產(chǎn)前保健與胎兒評估.ppt

1、,婦產(chǎn)科學(xué)（第七版）,第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 何 畏,產(chǎn)前保健與胎兒評估,第六章 產(chǎn)前保健,本章節(jié)重難點 重點：預(yù)產(chǎn)期計算，產(chǎn)科檢查方法，胎盤功能檢查方法，孕產(chǎn)期用藥原則 難點：骨盆內(nèi)外測量方法與判斷，胎兒電子監(jiān)測和胎兒生物物理檢測及其臨床意義，妊娠不同時期藥物敏感性 自學(xué)：孕期營養(yǎng)，孕期常見癥狀及處理,產(chǎn)前保健,定義：從妊娠開始到分娩前的整個時期，對孕婦及胎兒進(jìn)行健康檢查以及對孕婦心理上的指導(dǎo)。 包括：孕前檢查 早孕診斷 首次產(chǎn)科檢查 隨后的產(chǎn)前檢查：指導(dǎo)孕期營養(yǎng)和用藥/及時發(fā)現(xiàn)和處理異常情況/監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況/保證孕婦和胎兒的健康，直至安全分娩。,圍生醫(yī)學(xué)（圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)）與圍生期 圍生

2、期（perinatal period）：指產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后的一段時間。分為4種，我國采用第一種，即妊娠滿28周（胎兒體重1000g；或身長35厘米）產(chǎn)后1周。最容易發(fā)生母兒并發(fā)癥，涉及小兒優(yōu)生。 圍生醫(yī)學(xué)（perinatology, perinatal phase medicine） 圍產(chǎn)期死亡率：衡量產(chǎn)科、新生兒科質(zhì)量的重要指標(biāo)。,第一節(jié) 孕婦監(jiān)護(hù)和管理,一、孕婦監(jiān)護(hù)（antenatal care） 產(chǎn)前檢查是主要的手段 孕婦監(jiān)護(hù)包括: 1、產(chǎn)前檢查的時間 2、首次產(chǎn)前檢查 3、復(fù)診產(chǎn)前檢查 早孕 確定妊娠 全面體檢 中孕 胎兒生長 初次胎動 B超檢查 晚孕 胎兒生長 胎兒監(jiān)護(hù) B超檢查,1

3、、產(chǎn)前檢查的時間 從確診早孕起行首次產(chǎn)前檢查，首次產(chǎn)前檢查無異常者，妊娠20-36周：每4周檢查一次 妊娠36周后：每周檢查1次；共9次。 高危孕婦者酌情增加次數(shù)。,2、首次產(chǎn)前檢查 時間：從確診早孕起 目的：確定孕婦與胎兒的健康情況；估計孕期與胎齡；制定后續(xù)的產(chǎn)科檢查情況； 內(nèi)容：詢問病史、計算預(yù)產(chǎn)期、一般檢查、產(chǎn)前檢查等,健康史,1）一般資料（年齡、職業(yè)） 2）月經(jīng)、婚育史（預(yù)產(chǎn)期計算） 3）本次妊娠經(jīng)過 4）既往史和手術(shù)史 5）家族史 6）丈夫情況,健康史,【預(yù)產(chǎn)期的推算】,陽歷日期計算方法 末次月經(jīng)（LMP） 年月日 3月 7日 預(yù)產(chǎn)期（EDC） 陰歷計算方法： 換算成陽歷或日數(shù)加15

4、,如果某孕婦記不請她的LMP，怎么辦呢？,？,早孕開始的時間,胎動開始的時間,子宮底高度,身體評估,2.1 一般性全身檢查 身高: 145cm, 異常，手術(shù)可能性大。 體型：瘦骨質(zhì)薄、胖結(jié)局稍差。 步態(tài)：小兒麻痹, 有骨盆畸形. 懸垂腹腹部大，兒頭不入盆。 體重：每周增長不超過0.5kg，否則浮腫可能。 血壓： 140/90mmHg，不超過基礎(chǔ)血壓4/2kpa(30/15mmHg) 。 心肺：心率、心律、雜音。 其他：甲狀腺，乳房情況等,包括：腹部檢查、產(chǎn)道檢查、陰道檢查和肛門指檢 2.2 腹部檢查 視-觸-聽 視診：腹型縱產(chǎn)、橫產(chǎn)、大小。 四步觸診（four maneuvers of Leo

