肝硬化腹水處理指南

1、2012年AASLD成人肝硬化腹水處理指南,推薦意見基于以下幾點：,1、對于該主題全世界近期發(fā)表的文獻進行正式的回顧和分析 美國內科醫(yī)師學會評估健康實踐和設計實踐指南的使用手冊 方針政策，包括AASLD在發(fā)展和運用實踐指南的政策以及美國胃腸病協(xié)會關于指南的政策說明 作者對本病的經驗,肝硬化是導致死亡的第八大病因 腹水在肝硬化三大并發(fā)癥中最常見 腹水是導致肝硬化病人住院最常見的并發(fā)癥 肝硬化腹水患者1年生存率85%，5年生存率56%,1、腹水評估與診斷,對腹水患者有效地治療取決于正確的病因診斷 約85%腹水患者有肝硬化 移動性濁音（1500ml） 血漿前腦鈉肽(proBNP)有助于鑒別心源性腹水

2、與肝源性腹水 心肌病引起的腹水于酒精性肝硬化引起的腹水癥狀類似 肺動脈高壓導致的心衰和腹水伴有頸靜脈怒張,1.1 腹腔穿刺術,目的：明確病因、確定有無感染、鑒別是否門脈高壓性腹水或其他原因引起的腹水 左下腹為腹腔穿刺首選部位（髂前上棘向頭側2指寬并向腹中線2指處）,1.2 推薦意見,1、對臨床新出現(xiàn)明顯腹水的住院或門診患者應進行腹腔穿刺術獲取腹水 2、因為出血非常少見（小于1/1000），不推薦在腹穿前常規(guī)預防性應用新鮮冰凍血漿或血小板,2、腹水分析,外觀 常規(guī) 培養(yǎng) 血清腹水白蛋白梯度（SAAG) LDH、葡萄糖 癌胚抗原5ng/ml、堿性磷酸酶240U/L,推薦意見,3、首次腹水實驗室檢查

3、應包括腹水細胞計數和分類、腹水總蛋白和SAAG 4、如果懷疑腹水感染，則于抗生素使用前應進行床旁血培養(yǎng)瓶（厭氧及需氧）腹水培養(yǎng) 5、其他檢測是為了排除可能存在的基礎疾病6、檢測血清CA125無助于腹水的鑒別診斷，故不推薦用于任何類型的腹水檢查,3、腹水的治療,明確腹水的原因是有效治療腹水的關鍵 特別強調了病因治療的重要性 戒酒可逆轉酒精性肝硬化的病情（巴氯芬 前3天，5mg，口服，1日3次；以后，10mg，1日3次） 抗病毒治療可改善失代償期乙肝肝硬化的病情,3.1 一線治療,限鈉（小于2000mg/d）和口服利尿劑是肝硬化 腹水一線治療的關鍵 治療的目標之一是每天尿鈉排泄超過78mmol 一

4、個隨機“點”的尿鈉濃度大于尿鉀濃度具有相同的意義 尿鈉/尿鉀的比值越高，尿鈉排出越多 重度的低鈉血癥（血鈉120-125mmol/L）患者應限水，高滲鹽糾正低鈉血癥需慎用 伐坦類藥物（抗利尿激素受體拮抗劑）可用于難治性低鈉血癥的治療,3.1 一線治療,常用利尿劑為口服安體舒通和速尿，起始劑量分別為安體舒通100mg和速尿40mg，如體重下降和尿鈉排泄不充分，每3-5天按比例（100mg：40mg )同步增加用量，以維持血鉀正常，也可根據血鉀情況來調整比例。 最大劑量為安體舒通400mg/d，速尿160mg/d 男性乳房發(fā)育癥患者可用阿米洛利（10-40mg/d）替代安體舒通 靜脈注射速尿80m

