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文檔簡(jiǎn)介
1、脊髓損傷護(hù)理查房,六安市中醫(yī)院 骨傷一科張蓓蓓,查房目的,熟悉脊髓損傷的相關(guān)知識(shí),掌握脊髓損傷的護(hù)理與功能鍛煉,掌握脊髓損傷飲食調(diào)護(hù)及生活起居指導(dǎo),了解脊髓的結(jié)構(gòu)及功能,病史介紹,病人介紹 基本資料:患者,朱光琴,女性,59歲,因外傷后頸部疼痛伴四肢活動(dòng)受限4小時(shí)余于2月12日18:41入院。 現(xiàn)病史:患者于2014年2月12日15時(shí)左右,不慎摔倒,面部著地,當(dāng)時(shí)即感覺(jué)頸部疼痛,活動(dòng)受限,伴四肢麻木活動(dòng)不能,大小便未解,急送入我院。,望聞問(wèn)切,生命體征:T36.5 P76次/分 R21次/分 Bp182/95mmHg。 望聞切診(神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象):神清,動(dòng)作反應(yīng)可,面色少華
2、,呼吸平穩(wěn),發(fā)育正常,體型正常,舌質(zhì)暗紅、苔薄白、脈弦。查體合作,對(duì)答切題,言語(yǔ)清晰。頭顱外觀無(wú)畸形、雙眼瞼無(wú)腫脹,結(jié)膜無(wú)充血,鞏膜無(wú)黃染,雙瞳孔等大,光反射靈敏。,專科檢查,脊柱生理彎曲存在,頸部疼痛腫脹,局部壓痛、叩擊痛(+),活動(dòng)受限,屈伸不能,雙上肢活動(dòng)不能伴麻木,肌力約II級(jí);雙下肢活動(dòng)受限伴麻木,肌力約III級(jí),面部上唇部見(jiàn)cm皮膚擦傷,末梢血運(yùn)及感覺(jué)未見(jiàn)異常。 輔助檢查: 頭顱 CT+頸部CT示:腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯異常,頸椎椎管骨性占位; 頸椎MRI示:C2-T2水平脊髓損傷,C3-T2椎體后縱韌帶增厚、鈣化致椎管狹窄。,CT MRI,診療計(jì)劃,1、絕對(duì)臥床休息,給予頸部支具制動(dòng) 2
3、、一級(jí)護(hù)理,心電監(jiān)護(hù),密切觀察生命體征 3、給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療,復(fù)方甘露醇、長(zhǎng)春西汀及奧美拉唑注射液靜滴以消止痛腫、活血化瘀及保護(hù)胃黏膜 4、暢情志、調(diào)飲食、避外邪、防外感 5、中藥內(nèi)服,以消腫止痛、活血祛瘀為主,予大成湯活血化瘀、舒經(jīng)通絡(luò)。,中醫(yī)辨證,祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為外力致局部骨斷筋傷,經(jīng)脈橫斷,骨傷累及氣血,血溢脈外,壓迫脊髓,脊髓損傷,故四肢活動(dòng)不能,伴大小便障礙,骨傷累及氣血,瘀阻不通,氣傷痛,行傷腫,不通則痛,故有腫脹疼痛,為氣滯血瘀之證。,定 義,脊髓損傷(spinal cord injury)是指由于外界直接或間接因素導(dǎo)致脊髓損傷,在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和括約肌功能
4、障礙,肌張力異常及病理反射等的相應(yīng)改變。脊髓損傷的程度和臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)性損傷的部位和性質(zhì)。,脊髓的結(jié)構(gòu),脊髓的結(jié)構(gòu),脊髓的功能,脊髓損傷病因,不同病因造成脊髓結(jié) 構(gòu)功能的改變導(dǎo)致?lián)p傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)功能障礙,臨床特征,感覺(jué)障礙,運(yùn)動(dòng)障礙,反射障礙,括約肌 功能障礙,其他障礙,截癱平面以下 感覺(jué)消失或減 退,完全性截 癱患者鞍區(qū) (會(huì)陰區(qū)) 感覺(jué)消失。,脊髓損傷平面 以下脊神經(jīng)所 支配肌肉的隨 意運(yùn)動(dòng)消失或 肌力下降。,脊髓休克期, 中樞反射消失 休克期之后反 射亢進(jìn)和病理 反射。,尿儲(chǔ)留,尿失 禁及反射性排 尿,可出現(xiàn)腹 瀉、便秘或大 便失禁。,呼吸困難、排 痰困難,體溫 調(diào)
