胸痛的鑒別診斷與處理.ppt

1、胸 痛 的 鑒 別 診 斷,胸痛是門急診常見主訴 20%30% 急診室患者 20%門診患者 病因廣泛 心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理 多學(xué)科交叉,概 述,一項(xiàng)來(lái)自北京2009年的“急診胸痛注冊(cè)研究”，連續(xù)入選北京市17所二 、三級(jí)醫(yī)院急診患者5666例 胸痛患者占急診就診患者的4，其 中急性冠脈綜合癥患者占27.4，主動(dòng)脈夾層占 0.1,肺栓塞占0.2， 非心源性胸痛占 63.5 ,中國(guó)心血管病研究 2011 年 5月第9卷第5期,概 述,概 述,目前胸痛診治中存在的主要問(wèn)題 高危急性胸痛患者就醫(yī)等時(shí)太長(zhǎng) 低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高 各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大 胸痛規(guī)范診治

2、的平臺(tái)太少 安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢(shì)在必行,發(fā)生機(jī)制,心血管源性 心肌梗死/不穩(wěn)定性心絞痛 主動(dòng)脈夾層 心包炎 二尖瓣脫垂 主動(dòng)脈瓣狹窄 肥厚性心肌病 肺動(dòng)脈栓塞,非心血管源性 肺部、胸膜疾?。簹庑?、胸膜炎 縱隔疾?。菏彻苎?、食管裂孔疝 胸壁、肌肉、組織疾?。豪哕浌茄?精神因素：抑郁、焦慮 其他：隔下膿腫、脾梗死,常見病因,危及生命的胸痛,急性冠脈綜合癥(ACS) 急性主動(dòng)脈夾層 肺栓塞(PE) 張力性氣胸 急性心包炎/心包填塞、心肌炎 食管穿孔/破裂 肺循環(huán)高血壓 二尖瓣脫垂 高血壓危象,Chest Pain That Can Kill,無(wú)生命威脅的胸痛 (At Least Not Im

3、mediately),心肌梗死后綜合征 支氣管炎/肺炎 肺癌 胸膜炎 肋軟骨炎 創(chuàng)傷、肌肉拉傷/扭傷 帶狀皰疹 食管疾病 腹腔臟器疾病 頸胸椎病 精神障礙所致胸痛,“Non Life Threats”： At Least Not Immediately,臨床特點(diǎn) 病種繁多！ 表現(xiàn)各異！ 容易漏診！ 容易誤診！,胸痛中心的建立 “胸痛中心”是為降低急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率提出的概念，通過(guò)多學(xué)科（包括急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）、急診科、心內(nèi)科、影像學(xué)科）合作，提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，?duì)胸痛患者進(jìn)行有效的分類治療，從而提高早期診斷，達(dá)到減少誤診和漏診及過(guò)度治療，以及改善患者臨

4、床預(yù)后的目的。,全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國(guó)巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院建立，至今美國(guó)“胸痛中心”已經(jīng)發(fā)展到5000余家，成立了“胸痛協(xié)會(huì)”相關(guān)學(xué)術(shù)組織。目前全球多個(gè)國(guó)家，如英國(guó)、法國(guó)、加拿大、澳大利亞、德國(guó)等國(guó)家在醫(yī)院內(nèi)設(shè)立有“胸痛中心” 。 胸痛中心的組織構(gòu)架應(yīng)包括：EMS、急診科、心內(nèi)科、影像學(xué)科（超聲心動(dòng)圖、放射醫(yī)學(xué)科、核醫(yī)學(xué)科）和檢驗(yàn)科。,診斷的基本思路 通過(guò)問(wèn)診胸痛發(fā)作的特點(diǎn)、查體、檢查等，篩選可能危及生命的高?；颊?，剔除低?；颊?，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用！,病史詢問(wèn),疼痛特點(diǎn) 性質(zhì)，部位，放射部位、范圍及嚴(yán)重程度 發(fā)作急緩及持續(xù)的時(shí)間和頻率 伴隨癥狀 呼吸困難，出汗

5、，暈厥，焦慮，黑曚 咳嗽，咽痛，發(fā)熱/寒戰(zhàn) 既往病史： _ 糖尿病，高血壓，血脂紊亂，吸煙， _ 心絞痛或PCI史， _ GERD癥狀或病史? _ 肌肉骨骼癥狀或相關(guān)病史? 誘因： 勞累、體位、呼吸、情緒,1. 患病年齡 （1）青壯年：自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸膜炎、心肌炎、風(fēng) 心病等； （2）40y：應(yīng)注意UA、AMI及肺癌等。 2. 胸痛時(shí)間 （1）陣發(fā)性胸痛平滑肌痙攣或血管狹 （2）缺血持續(xù)性胸痛炎癥、腫瘤、血管栓塞及器官梗死。,診斷依據(jù)與鑒別,3.既往病史 （1）冠心病病史心肌缺血、損傷； 高血壓、高齡、高脂血癥、糖尿病、吸煙UA、AMI （2）高血壓控制欠佳、伴或不伴動(dòng)脈粥樣硬化、PCI后

