橫紋肌溶解課件

1、橫紋肌溶解癥,橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis ,RML) 是指任何原因引起的廣泛橫紋肌細(xì)胞壞死。其直接后果是肌細(xì)胞內(nèi)容物外漏至細(xì)胞外液及血液循環(huán)中,并可導(dǎo)致急性腎衰竭(ARF) 、電解質(zhì)紊亂等一系列并發(fā)癥,有時(shí)病情兇險(xiǎn)預(yù)后差。,病因 從直接肌肉損傷到先天性肌細(xì)胞代謝異常的很多原因均可導(dǎo)致RML。各種病因的致病機(jī)制可能相互重疊.以下為各種病因總結(jié)及文獻(xiàn)報(bào)道的病因舉例 1 肌疲勞:過度訓(xùn)練(如行軍性肌紅蛋白尿) ;癲癇持續(xù)狀態(tài);譫妄;精神病;破傷風(fēng);哮喘持續(xù)狀態(tài);長(zhǎng)時(shí)間肌陣攣;肌張力障礙;鍵盤操作;舞蹈病;狂歡.,2 電損傷:雷電或高壓電擊傷;電休克治療;心臟電復(fù)律 3 擠壓傷:重物擠

2、壓;假擠壓傷(暴力損傷如拷打) ;手術(shù)體位(長(zhǎng)時(shí)間截石位、側(cè)臥位) ;被動(dòng)體位(昏迷、醉酒時(shí)自身體質(zhì)量壓迫) ;抗休克充氣外衣治療 4 肌缺血缺氧:動(dòng)脈阻塞;播散性血管內(nèi)凝血;糖尿病血管并發(fā)癥;肌隔室綜合征;鐮狀細(xì)胞病;心房黏液瘤;空氣栓塞;溺水 5內(nèi)分泌代謝異常糖尿病酮癥;糖尿病非酮癥高滲狀態(tài);腎小管性酸中毒;低鉀血癥;高/低鈉血癥;低磷血癥;甲狀腺功能低下; 胰腺炎.,6 超高or低溫:內(nèi)外因性體溫過高or低;燒傷;麻醉誘發(fā)的惡性高熱 7 藥物:羥甲基戊二酰輔酶- A 還原酶抑制劑;氯貝丁酯;吉非貝齊;苯扎貝特;抗膽堿藥;琥珀酰膽堿;異丙嗪;苯海拉明;多西拉敏;鬼臼脂;硫唑嘌呤;阿糖胞苷;

3、2干擾素;秋水仙堿;胺碘酮;柳胺芐心定;氧烯洛爾;奎尼丁;單胺氧化酶抑制劑;排鉀利尿劑;茶堿;鏈激酶;62氨基己酸;血管加壓素;維庫(kù)溴銨;泮庫(kù)溴銨;西米替丁;法莫替丁;非甾體類抗炎藥;環(huán)孢素;青霉胺;苯妥英鈉;鴉片制劑;納洛酮;克塞平;二乙麥角酰胺;苯環(huán)利定;士的寧;巴比妥類;吩噻嗪;噻噸類;苯二氮艸卓類;芬氟拉明;派迷清;左旋多巴;鋰劑; 特布他林;苯丙胺;咖啡因; 甘草;左氟沙星;兩性霉素;異煙肼;復(fù)方新諾明;伊曲康唑;尼克酸;蠶豆;毒蕈;乙醇;甲醇;甲苯;砷劑;鉻劑;氯化汞;四氯化碳;一氧化碳;乙二醇;汽油;除草劑;去污劑;染料;蛇or蜘蛛or大黃蜂or蜜蜂毒液,8 感染 9免疫疾病:多

4、發(fā)性肌炎;皮肌炎;血管炎;腫瘤 10先天性代謝病:糖酵解缺陷;脂肪酸氧化缺陷;三羧酸循環(huán)缺陷;線粒體呼吸鏈缺陷;磷酸戊糖旁路缺陷;惡性高熱易感體質(zhì)(如周期性低鉀性麻痹患者) ;其他(包括家族性反復(fù)肌紅蛋白尿) 11原因不明:特發(fā)性肌紅蛋白尿,羥甲基戊二酰輔酶-A 還原酶抑制劑(他汀類藥物) 已被證實(shí)能有效預(yù)防心血管疾病的發(fā)生,臨床應(yīng)用日益廣泛。同時(shí),其橫紋肌毒性也正引起廣泛重視。有研究稱,在服用該類藥物的人群中,血CK 3 倍正常值高限的發(fā)生率為3 %5 %;肌病(定義為血CK 10 倍正常值高限) 的發(fā)生率為0. 1 %0. 5 %;,發(fā)病機(jī)制,各種病因的致病機(jī)制雖有不同,但最終后果均為肌細(xì)

5、胞膜損傷和(或) 細(xì)胞能量代謝障礙,并導(dǎo)致細(xì)胞外鈣和鈉離子內(nèi)流及細(xì)胞內(nèi)容物外漏,細(xì)胞內(nèi)鈣依賴性蛋白酶及磷脂酶被激活,導(dǎo)致肌原纖維、細(xì)胞骨架及胞膜蛋白破壞。,在諸多外漏的細(xì)胞內(nèi)容物中,肌紅蛋白在ARF 發(fā)病中的作用最早受到重視: 1 肌紅蛋白是一種分子量為17500道爾頓包含175個(gè)氨基酸的多肽鏈，橫紋肌溶解發(fā)生后，大量肌紅蛋白入血，短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生大量肌紅蛋白管型，腎小管堵塞造成小管內(nèi)壓力增高，從而使腎小球有效濾過壓降低，濾過率降低，出現(xiàn)少尿性ARF,2 高肌紅蛋白血癥使得肌紅蛋白濾過進(jìn)入腎小管，在酸性環(huán)境下解離為鐵色素和鐵蛋白，因鐵色素過氧化反應(yīng)時(shí)自由基增多而直接損傷腎小管上皮細(xì)胞 3 有研究顯