5、pold） 目的：子宮大小-胎產(chǎn)式-胎先露-胎方位-銜接與否 步驟：宮底是什么-定左右-定先露-是否入盆。,2.2 產(chǎn)科檢查,第一步：站在右方，面對病人，測量宮高, 腹圍。 第二步：定左右有時很難，把病人摸痛了，也拿不準(zhǔn)，一般情況下大而軟背；小而空虛肢體。枕左前、右前位都屬于正常胎位。 第三步：定先露感覺頭硬、晃動、浮球感。 第四步：定是否入盆手深壓時頭固定不動為入盆。,聽診: 部位：靠近胎背上方的腹壁；次數(shù)：120-160次/分 頭位在臍與髂前上棘中點; 臀位在臍上聽診最清楚。注意：母體心率、動脈血管音。,2.3 骨盆測量 1）骨盆外測量（多用） 髂棘間徑 伸腿仰臥位 髂前上棘外緣 2326

6、cm,產(chǎn)科檢查,髂嵴間徑 伸腿仰臥位 髂嵴外緣 2528cm,骶恥外徑 左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲 第五腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點 1820cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑(出口橫徑) 仰臥位，兩腿彎曲，雙手抱雙膝 兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣間距 8.59.5cm,出口后矢狀徑,坐骨結(jié)節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度 仰臥位，兩腿彎曲，雙手抱雙膝 檢查者右手示指在孕婦肛門指引（向骶骨方向），拇指在體外骶骨定位 89cm,趾骨弓角度：90,2.4 骨盆內(nèi)測量 （準(zhǔn)確，陰道檢查，少用） 對角徑 恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點12.513cm 減去1.5cm (骨質(zhì)厚) 真結(jié)合徑,產(chǎn)科檢查,坐骨棘間徑 兩側(cè)坐骨棘間的距離 10c

7、m 中骨盆最短的徑線,坐骨切跡寬度(骶棘韌帶) 坐骨棘與骶骨下部間的距離 3橫指, 代表中骨盆后矢狀徑,2.5 陰道檢查： 早孕時：盆腔雙合診；了解炎癥、息肉、畸形。 中孕（24周）：對角徑測量 晚孕：避免檢查, 以免破膜感染（臨產(chǎn)后除外）。 2.6 指肛檢查： 了解骨盆形態(tài), 坐骨棘突度，坐骨切跡寬度, 明確先露部位與位置（臨產(chǎn)后宮口情況）等。,4、輔助檢查： 血、尿常規(guī)、肝腎功、二對半、血糖、 宮頸細(xì)胞學(xué)、陰道分泌物、B超、出生缺陷篩查等。,1.5復(fù)診檢查（簡單得多） 1）詢問有無異常情況（有病早治療如妊高征） 2）檢查胎兒（胎動、胎位、胎心宮內(nèi)情況評估） 3）檢查孕婦（宮高、腹圍、體重、

8、血壓） 4）衛(wèi)生宣教，預(yù)約下次復(fù)診日期 早、晚期忌性生活，避免病毒感染，有毒物質(zhì)，藥物等。 8月后忌盆浴、勞累。 乳房護(hù)理：牽拉、清洗。 寬衣，不要束腰，個人衛(wèi)生，禁煙，酒。 5月后，補充營養(yǎng)，鈣、鐵。 7月后，不上夜班。,二、孕婦管理 三級保?。?保健卡（產(chǎn)后隨診，出院3天、14 天、28天） 高危妊娠的隨訪篩查,第二節(jié)評估胎兒宮內(nèi)健康技術(shù) 一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)包括明確是否高危兒、宮內(nèi)情況監(jiān)護(hù)兩方面,1、高危兒的判斷： 1）孕周小于37周或大于42周 2）出生體重小于2500克 3）大于孕齡兒 4）出生后1分鐘評分下于等于3 5）產(chǎn)時感染 6）高危產(chǎn)婦的新生兒 7）手術(shù)產(chǎn)兒 8）新生兒的兄

9、姐有新生兒期死亡,2、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù) 2.1產(chǎn)前檢查 早孕：雙合診孕周與子宮大小是否相符 中孕：宮高、腹圍 胎兒雙頂徑 晚孕：重點，除中孕的內(nèi)容外，計數(shù)胎動，測胎心，還需要進(jìn)行胎兒電子監(jiān)護(hù),胎兒大小是否與孕周相符,2.2 胎動計數(shù)最簡便的方法評價胎兒宮內(nèi)情況。胎動數(shù)30次/12 小時正常10次/12小時缺氧（異常）就診,2.3 影像學(xué)檢查1、超聲:最廣泛運用的方法評價胎兒宮內(nèi)情況。胎兒發(fā)育情況、胎動、羊水、有無畸形等系統(tǒng)超聲、心臟的三維超聲2、彩超檢查胎兒臍帶血流（S/D、PI、RI）,3、胎兒電子監(jiān)護(hù) 作用:評估胎兒安危,胎兒儲備能力 1）胎心率(FHR)：基線、振幅、變異、一過性變化,