5、節(jié)障礙、低 血壓或相對(duì)性 緩脈,可有陽(yáng) 痿、月經(jīng)失調(diào) 等。,Barthel指數(shù)評(píng)定內(nèi)容及方法,評(píng)分結(jié)果: 60分者生活基本自理 4060分為生活需要幫助 2040分為生活需要很大幫助 20分為極嚴(yán)重功能缺陷,生活完全需要依賴,護(hù)理問(wèn)題與措施,2.12 18:41 1 疼痛:與骨斷筋傷,氣滯血瘀,脊髓損傷有關(guān) 1 1:絕對(duì)臥硬板床休息 2:必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑 3:予心理疏導(dǎo),指導(dǎo)病人放松或想象,與患者進(jìn)行溝 通,使其轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力 2.12 21:00 01 患者疼痛癥狀較前稍緩解,護(hù)理問(wèn)題與措施,2.12 20:00 2生活自理能力缺陷:與肢體活動(dòng)障礙有關(guān) 2 1:協(xié)助患者進(jìn)食、排便及
6、個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù) 理 2:為患者創(chuàng)造安靜、整潔、舒適的病房環(huán)境 3:加強(qiáng)巡視,從生活上關(guān)心體貼病人,以理 解寬容的態(tài)度主動(dòng)與病人交往,了解生活 所需 2.13 15:00 0 2 患者在護(hù)理人員的協(xié)助下能滿足生活所需,護(hù)理問(wèn)題與措施,2.13 15:30 3 焦慮:與對(duì)疾病的知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 3 1:耐心傾聽(tīng)病人述說(shuō),與患者溝通交流,開導(dǎo)勸慰, 避免焦慮導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行阻滯,脈絡(luò)不通 2:保持良好的情志,使臟腑氣血功能旺盛,促使疾病 痊愈 3:向患者及家屬介紹同種病治療成功病例,緩解其焦 慮情緒 2.15 16:00 0 3 患者焦慮情緒減輕,配合治療和護(hù)理,護(hù)理問(wèn)題與措施,2.12. 20
7、:30 4 潛在并發(fā)癥:感染 與保留導(dǎo)尿有關(guān) 4 1: 保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生,每日會(huì)陰擦洗Bid,大小便 污染時(shí)及時(shí)清洗,動(dòng)作輕柔。 2: 妥善固定導(dǎo)尿管的位置,以防尿液逆流至膀胱引起 感染 3:多飲水,4000mld,訓(xùn)練膀胱的反射排尿功 能 2.15 10:00 0 4 患者未出現(xiàn)潛在并發(fā)癥,護(hù)理問(wèn)題與措施,2.12. 20:30 5 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床皮膚受壓有關(guān) 5 1:減輕骨突出部位受壓,可在頭、肩部放置墊圈 2:定期按摩全背或受壓處,在保持頭肩部制動(dòng)的同時(shí) 臀部可使用型枕左右支 3:改善全身的營(yíng)養(yǎng)狀況,做好皮膚護(hù)理,保持皮膚的 清潔和干燥 4:向患者及家屬詳細(xì)介紹壓瘡
8、的預(yù)防 2.15 10:00 0 5 患者目前未發(fā)生壓瘡,護(hù)理問(wèn)題與措施,2.15 10:00 6 有便秘的可能:與長(zhǎng)期臥床、飲食不調(diào)有關(guān) 6 1:做好飲食護(hù)理,教會(huì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。每 日按摩腹部2-3次,以臍為中心順時(shí)針?lè)较颦h(huán)繞按 摩,以促進(jìn)腸蠕動(dòng) 2:必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑,配合針灸及中藥灌腸 2.17 15:00 0 6 患者目前未發(fā)生便秘,康復(fù)治療,脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷,康復(fù)應(yīng)早期介入。