5、g可區(qū)分是否存在利尿劑抵抗（以8小時內尿鈉排泄50mmol為介值，但有可能致氮質血癥的發(fā)生 靜脈注射白蛋白有助于改善生存率,3.1 一線治療,重度腹水患者體重減輕的速度沒有限制，一旦外周水腫消退，每天體重減輕最大不超過0.5kg 未控制或復發(fā)性肝性腦病，限水后血鈉仍120mmol/L或血肌酐180umol/L者應該終止利尿劑治療，并考慮二線治療方案,3.2 二線治療,動脈血壓可以評估肝硬化患者的生存率，抑制血管收縮的藥物可降低血壓，導致生存率下降，所以，肝硬化腹水患者應避免或者慎用ACEI或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。若必須使用，需要密切監(jiān)測患者血壓和腎功能。 難治性腹水、低血壓、氮質血癥

6、患者應停用或者不給予受體阻滯劑 非甾體類抗炎藥物（阿司匹林）能減少肝硬化患者的尿鈉排泄并導致氮質血癥，應避免使用,3.2 二線治療,張力性腹水的治療 單次放腹水5L是安全的，可以同時靜脈給予白蛋白（8g/L腹水) 利尿劑敏感者可優(yōu)先選用利尿劑來減少腹水，同時限制鈉鹽的攝入 對于尿鈉/尿鉀比值1或者24小時尿鈉排泄78mmol而體重未減少的患者，應更嚴格地限鈉 每天尿鈉78mmol的患者應該增加利尿劑的劑量。每2-4周檢查 發(fā)生腹水者預后較差，應考慮肝移植,推薦意見：,7、酒精性肝病者應戒酒 8、酒精性肝病伴腹水者，可用巴氯芬來減少酒精的攝入 9、肝硬化腹水患者的一線治療包括限制鈉的攝入和應用利

7、尿劑 10、除非血鈉125mmol/L,限水并非必須 11、伐坦類藥物可改善肝硬化腹水患者的血鈉水平。但是基于其價格昂貴、具有潛在風險以及缺乏臨床有效證據，目前尚無足夠證據作為推薦用藥 12、對張力性腹水，可先行治療性腹腔穿刺術，隨后需限鈉并口服利尿劑,推薦意見：,13、對利尿劑敏感的患者應優(yōu)先采用限鈉和口服利尿劑治療，而非連續(xù)性腹穿放腹水 14、肝硬化腹水患者應用ACEI或ARB是有害的，必須根據每個患者具體情況認真考慮，同時密切監(jiān)測血壓和腎功能 15、除非在特殊情況下，肝硬化合并腹水患者應避免使用非甾體類抗炎藥物 16、肝硬化腹水患者應考慮肝移植,4、難治性腹水,定義：腹水潴留，對限鈉和大

8、劑量的利尿劑（安體舒通400mg/d，速尿160mg/d）治療不敏感（體重減輕很少且每天尿鈉排泄6.0mmol/L）或在治療性腹腔穿刺術后迅速復發(fā) 限鈉和大劑量的利尿劑（安體舒通400mg/d，速尿160mg/d）1周以上，患者體重減少0.8kg，定義為治療應答不良，定位頑固性腹水；還有一種，治療有效，但2周內患者又出現(xiàn)中等量以上腹水，也稱為頑固性腹水；還有一些患者，因為利尿劑的副作用，不能用至足量，液稱為頑固性腹水,4、難治性腹水,對于難治性腹水應考慮肝移植 應避免使用受體阻滯劑 米多君7.5mg，1日3次，可以增加總尿量、尿鈉排泄、平均動脈壓和生存率，聯(lián)合利尿劑來升高血壓并能增加對利尿劑的

9、敏感性 特利加壓素的有效性還在研究中 當每天尿鈉排泄30mmol/L時建議停用利尿劑，連續(xù)性腹腔穿刺放腹水可有效地控制腹水，一次最大量為5L腹水 在放腹水同時是否補充白蛋白尚有爭議，需注意在輸注白蛋白時可能帶入的鈉負荷,4、難治性腹水,經頸靜脈肝內門體支架分流術（TIPS）可有效控制腹水，還可改善患者對利尿劑的敏感性，但肝性腦病發(fā)生率增高，當心臟射血分數在50-60%之間和舒張功能不全時， TIPS術后發(fā)生心力衰竭和生存率下降的風險更高,4、難治性腹水,腹腔靜脈分流術僅用于未列入肝移植或TIPS或不能進行治療性腹穿的患者 經驗性治療提示輸注白蛋白有助于減少腹水 口服可樂定可加速腹水動員,4、難