6、示肌紅蛋白還可能抑制近端小管細(xì)胞的再生,臨床表現(xiàn),橫紋肌溶解癥可出現(xiàn)劇烈肌痛、肌壓痛、肌腫脹及肌無力, 血清CK可高達(dá)正常值的1 000 倍或更高 尿中肌紅蛋白 1g/L 時(shí)尿呈紅褐色 并發(fā)癥 1 ARF 2 發(fā)病早期低鈣血癥和后期高鈣血癥并骨骼肌鈣化,3 高磷血癥 4 高尿酸血癥 5 高鉀血癥 6 肌隔室綜合征 7 血小板減少或DIC;,診斷,1 肌肉損傷的診斷: 肌酸磷酸肌酶(CK) 及其同工酶, 。CK 1 000 U/ L ,提示肌肉損傷, CK 20 000 U/ L ,出現(xiàn)肌紅蛋白尿,因?yàn)樾募?、骨骼肌和腦中均存在CK,為進(jìn)一步鑒別CK的來源,常做其同工酶分析(MM,MB ,BB)

7、,正常人CK- MB/ CK 3 ,CK/ AST 20 ,LDH/ HBDH = 116 - 215。 HBDH: 羥丁酸脫氫酶,2 肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿 當(dāng)肌紅蛋白水平超過515 mg/ L 時(shí),開始從腎臟排出,出現(xiàn)肌紅蛋白尿癥,黑“茶色”小便提示肌紅蛋白尿. 3 肌酐、尿素、尿酸升高;高K+ ,低或高Ca2 + ,高P3 - ,代謝性(乳酸) 酸中毒;,治療,在發(fā)生RML 時(shí),如果病因仍存在,應(yīng)盡快去除病因,同時(shí)應(yīng)重視防治ARF、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及肌隔室綜合征。 ARF的防治: 1 水化治療:關(guān)鍵是及早進(jìn)行水化,盡快恢復(fù)血容量及排尿量,有研究建議保證入量200-700 ml/h，維持尿

8、量200 ml/h .,2 堿化尿液 蘇打能夠促進(jìn)肌紅蛋白的溶解進(jìn)而促進(jìn)其排泄，有研究認(rèn)為應(yīng)該應(yīng)用蘇打首劑量100 mEq，隨之50 mEq/h維持,但蘇打的使用尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，堿化尿液到PH值為多少合適， Holt SG等的經(jīng)驗(yàn)是維持尿PH值7.0。,3 利尿 甘露醇的使用應(yīng)謹(jǐn)慎，在這個(gè)問題上有爭(zhēng)議，有人認(rèn)為它能減少組織腫脹，增加循環(huán)容量，但有試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)加用甘露醇后，與僅用擴(kuò)容治療相比，并沒有顯示更大益處 ,甚至可能加重?zé)o尿患者的腎損害. 袢利尿劑利尿作用迅速可靠兼有排鉀作用,且使用不受尿量限制,但可加重低鈣血癥, 抑制遠(yuǎn)端小管的鈉-氫泵而使尿液酸化 ,應(yīng)與堿化尿液一起進(jìn)行,4 血液凈化療法 血

9、液凈化療法可以有效治療RM - ARF。但由于肌紅蛋白的分子量為17 800 道爾頓,不能通過透析膜,但可以通過血漿置換和血液濾過清除,5 多種細(xì)胞保護(hù)措施減輕腎小管損傷 鐵清除劑（deferoxamine）-去鐵胺有腎保護(hù)作用，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，去鐵胺和甘露醇聯(lián)用后，可產(chǎn)生腎保護(hù)的累加作用，谷胱甘肽，胞內(nèi)抗氧化劑，另外其他抗氧化劑，諸如維生素C、E、鋅、硒、錳也有同種作用,水電解質(zhì)紊亂: 1 低鈣血癥 除非有嚴(yán)重的心臟及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,如心律失常、癲癇發(fā)作,對(duì)RML 早期出現(xiàn)的低鈣血癥一般不提倡補(bǔ)鈣治療,以免出現(xiàn)肌組織異位鈣化及恢復(fù)期高鈣血癥,2 血液凈化治療 已發(fā)生ARF 和(或) 難以糾正的電解質(zhì)紊亂只能依賴此方法治療。另外,病因去除后,受損肌組織恢復(fù)過程中會(huì)釋放出大量水分,如此時(shí)腎功能尚未恢復(fù),尿量不能相應(yīng)增加,則可導(dǎo)致充血性心功能不全及肺水腫,在此情況下也只能依靠血液透析治療, ARF 患者依賴血液凈化治療的時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)13 個(gè)月,腎上腺糖皮質(zhì)激素 除非是針對(duì)病因(如多發(fā)性肌炎o(hù)r皮肌炎、血管炎) 進(jìn)行治療,文獻(xiàn)報(bào)道中多未應(yīng)用該類藥物治療RML(如藥物性RML) 。事實(shí)上,大量糖皮質(zhì)激素對(duì)肌組織恢復(fù)不利。,其他 丹曲林鈉(肌松藥) 、溴隱亭(多巴