中后期應(yīng)以康復(fù)治療為主,預(yù)防并發(fā)癥,減輕殘疾,提高生活質(zhì)量??祻?fù)目標(biāo):,脊髓損傷水平的確定,肢體功能鍛煉,正確指導(dǎo)功能鍛煉,經(jīng)常進(jìn)行肌肉活動(dòng)和鍛煉,肌纖維會(huì)越來(lái)越發(fā)達(dá)有力,反之就會(huì)出現(xiàn)
9、廢用性肌萎縮,護(hù)士應(yīng)向病人及家屬講解功能鍛煉的意義,使病人及家屬能主動(dòng)配合,提高功能鍛煉效果,其方法包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關(guān)節(jié)的活動(dòng): (1)按摩肌肉,為使肌肉韌帶營(yíng)養(yǎng)得到改善,用手指或手掌進(jìn)行輕柔按摩患者肢體的遠(yuǎn)端和近端,每日3次,每次10分鐘。做足趾的屈、伸、分趾、并趾,踝跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻,膝關(guān)節(jié)的屈伸。運(yùn)動(dòng)時(shí)禁忌過(guò)度牽伸松馳的肌肉,囑患者有意識(shí)的用力,促進(jìn)周圍神經(jīng)功能的恢復(fù),促進(jìn)血液循環(huán),使癱瘓的肌肉收縮,肢體功能鍛煉,(2)進(jìn)行癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。髖關(guān)節(jié)練習(xí)伸直.外展活動(dòng),防止發(fā)生屈曲.內(nèi)收.內(nèi)旋畸形,膝關(guān)節(jié)練習(xí)伸屈活動(dòng),防止膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直,踝關(guān)節(jié)練習(xí)背屈活動(dòng),防止發(fā)生足下垂,影
10、響行走功能,以上功能鍛煉應(yīng)每日3-4次,每次15-20分鐘。 (3)進(jìn)行健肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng),可用啞鈴或拉彈簧鍛煉上肢和胸背部肌肉; ()病情允許時(shí)在床上練習(xí)坐起,逐漸過(guò)度到借用輔助工具下地站立行走,指導(dǎo)患者獨(dú)立完成翻身,穿脫衣褲,自己放便器大小便等,通過(guò)鍛煉使患者逐漸恢復(fù)生活自理能力。,肢體功能鍛煉,(5)鼓勵(lì)病人進(jìn)行四肢主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng),如上肢外展、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、兩手捏橡皮球或毛巾的訓(xùn)練以及手指的各種動(dòng)作; (6)鼓勵(lì)病人在病情允許情況下進(jìn)行力所能及的自主活動(dòng),如飲食、穿衣、洗漱、移動(dòng)、頸部活動(dòng)、深呼吸、健肢幫患肢活動(dòng)等。 (7)可配合中醫(yī)康復(fù)技術(shù),如:電針療法、局部推拿按摩療法等進(jìn)行康復(fù)鍛煉。,
11、被動(dòng)活動(dòng),主動(dòng)活動(dòng),膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng),飲食調(diào)護(hù),1、飲食原則:以高纖維、低鹽低脂、低膽固醇飲食為主,忌辛辣刺激、肥甘厚膩之品。 2、飲食攝取上應(yīng)避免高熱量食物如:油炸、肥肉、甜點(diǎn)、蛋糕、冰淇淋或汽水、紅茶飲料等。 3、煮食烹調(diào)時(shí)應(yīng)避免使用豬油,另外應(yīng)減少蛋黃、內(nèi)臟類、過(guò)量的海鮮等高膽固醇之食物,而應(yīng)增加的是高纖維類食物如:蔬菜、谷類、水果與足夠水分。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),給予高蛋白、高熱量、高維生素、富含纖維素、易消化的食物,補(bǔ)充喪失的能量,以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),預(yù)防便秘。,飲食調(diào)護(hù),4、攝取足量蛋白質(zhì),并可多攝取一些強(qiáng)化身體細(xì)胞抵抗自由基,如維他命A、C、E、礦物質(zhì)硒等,以達(dá)到能同時(shí)控制體重及維持長(zhǎng)期復(fù)健治療所需