10、治性腹水,頑固性腹水治療一線治療：大量放腹水+利尿劑 二線治療：TIPS,推薦意見,17、必須認真權衡難治性腹水患者應用受體阻滯劑的利弊。低血壓往往病情復雜化，應考慮停藥或不給于該類藥物 18、難治性腹水患者應該避免使用ACEI和ARB 19、口服米多君可疑改善臨床預后和生存率，此時應考慮使用 20、對難治性腹水的患者可行連續(xù)性治療性腹腔穿刺 21、單次放腹水少于4-5L者，不必在腹腔穿刺后輸白蛋白 22、若大量放腹水，推薦每放1L腹水輸注6-8g白蛋白,推薦意見,23、難治性腹水患者要盡快轉診進行肝移植 24、符合已發(fā)表的隨機對照研究入選標準的患者，可考慮TIPS治療 25、不適合進行腹腔穿

11、刺、肝移植或TIPS的患者，可考慮由經驗豐富的外科醫(yī)生或介入科醫(yī)生行腹腔靜脈分流術,5、自發(fā)性細菌性腹膜炎,SBP示腹水細菌培養(yǎng)陽性并且腹水中性粒細胞PMN計數升高250個/mm3,且可排除繼發(fā)性腹腔感染 試紙測試腹水及自動細胞計數的方法有助于感染的早期檢測 培養(yǎng)陰性的中性粒細胞性腹水-在排除其他原因所致PMN增高的情況下，應接受經驗性抗生素治療 培養(yǎng)陽性而PMN不增高者-中性粒細胞不增高的單純細菌性腹水 肝硬化腹水若有明確的感染癥狀與體征（發(fā)熱、腹痛或不明原因的肝性腦病），不論腹水PMN計數多少均應接受經驗性治療直至細菌培養(yǎng)結果出來,5、自發(fā)性細菌性腹膜炎,懷疑腹水感染在藥敏出來前應選用相對

12、廣譜的抗生素治療 頭孢噻肟鈉或其他第三代頭孢菌素示治療疑診SBP的首選藥物，可覆蓋95%的菌群 藥敏出來后調整使用窄譜抗生素治療 多重耐藥感染的危險因素包括院內感染、長期預防性使用抗菌藥物、最近使用-內酰胺類抗生素、最近發(fā)生過多重耐藥感染等 不到5%的腹水感染是繼發(fā)性細菌性腹膜炎，應注意鑒別,推薦意見,26、有腹水的住院患者應行腹腔穿刺檢查腹水，有腹水感染的癥狀、體征和實驗室檢查異常的患者應重復進行腹腔穿刺檢查（不論住院與否） 27、腹水PMN 250個/mm3社區(qū)獲得的、無-內酰胺類抗菌藥物暴露的患者應接受經驗性抗感染治療，如第三代頭孢菌素，首選頭孢噻肟鈉2g/8h 28、腹水PMN 250

13、個/mm3院內獲得的、最近有-內酰胺類抗菌藥物暴露的患者，應接受基于當地肝硬化患者藥敏測試結果的經驗性抗生素治療 29、住院患者既往無喹諾酮類藥物使用史，無嘔吐、休克、級或以上的肝性腦病或血肌酐3mg/dl，可考慮口服氧氟沙星（400mg，每日2次）來替代靜脈用頭孢噻肟鈉,推薦意見,30、腹水PMN37.8、腹痛、腹部壓痛）的患者在等待培養(yǎng)結果同時亦要接受經驗性抗感染治療，如靜脈用頭孢噻肟鈉2g/8h 31、若肝硬化患者腹水PMN 250個/mm3且高度懷疑繼發(fā)性腹膜炎時，還要查腹水總蛋白、LDH、糖和革蘭氏染色、癌胚抗原、堿性磷酸酶的檢測，并行CT檢測，以鑒別SBP和繼發(fā)性腹膜炎 32、若腹