6、 急性主動(dòng)脈綜合征，主動(dòng)脈夾層？ （3） Marfan綜合征、梅毒病史主動(dòng)脈瘤； （4）骨科外傷、骨科手術(shù)、長(zhǎng)期臥床肺栓塞 （5）尿毒癥患者突發(fā)胸痛排除AMI 心包炎？,4.胸痛部位、 性質(zhì)、誘發(fā)因素 （1）胸壁疼痛肋骨骨折、肋軟骨炎、肋骨骨質(zhì)疏松 （2）局部紅腫熱痛炎癥病變； （3）成簇水皰沿肋間神經(jīng)分布帶狀皰疹 （4）胸骨后疼痛伴進(jìn)食或吞咽困難食管及縱膈病變,（5）心前區(qū)、胸骨后或劍突疼痛放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)心絞痛；含服NG或休息后無(wú)緩解AMI； （6）劇烈胸痛向下腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝轉(zhuǎn)移主動(dòng)脈夾層； （7）一側(cè)胸痛自發(fā)性氣胸、肺梗死； （8）呼吸或咳嗽時(shí)胸痛加重胸膜炎。,初步檢查,重視

7、重要體征 檢查重點(diǎn) 心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 消化系統(tǒng),初步檢查,應(yīng)該注意的問(wèn)題： 雙上肢血壓 外周血管搏動(dòng)，奇脈，頸靜脈 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（主動(dòng)脈夾層） 心包摩擦音 Beck三聯(lián)征（靜脈壓上升、動(dòng)脈壓下降、心臟 收縮減弱） 氣管觸診（張力性氣胸） 下肢血管檢查-DVT/PE,（1）胸痛患者新出現(xiàn)心臟雜音急性乳頭肌缺血 （2）長(zhǎng)期存在心臟雜音心臟瓣膜病、主動(dòng)脈狹窄、肥厚型心肌??； （3）胸痛患者雙上肢血壓差值30mmHg 主動(dòng)脈夾層； （4）出現(xiàn)心包摩擦音心包炎可能； （5）合并脈壓減小、奇脈、頸靜脈充盈怒張縮窄性心包炎；,（6）胸痛伴呼吸困難同時(shí)出現(xiàn)異常呼吸音下降 肺梗死？ （7）一側(cè)胸部隆起、

8、叩診鼓音、呼吸音消失氣胸？ （8）胸壁局部壓痛外傷、肋軟骨炎； （9）胸痛，出現(xiàn)沿神經(jīng)走行方向分布的皰疹帶狀皰疹 (10)胸痛并上腹部壓痛、Murphy征陽(yáng)性膽囊炎,基本項(xiàng)目： 心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能 判斷為有必要的： 1.B超、CT（冠脈造影 肺動(dòng)脈造影 主動(dòng)脈 造影）、MRI 2.心肌標(biāo)記物：肌紅蛋白、肌鈣蛋白， CK-MB，CK 3.D-dimer,重要的輔助檢查,Chest Pain: “Life Threats”,急性冠脈綜合征,STEMI NSTEMI UAP,STEMI,NSTEMI,UAP,胸痛處理程序與策略,迅速診斷至關(guān)重要！,主動(dòng)脈夾層,70歲以上的男性占75 ,3

9、/4患者有高血壓 危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長(zhǎng)期高血壓 高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到高峰（敏感度90），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失,查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異 （A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動(dòng)脈反 流等; ECG：左室肥厚 胸片：縱隔增寬，10的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動(dòng)脈夾層。 CT增強(qiáng)造影 MRA TEE,主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈夾層,磁共振成像,夾層動(dòng)脈瘤分型,主動(dòng)脈夾層,治療 迅速使血壓得到控制！ 鎮(zhèn)靜 控制心率 避免抗凝治療！ 介入與外科治療,急性