12、之能量消耗。 5、脊髓損傷后,因交感神經(jīng)功能下降,胃腸蠕動(dòng)減慢,易發(fā)生腹脹,應(yīng)少吃甜食和易產(chǎn)氣食物,以免腹脹。如長(zhǎng)時(shí)間臥床,應(yīng)限制使用含鈣食物,預(yù)防泌尿系結(jié)石。,生活起居,、保持環(huán)境安靜、舒適、整潔,空氣新鮮,光線柔和, 避免刺激。 、起居有常,勞逸結(jié)合,保證充足睡眠,增強(qiáng)體質(zhì)和抗 邪能力 。 、順應(yīng)四時(shí)晝夜變化,隨氣候變化調(diào)攝寒暖,防止六淫 之邪的侵襲,冬季陽(yáng)光充足時(shí)可曬太陽(yáng),春季不要過(guò) 早換取衣物。,謝謝聆聽(tīng),并發(fā)癥,壓瘡 呼吸道并發(fā)癥 泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥 骨骼系統(tǒng)并發(fā)癥:異位骨化、骨質(zhì)疏松 體位性低血壓 神經(jīng)性膀胱:宜間歇性導(dǎo)尿,壓瘡的預(yù)防及護(hù)理,定時(shí)變換體位 減輕骨突出部位受壓 選擇良好的
13、坐墊和床墊 改善全身的營(yíng)養(yǎng)狀況 皮膚護(hù)理 向患者及家屬進(jìn)行防治壓瘡的教育,康復(fù)護(hù)理,(一)基本護(hù)理 1.正確體位擺放使用各種枕墊 仰臥位時(shí):髖關(guān)節(jié)伸直,輕度外展;膝關(guān)節(jié)伸直,踝關(guān)節(jié)背伸,足趾伸展位。肩關(guān)節(jié)外展90,肘關(guān)節(jié)伸直,前臂旋后位。 側(cè)臥位時(shí):髖關(guān)節(jié)屈曲20;膝關(guān)節(jié)屈曲60 ,踝關(guān)節(jié)背伸,足趾伸展位。下側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈90,肘關(guān)節(jié)屈曲90 ,上側(cè)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)伸直,手和前臂中立位。,俯臥位時(shí):肩關(guān)節(jié)外展90,肘關(guān)節(jié)屈曲90 ,前臂旋前位。 2.體位變換; (1)定時(shí)變換:急性期為每?jī)尚r(shí)順序更換體位一次,恢復(fù)期3-4小時(shí)更換一次。 (2)軸向翻身,注意事項(xiàng) 病人的體位一般為側(cè)臥、仰臥位,如果骶
14、尾骨部有壓瘡,也可俯臥位。當(dāng)然,病人病情穩(wěn)定后也可采用坐位。任何體位的變換,必須經(jīng)醫(yī)生護(hù)士指導(dǎo)過(guò)遵照?qǐng)?zhí)行。一般說(shuō)頭頸、胸、腰部不應(yīng)有扭動(dòng),各種體位均應(yīng)有軟墊支持,并且保護(hù)骨突出部,應(yīng)使姿勢(shì)穩(wěn)定。,SCI患者泌尿系統(tǒng)康復(fù)過(guò)程大致由留置導(dǎo)尿 、間歇性導(dǎo)尿 和建立反射性膀胱 三個(gè)階段組成,最終經(jīng)訓(xùn)練建立反射性膀胱。因此,膀胱的功能康復(fù)訓(xùn)練占有重要的地位。膀胱功能訓(xùn)練是解決SCI患者排尿障礙的簡(jiǎn)便、有效、可行的護(hù)理方法。 這種方法不僅減少了患者保留尿管的時(shí)間,控制了感染的因素,也順應(yīng)了脊髓性膀胱形成的發(fā)展規(guī)律,而且對(duì)患者回歸社會(huì)起到積極作用。,泌尿系統(tǒng)康復(fù),飲水計(jì)劃,1.每日飲水量控制在1500ml左