14、水PMN 250個/mm3是發(fā)生在院內和（或）最近有-內酰胺類抗菌藥物暴露和（或）培養(yǎng)出非典型細菌或臨床治療應答不理想的患者，應在治療48小時后進行再次腹腔穿刺，再次進行PMN計數和腹水培養(yǎng),推薦意見,33、腹水PMN 250個/mm3并臨床懷疑SBP的患者，若血肌酐1mg/dl、血尿素氮30mg/dl或總膽紅素4mg/dl，可在檢查后6小時內應用白蛋白1.5g/kg,并在第3天給予白蛋白1.0g/kg,6、SBP的預防,SBP 一年的復發(fā)率為69% 高危因素：腹水蛋白濃度1g/dl、靜脈曲張破裂出血、既往有SBP史 口服諾氟沙星400mg，每日2次，連續(xù)7天，或靜脈用頭孢曲松1g/d，連續(xù)7

15、天，均有助于預防靜脈曲張破裂出血患者發(fā)生SBP 間歇應用抗菌藥可導致菌群的耐藥 選擇性腸道去污藥物可導致感染菌株的改變（G+成為優(yōu)勢菌株），但在高?；颊呤褂糜泻芎玫某杀拘б姹?目前不建議胃腸外抗生素預防肝硬化相關的感染,6、SBP的預防,預防用藥-腹水合并上消化道出血、腹水總蛋白15g、曾經發(fā)生SBP患者 預防用藥要求抗菌譜窄，主要針對G-菌，不影響厭氧菌，腸道吸收差，口服 治療用藥-廣譜、靜脈,推薦意見：,34、肝硬化胃腸道出血患者應予靜脈頭孢曲松或每日2次的諾氟沙星以預防細菌感染。當患者出血時可腸外給藥，能進食后改為口服，總療程7天 35、經歷1次SBP發(fā)作的患者應接受每日諾氟沙星（或甲氧

16、芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑）長期預防性治療 36、對肝硬化腹水患者，如腹水蛋白1.2mg/dl、血尿素氮25mg/dl，血鈉9分和血清膽紅素3mg/dl），應長期應用諾氟沙星（或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑） 37、間歇給予抗生素預防細菌感染易致細菌耐藥，因此，若需要用抗菌藥預防細菌感染，應每日給藥,7、肝腎綜合癥（HRS）,主要診斷標準： 1、肝硬化伴有腹水 2、血清肌酐升高超過1.5mg/dl 3、停用利尿劑和用白蛋白擴容（每日1g/kg，最大100g/d），2天以上，血清肌酐沒有改善 4、排除休克 5、近期或目前未使用損害腎功能的藥物 6、沒有腎實質疾病 型HRS：腎功能進行性下降，在2周內血清肌

17、酐升高超過2.5mg/dl，或24小時肌酐清除率降低50% 型HRS,推薦意見,38、尿生物標記物如中性粒細胞明膠酶相關的脂質運載蛋白有助于對肝硬化患者氮質血癥性質的鑒別診斷 39、治療型HRS可考慮用白蛋白聯(lián)合血管活性藥物如奧曲肽和米多君 40、當患者在重癥監(jiān)護室時，也可考慮用白蛋白聯(lián)合去甲腎上腺素治療型HRS 41、肝硬化、腹水合并型HRS或型HRS應該盡快進行肝移植,8、注意事項,肝硬化腹水患者臍疝、肝性胸水、蜂窩織炎 臍疝發(fā)生率20% 肝性胸水發(fā)生率5%（TIPS是最常用的二線治療） 蜂窩織炎的高位因素：皮膚創(chuàng)傷/穿刺、肥胖、無家可歸、水腫,推薦意見,42、應該謹慎權衡肝硬化腹水患者臍疝修復的利弊?？稍诟我浦财?/p>