10、肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗死。,下肢和盆腔深靜脈血栓是目前公認(rèn)的首位原因，約占68%。,肺 栓 塞,危險(xiǎn)因素： 老年、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。 癥狀： 胸痛伴呼吸困難、紫紺、呼吸頻率突然增加、暈厥、咯血和/或心臟驟停。 體征： 頸靜脈充盈，P2亢進(jìn)分裂、三尖瓣收縮期雜音 ECG： 竇速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3,肺 栓 塞,血檢驗(yàn)：D-dimer升高、血?dú)夥治?胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。透過(guò)度增高，偏側(cè)膈

11、肌升高 螺旋CT：可見肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。 通氣灌注掃描 肺動(dòng)脈造影：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。,肺 栓 塞,肺動(dòng)脈造影,肺 栓 塞,螺旋CT,肺 栓 塞,治療 以抗凝為主 大塊肺栓塞，有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者溶栓，導(dǎo)管碎栓 預(yù)防復(fù)發(fā)：,肺 栓 塞,主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全,癥狀和體征 可出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀 聽診有主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的特征性雜音 輔助檢查 ECG：左室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變 UCG：確診主動(dòng)脈瓣病變,肥厚型心肌病,癥狀：勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥 體征：聽診有心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中下段噴射性收縮期雜音。 ECG：、aVF及V4-6導(dǎo)聯(lián)上出

12、現(xiàn)深而窄的Q波，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波直立。 超聲心動(dòng)圖可確診。,心包炎/心包填塞,深吸氣、運(yùn)動(dòng)或吞咽時(shí)疼痛加重，銳痛或刀割樣 向背部、頸部、腹部、斜方肌放射 可有發(fā)熱史 有或無(wú)心包摩擦音 can happen at any BP！ ECG：多導(dǎo)聯(lián)ST抬高，T倒置，電交替和低電壓。 胸片：心臟大小的改變，可有左側(cè)少量胸腔積液,張力性氣胸,食管穿孔/破裂,劇烈胸痛 胸片縱隔氣腫 需心血管科、外科、消化科醫(yī)師共同介入 縱隔炎，問(wèn)題嚴(yán)重，死亡率高！,Chest Pain: “Non Life Threats”,心肌梗死后綜合征,“心包痛” 心包摩擦音 發(fā)熱 白細(xì)胞增多 肺炎 左側(cè)胸腔積液 心包積液,肺炎,胸壁

13、痛,胸廓皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時(shí)，都可以引起胸痛 肋軟骨炎、帶狀皰疹等 共同特點(diǎn)：局部壓痛,特發(fā)性肋軟骨炎,會(huì)引起前胸壁疼痛。 疼痛隨活動(dòng)、深呼吸加重。 直接按壓受累的肋軟骨關(guān)節(jié)重復(fù)引起疼痛 利多卡因局部浸潤(rùn)緩解,帶狀皰疹,可引起劇烈的胸痛 患者年紀(jì)較大，伴隨頭痛、發(fā)熱等不適，局部感覺(jué)過(guò)敏，癥狀發(fā)生后4-5天出現(xiàn)皮疹可以確診本病。應(yīng)注意也有少數(shù)患者出疹前期長(zhǎng)達(dá)2周。 局部按壓或胸部屈曲、扭轉(zhuǎn)誘發(fā)疼痛。每次疼痛持續(xù)時(shí)間多變、硝酸甘油無(wú)效。 心電圖正常。,食管性疾病,產(chǎn)生胸痛原因 食管與心臟的神經(jīng)支配一致,當(dāng)食管粘膜上皮的化學(xué)、物理、溫度感受器受到刺激時(shí),可引

14、起心絞痛樣癥狀。,食管性疾病,胃食管返流 食管動(dòng)力障礙 賁門失遲緩征 彌漫性食管痙攣 胡桃夾食管 非特異性食管動(dòng)力障礙 食管裂孔疝 食管腫瘤,食管性疾病,典型表現(xiàn) 反酸、燒心，伴胸痛、吞咽困難，胸痛可為唯一癥狀 擠壓樣、燒灼樣胸骨下胸痛，放散到頜、頸、臂、背部 可以是勞累性的，硝酸鹽類、鈣通道阻止劑可改善 胃食管反流可被包括活動(dòng)平板測(cè)試在內(nèi)的運(yùn)動(dòng)所激發(fā),食管性疾病,診斷 X線鋇餐 內(nèi)鏡 24h食管內(nèi)pH監(jiān)測(cè)(診斷GERD的“金標(biāo)準(zhǔn)”) 疑診GERD者，可試用PPI,胃食管反流（GERD）,典 型 癥 狀 燒 心 反 酸 胸 骨 后 灼 痛 咽 部 異 物 感 不 典 型 癥 狀 慢 性 咳 嗽