15、右。 2.飲水時(shí)間可與三餐同時(shí),每次飲水500ml左右(包括所有湯、飲料等液體)。 3.三餐飲食不宜過(guò)咸。 4.三餐以外時(shí)間口渴,以飲水幾口為宜。 5.晚上20:00以后不再喝水。 6.導(dǎo)尿時(shí)間一般安排在飲水后3小時(shí)左右,具體可根據(jù)病人情況而定。 7.晚間22:00(臨睡前)平臥2小時(shí)后導(dǎo)一次尿。,間歇性導(dǎo)尿法,兩次導(dǎo)尿之間能自行排尿100ml以上,殘余尿量300ml以下時(shí),每6h導(dǎo)尿一次; 兩次導(dǎo)尿之間能自行排尿200ml以上,殘余尿量200ml以下時(shí),每8h導(dǎo)尿一次; 當(dāng)殘余尿量少于100ml或?yàn)榘螂兹萘?0以下時(shí),即膀胱功能達(dá)到平衡后,方可停止導(dǎo)尿。對(duì)膀胱逼尿肌無(wú)力,殘余尿量持續(xù)保持在1
16、00ml以上或更多的患者,需要長(zhǎng)期使用間歇性導(dǎo)尿術(shù),則要耐心教會(huì)家屬或患者本人間歇性自主導(dǎo)尿術(shù),并結(jié)合不同的具體情況,協(xié)助患者及家屬制定切實(shí)可行的長(zhǎng)期使用方法,以便出院后能繼續(xù)長(zhǎng)期施行間歇性導(dǎo)尿,并定期復(fù)查。,間歇性導(dǎo)尿目標(biāo),不用導(dǎo)尿管; 隨意或雖不隨意,但能有規(guī)律地排尿; 沒(méi)有或僅有少量殘余尿; 沒(méi)有尿失禁,特別沒(méi)有滴漏性尿失禁。,間歇導(dǎo)尿優(yōu)點(diǎn),感染和并發(fā)癥減少 膀胱容量增加或恢復(fù)正常 殘余尿減少 精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕,膀胱功能訓(xùn)練法:,1.恥骨上區(qū)輕叩法:患者用手指輕叩恥骨上區(qū),引起逼尿肌收縮而不伴尿道括約肌同時(shí)收縮,即可產(chǎn)生排尿。 2.屏氣法:患者身體前傾,快速呼吸34次延長(zhǎng)屏氣增加腹
17、壓的時(shí)間,作一次深吸氣,然后屏住呼吸,向下用力作排便動(dòng)作。這樣反復(fù)數(shù)次,直到?jīng)]有尿液排出為止。,3.擠壓法:適合于逼尿肌無(wú)力患者。先用指間部對(duì)膀胱進(jìn)行深部按摩,可以增加膀胱張力。再把手指握成拳狀,至于臍下3cm處,用力向骶尾部加壓,患者身體前傾,并改變加壓方向,直至尿流停止。 4.盆底肌肉訓(xùn)練:囑患者在不收縮下肢,腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉(會(huì)陰及肛門括約肌),每次收縮維持10秒,重復(fù)做10次,3次天。這種訓(xùn)練可以減少漏尿的發(fā)生,適用于壓力性尿失禁的患者。,5.尿意習(xí)慣訓(xùn)練:訓(xùn)練應(yīng)在特定的時(shí)間進(jìn)行,如餐前30min,晨起或睡前,鼓勵(lì)患者入廁排尿,白天每3h排尿1次,夜間
18、2次,可結(jié)合患者具體情況進(jìn)行調(diào)整。這種訓(xùn)練同樣可減少尿失禁的發(fā)生,并能逐漸幫助患者建立良好的排尿習(xí)慣,適用于急迫性尿失禁的患者。,褥瘡的護(hù)理,(1)床褥平整柔軟,可用氣墊床。保持皮膚清潔干燥。 (2)每2-3小時(shí)翻身一次,日夜堅(jiān)持。 (3)對(duì)骨隆突部分每日用50%紅花酒精擦洗,滑石粉按摩。 (4)淺表褥瘡可以用紅外線燈烘烤,但需注意發(fā)生積繼發(fā)性灼傷。 (5)深度褥瘡應(yīng)剪除壞死組織,侵勤敷料。 (6)炎癥控制,肉芽新鮮時(shí),作轉(zhuǎn)移皮瓣縫合。,心理護(hù)理:恐懼、絕望 、焦慮、憤怒,1.根據(jù)病人的心理承受能力告知病情,針對(duì)患者的心理特點(diǎn)進(jìn)行心理疏導(dǎo),通過(guò)對(duì)患者病情的分析使患者增強(qiáng)康復(fù)的信心;2.通過(guò)以前類似患者的康復(fù)經(jīng)歷讓患者重新燃起對(duì)生活的希望;3.熱情周到的護(hù)理使患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任,縮短護(hù)患間的心理距離,以增加其戰(zhàn)勝疾病的信心;4.充分
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