10、加速：宮縮時FHR暫時增加15bpm以上，持續(xù)時間15秒；是胎兒良好的表現(xiàn)。,早期減速 特點：FHR曲線下降幾乎與宮縮曲線上升同時開始,(波谷對波峰),幅度50bpm,宮縮結(jié)束即恢復(fù)。 原因：胎頭受壓 結(jié)局：好,變異減速 特點：FHR曲線下降與宮縮無固定關(guān)系，下降迅速且幅度大70bpm,持續(xù)時間不等，但恢復(fù)迅速。 原因：臍帶受壓 結(jié)局：中,晚期減速 特點：FHR曲線下降多發(fā)生在宮縮高峰以后（波谷落后于波峰），下降幅度大50bpm,恢復(fù)慢。 原因：胎盤功能不良，胎兒缺氧 結(jié)局：差,無應(yīng)激實驗（NST） 在無宮縮、無外界負(fù)荷刺激下，對胎兒進(jìn)行胎心率宮縮的觀察和記錄。 反應(yīng)型：安全，一周復(fù)查 無反應(yīng)

11、型：宮縮激惹實驗（CST）,2） 預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力,縮宮素激惹試驗（OCT），又稱宮縮應(yīng)激試驗（CST） 誘發(fā)宮縮時進(jìn)行胎心率變化，了解胎盤于宮縮時一過性缺氧的負(fù)荷變化，測定胎兒儲備能力。 陰性：安全，一周復(fù)查 陽性：超過50%的宮縮伴有晚期減速/危險信號 可疑：,縮宮素激惹試驗,陽性,3）、胎兒生物物理檢測 Manning評分法：將胎兒電子監(jiān)護(hù)儀與超聲聯(lián)合起來，檢查胎兒宮內(nèi)缺氧和胎兒酸中毒情況。 評分項目：NST、胎兒呼吸運動、胎動、肌張力、羊水 檢查項目正常的每項給予2分，異常不得分。總分10分。 10-8分：無急性缺氧 8-6分：可能有急性或慢性缺氧 6-4分：有急性或慢性缺氧 4-

12、2分：急性缺氧伴慢性缺氧 0分：急慢性缺氧,3、胎盤功能檢查 胎動 尿E3測定 HPL測定 OCT 陰道脫落細(xì)胞檢查 胎兒電子監(jiān)護(hù)與超聲結(jié)合,4、胎兒成熟度檢查 羊水L/S 羊水泡沫實驗 羊水肌酐 羊水膽紅素類物質(zhì) 羊水淀粉酶 羊水中的脂肪細(xì)胞,5、胎兒畸形及遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷 胎兒遺傳性檢查：絨毛、羊水等 胎兒影象學(xué)：系統(tǒng)超聲 羊水中的某些酶、蛋白等 羊膜鏡等,第三節(jié) 妊娠期營養(yǎng)（自學(xué)）,第四節(jié) 孕期合理用藥,美國的一個“反應(yīng)停”受害女孩 在用她僅有的一只手繪畫。,了解：孕產(chǎn)期合理用藥的重要性和FDA的分級 理解：各類藥物的致畸的可能性及妊娠不同 時期藥物的致畸敏感性。 重點：孕產(chǎn)期用藥原

13、則 難點：妊娠不同時期藥物的致畸敏感性。,教學(xué)目標(biāo)、難點與重點,1、妊娠期疾病需用藥物治療或預(yù)防，藥物具有二重性。 2、上世紀(jì)60年代“反應(yīng)?！痹斐蓴?shù)以千計 “海豹兒”的降生，震驚世界。 3、“反應(yīng)停”事件喚起人們對藥物致畸作用的高度重視，也改變了“胎盤屏障”是胎兒的天然保護(hù)神的設(shè)想。 4、人們對孕婦用藥產(chǎn)生恐懼。 5、妊娠期應(yīng)如何合理用藥并保證母嬰安全至關(guān)重要。,概 述,妊娠期藥代動力學(xué)特點,藥物在孕婦體內(nèi)的,吸收 分布 代謝 排泄,均有不同程度的改變！,妊娠期藥物的吸收,藥物口服時，生物利用度與其吸收相關(guān)。 孕期：胃酸分泌減少，胃排空時間延長、胃腸道平滑肌張力減退，腸蠕動減弱，口服藥物的吸