15、 哮 喘 樣 發(fā) 作 吸 入 性 肺 炎 呼吸睡眠暫停 齲齒,賁門失遲緩癥,食管下段括約肌松弛障礙 吞咽困難及反食 胸痛: 類似心梗,放射性，硝酸甘油可緩解,彌漫性食管痙攣,食管強(qiáng)烈的非推進(jìn)性收縮 食管呈串珠狀或螺旋狀狹窄 反食及吞咽困難 胸骨后疼痛, 似心絞痛 硝酸甘油可緩解 ECG無(wú)改變,胡桃夾食管,食管呈高波幅蠕動(dòng)性收縮 吞咽困難：70 胸痛: 90 （類似心絞痛，勞累后加重）,食管裂孔疝,膈的食管孔松弛 腹腔內(nèi)器官進(jìn)入胸腔 三型：滑動(dòng)型；食管旁型；混合型 常與GERD伴行,腹腔臟器痛,在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的腹腔臟器：胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等 罕見情況下可只表現(xiàn)為胸痛，易造成

16、誤診 結(jié)腸脾曲綜合征：結(jié)腸脾曲過(guò)長(zhǎng)，可以引起左側(cè)胸痛,消化性潰瘍和胃癌,也有人稱之為“胃心綜合征” 胃高位潰瘍可表現(xiàn)為胸骨后疼痛或心前區(qū)疼痛，部分并向上臂放射，酷似心絞痛發(fā)作 胃癌也可引起胸骨后或心前區(qū)疼痛，胃鏡檢查可確立診斷。,膽心綜合征,定義：膽系疾病可引起酷似器質(zhì)性心臟病的征象，且心電圖有心肌缺血的改變 。,特點(diǎn)： 可出現(xiàn)類似于心絞痛的癥狀 CCB治療可能有效 可有心律失常和非特異性ST-T改變 膽心綜合征的患者無(wú)心臟的器質(zhì)性病變、膽道疾病治愈后可完全恢復(fù)正常。 診斷：B超 除外心血管疾病,頸胸椎退行性變骨關(guān)節(jié)炎,頸椎病引起椎動(dòng)脈受壓導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不足，延髓血管調(diào)節(jié)中樞缺血功能紊亂，

17、而出現(xiàn)心悸；延髓呼吸中樞缺血功能紊亂，而引起呼吸困難、胸悶、呼吸道機(jī)械性阻塞。 由于頸神經(jīng)根受累，出現(xiàn)胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。 背神經(jīng)根受刺激，可使體交感神經(jīng)反射性引起肋間肌痙攣，造成胸痛。 由頸椎病引起的這些癥狀，又稱為“頸-胸綜合征”,頸胸椎退行性變骨關(guān)節(jié)炎,頸椎病的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)為： (1)臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見相符合者，可以確診。 (2)具有典型頸椎病臨床表現(xiàn)，而影像學(xué)所見正常者，應(yīng)注意除外其他病患后方可診斷頸椎病。 (3)僅有影像學(xué)表現(xiàn)異常，而無(wú)頸椎病臨床癥狀者，不應(yīng)診斷頸椎病。,精神障礙所致胸痛,有作者認(rèn)為非食管性非心源性胸痛中約有30-50%為精神障礙所致。 大多數(shù)結(jié)果

18、陰性的患者在導(dǎo)管檢查后癥狀自行消失或減輕。 甚至有心臟學(xué)權(quán)威曾說(shuō)“胸痛最常見的原因不是心血管疾病，而與焦慮有關(guān)”。,診斷： 排除心源性、食管源性等器質(zhì)性疾病 評(píng)估病人的精神狀態(tài) 癥狀 量表（問(wèn)卷調(diào)查） 癥狀量表 診斷量表 自評(píng)量表Zung、Beck,抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)：以情緒低落為主要特征，表現(xiàn)出悶悶不樂(lè)或悲痛欲絕，持續(xù)至少2周，伴有一些軀體及精神癥狀。,治療： 根據(jù)病情適當(dāng)?shù)膽?yīng)用 抗抑郁藥如百憂解、賽樂(lè)特等，宜從小劑量開始，適應(yīng)后再逐漸加量。 抗焦慮藥可用多慮平、阿普唑侖。,總 結(jié),胸痛病因復(fù)雜，危險(xiǎn)性相差很大，鑒別危及生命的胸痛最為迫切。 在考慮心源性胸痛的同時(shí)，要除外非心源性的食道疾病、胸壁疾病及神經(jīng)精神因素等所致的胸痛，避免長(zhǎng)期不能正確診斷和治療，也避免生活質(zhì)量的下降及醫(yī)藥資源的浪費(fèi)。,多學(xué)科聯(lián)