消耗。不穩(wěn)定期短效藥物優(yōu)于長(zhǎng)效藥物，不易產(chǎn)生耐藥性。3.抗血小板藥物：阿司匹林75-100毫克/次，每天一次。4.他汀類降脂藥物：穩(wěn)

11、定斑塊。5.ACEI藥物：適用于高血壓、心力衰竭、左心衰竭、陳舊性心肌梗死和糖尿病患者，能抵抗腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的過(guò)度激活，從而預(yù)防心室重構(gòu)，保護(hù)心腎功能。32，研究和交換PPT，第5節(jié)冠心病不穩(wěn)定型心絞痛，1。概念：不穩(wěn)定型心絞痛是介于急性心肌梗死和穩(wěn)定型心絞痛之間的一組心絞痛綜合征。不穩(wěn)定型心絞痛：患者患有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈疾病，可由暫時(shí)性血管收縮和/或血小板血栓使管腔變窄引起，導(dǎo)致心肌供血減少。它可能是由最近快速進(jìn)展的冠狀動(dòng)脈疾病(如脂質(zhì)浸潤(rùn)或滋養(yǎng)血管破裂)引起的。33，學(xué)會(huì)交換PPT，第5節(jié)冠心病不穩(wěn)定型心絞痛，2。將不穩(wěn)定型心絞痛前的藥物治療程度分為三組。心絞痛發(fā)作前，曾接受過(guò)一

12、般藥物治療，但心絞痛的治療已完全發(fā)展為不穩(wěn)定型心絞痛，34。學(xué)會(huì)交換PPT，第5節(jié)冠心病不穩(wěn)定型心絞痛，第3節(jié)。癥狀：比穩(wěn)定型心絞痛更嚴(yán)重，頻率增加，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，輕度活動(dòng)可誘導(dǎo)休息，此時(shí)可休息或溶解硝酸甘油，只能暫時(shí)或部分緩解；35.學(xué)會(huì)交換PPT第五節(jié)。冠心病不穩(wěn)定型心絞痛；4.治療：1 .一般治療：對(duì)于疑似不穩(wěn)定型心絞痛的患者，應(yīng)盡快進(jìn)行相關(guān)檢查進(jìn)行評(píng)估，并盡快開始抗缺血治療。大多數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛患者應(yīng)住院治療。臥床休息、吸氧和鎮(zhèn)靜。積極治療加重心肌耗血量的因素，如感染、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心動(dòng)過(guò)速等。連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)。檢測(cè)心肌酶以排除心肌梗塞。36，學(xué)會(huì)交換PPT，第5節(jié)冠心病不穩(wěn)定型

13、心絞痛，第2節(jié)藥物治療：抗血小板治療：阿司匹林：氯吡格雷，一種環(huán)加氧酶抑制劑；血小板膜糖蛋白ba受體拮抗劑替羅非班，37，學(xué)會(huì)交換PPT，第5節(jié)冠心病不穩(wěn)定型心絞痛，抗凝治療：作用于凝血機(jī)制的低分子肝素，主要作用于血漿激活的X因子并使其失活。38，研究和交換PPT，第5節(jié)冠心病不穩(wěn)定型心絞痛，硝酸酯類藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨酯(硝酸異山梨酯)和5-單硝酸異山梨酯(如心康-8小時(shí)、維拉帕米和Imdo-Q12h-17小時(shí))，上述藥物每日給藥三次，每日兩次，每日一次，但不能使用，39，研究和交流PPT，第5節(jié)冠心病不穩(wěn)定型心絞痛，-受體阻滯劑：阻斷心臟、血管、支氣管等器官細(xì)胞膜上的-受體，從而阻斷