14、收延緩，峰值后推、偏低。 早孕時嘔吐頻繁的孕婦,口服藥物的效果更受影響。,孕期孕婦血容量約增加3550，血漿增加多于紅細(xì)胞，血液稀釋，體液總量平均增加8000m1，故妊娠期藥物分布容積明顯增加。,妊娠期藥物的分布,藥物與蛋白結(jié)合,孕期白蛋白減少，使藥物分布容積增大 很多蛋白結(jié)合部位被內(nèi)分泌激素等物質(zhì)所占據(jù)，游離型藥物比例增加，使孕婦用藥效力增高。,妊娠期藥物的代謝,妊娠期肝微粒體酶活性有較大的變化。 妊娠期高雌激素水平的影響，使膽汁淤積，藥物從肝清除速度減慢； 妊娠期苯妥英鈉等藥物羥化過程加快，可能與妊娠期間胎盤分泌的孕酮的影響有關(guān)。,妊娠期藥物的排泄,孕婦心搏出量和腎血流量的增加，腎小球濾過

15、率增加約50，主要從尿中排出的藥物，從腎排出的過程加快。 晚期和妊娠期高血壓疾病患者腎血流量減少，腎功能受影響，使由腎排出的藥物作用延緩，藥物排泄減慢減少，反使藥物容易在體內(nèi)蓄積，應(yīng)加以重視。,藥物通過胎盤的影響因素,1. 脂溶性高的藥物易經(jīng)胎盤擴(kuò)散進(jìn)入胎兒血循環(huán)。 2. 分子量小的藥物易通過胎盤。 3. 離子化程度低的經(jīng)胎盤滲透較快。 4. 藥物與蛋白的結(jié)合力與通過胎盤的藥量成反比。 5. 胎盤血流量對藥物經(jīng)胎盤的轉(zhuǎn)運有明顯影響。,妊娠期用藥原則,1、單藥有效的避免聯(lián)合用藥 2、有療效肯定的老藥避免用尚難確定對胎兒有無不良影響的新藥； 3、小劑量有效的避免用大劑量。 4、早孕期間避免使用C、

16、D、X級藥物。 5、嚴(yán)格掌握藥物劑量和用藥持續(xù)時間，注意及時停藥。 6、若病情急需，要使用肯定對胎兒有危害的藥物，則應(yīng)終止妊娠。,妊娠早期用藥,1、著床前期（指受精后2周內(nèi)）雖對藥物高度敏感，但如受到藥物損害嚴(yán)重，可造成極早期的流產(chǎn)，“全”或“無”的概念。 2、在受孕后的312周左右，是胚胎、胎兒各器官處于高度分化、迅速發(fā)育階段，此期用藥可能導(dǎo)致某一部位的組織或器官發(fā)生畸形。 因此，妊娠12周內(nèi)是藥物致畸最敏感的時期。故此期用藥應(yīng)特別慎重。,用藥與致畸的關(guān)系,畸形主要發(fā)生在器官形成期，妊娠12周以后，胎兒絕大多數(shù)器官已形成，藥物致畸的敏感性降低； 尚未分化完全的器官(如生殖系統(tǒng))仍有可能受損；

17、 神經(jīng)系統(tǒng)在整個妊娠期間持續(xù)分化、發(fā)育，故藥物的影響一直存在。 有些藥物對胎兒的致畸作用，不表現(xiàn)在新生兒期，而是在若干年后才顯示出來。如孕婦服用乙烯雌酚致女胎青春期患陰道腺癌，男胎女性化，睪丸發(fā)育不全。,藥物對胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn),美國FDA（Food and Drug Administration）于1979年，根據(jù)動物實驗和臨床實踐經(jīng)驗及對胎兒的不良影響，將藥物分為A、B、C、D、X五類。,A級：動物實驗和臨床觀察未見對胎兒有損害，是最安全的一類，如適量維生素。 B級：動物實驗顯示對胎仔有危害，但臨床研究未能證實或無臨床驗證資料。多種臨床常用藥屬此類，如青霉素、紅霉素、地高辛、胰島素等。,藥物對胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn),藥物對胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn),C級：僅在動物實驗證實對胎仔有致畸或殺胚胎的作用，但在人類缺乏研究資料證實。如硫酸慶大霉素、異煙肼、鹽酸異丙嗪等。 D級：有足夠證據(jù)證明對胎兒有危害性，但治療孕婦疾病的療效肯定，又無代替藥物，權(quán)衡利弊后再應(yīng)用，如抗驚厥藥苯妥英鈉，鏈霉素等。 X級：各種試驗證