14、交感神經(jīng)興奮產(chǎn)生的兒茶酚胺類物質(zhì)對(duì)這些器官的作用，減緩心率，降低血壓，減弱心肌收縮力，最終達(dá)到顯著降低心肌耗氧量的目的。40，研究和交換PPT，第5節(jié)冠心病不穩(wěn)定心絞痛，常用-受體阻滯劑：分類親脂性，親水性脂溶性：美托洛爾，奈洛爾水溶性：阿替洛爾脂溶性水溶性：比索洛爾，41，研究和交換PPT，第5節(jié)冠心病不穩(wěn)定心絞痛，選擇性非選擇性：奈洛爾，卡維地洛選擇性：美托洛爾，阿替洛爾高選擇性：比索洛爾，42，學(xué)習(xí)和交流PPT，第5節(jié)冠心病不穩(wěn)定心絞痛，負(fù)性肌力作用具有負(fù)性肌力作用：美托洛爾奈洛爾和比索洛爾的負(fù)性肌力作用較弱：卡維地洛，43歲，學(xué)習(xí)與交流PPT，第5節(jié)冠心病不穩(wěn)定型心絞痛，美托洛爾，臨床

15、上最常用的受體阻滯劑，對(duì)血壓的影響相對(duì)較大，對(duì)心率的影響相對(duì)較小。 44.學(xué)會(huì)交換PPT。第五節(jié)冠心病不穩(wěn)定型心絞痛，鈣拮抗劑：阻斷心肌和血管細(xì)胞膜上的鈣通道，干擾鈣內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)鈣水平。心肌細(xì)胞鈣內(nèi)流減少導(dǎo)致心肌收縮力降低，而平滑肌細(xì)胞鈣內(nèi)流減少導(dǎo)致平滑肌松弛和血管。45，研究和交流PPT，第5節(jié)冠心病不穩(wěn)定型心絞痛，硝苯地平：作用于血管平滑肌導(dǎo)致血管舒張和血壓下降，主要用于治療高血壓和冠心病患者，對(duì)血管痙攣引起的變異型心絞痛也有特殊作用。副作用：低血壓，反射性心率增加，兩個(gè)腳踝水腫。地爾硫卓：可通過(guò)減少竇房結(jié)細(xì)胞的鈣內(nèi)流來(lái)減緩心率，故多用于治療冠心病心絞痛，對(duì)勞力型、混合型或變異型心絞痛

16、有較好的療效。副作用：心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯和左心衰竭加重。維拉帕米：作用于竇房結(jié)和房室結(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣離子的內(nèi)向流動(dòng)，降低竇房結(jié)和房室結(jié)的自主性，降低心率和傳導(dǎo)。除心絞痛外，主要用于治療快速室上性心動(dòng)過(guò)速。副作用：心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯和左心衰竭加重。46，研究和交換PPT，第5節(jié)冠心病不穩(wěn)定型心絞痛，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：預(yù)防心室重構(gòu)。主要的副作用是干咳。貝那普利，培哚普利，卡托普利，依那普利。47，研究和交流PPT，第5節(jié)不穩(wěn)定型心絞痛，降血脂治療：高膽固醇血癥在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展中起著非常重要的作用，因此降低膽固醇可以明顯減緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)程，穩(wěn)定斑塊，從而顯著降低冠心病的發(fā)病率。他汀類藥物：降低膽固醇和低密度脂蛋白除了能降低血脂外，還能穩(wěn)定斑塊。貝茨：降低甘油三酯和提高高密度脂蛋白。48.學(xué)會(huì)交換PPT。第六節(jié)：冠心病變異型心絞痛。1.概念變異型心絞痛：它是由冠狀動(dòng)脈痙攣引起的。血管腔直徑短而尖，明顯縮小，導(dǎo)致心肌缺血。所涉及的血管可以是患病的冠狀動(dòng)脈或正常的冠狀動(dòng)脈。49，學(xué)會(huì)交流PPT，第6節(jié)變異型心絞痛，2。變異型心絞痛的特點(diǎn)：1 .心絞痛在休息時(shí)出現(xiàn)，經(jīng)常周期性地出現(xiàn)，并且經(jīng)常在每天的同一時(shí)間出現(xiàn)(在深夜或清晨醒來(lái)時(shí))。2.早上起床后的輕度活動(dòng)(如穿衣、洗漱、小便)也容易誘發(fā)，但下午不會(huì)出現(xiàn)