中國gist診斷治療共識.ppt

1、中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學雜志, 2013;18(11):1030-1037.,草稿，僅供內(nèi)部學習使用,GLI 140212049,目錄,前言 病理診斷原則 GIST的定義 對標本的要求 病理診斷依據(jù) GIST病理診斷思路 原發(fā)GIST切除術后危險度分級 外科治療原則 GIST手術適應證 GIST的手術原則 腹腔鏡手術,分子靶向藥物治療原則 GIST術前治療 GIST術后輔助治療 轉(zhuǎn)移復發(fā)/不可切除GIST的治療 藥物療效的判斷 隨訪原則 附件：標準的病理診斷報告模板,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫

2、瘤學雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,一、前言,近年來， 胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）的診斷、治療和研究進展迅速。為進一步推動GIST的規(guī)范化診斷和治療，建立包括病理科、影像科、外科、腫瘤內(nèi)科和消化內(nèi)科等在內(nèi)的多學科合作模式，有必要制定專家共識或臨床實踐指南作為重要參考，既往的中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2011年版）曾經(jīng)發(fā)揮了積極作用。在隨后的2年里，CSCO 胃腸間質(zhì)瘤專家委員會對該共識，多次組織專家討論，根據(jù)最新的文獻資料進行修改補充，廣泛征求意見，由此形成中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識

3、（2013年版），現(xiàn)予公布。,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,二、病理診斷原則,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,GIST的定義,胃腸道最常見的間葉源性腫瘤 生物學行為和臨床表現(xiàn)：可以從良性至惡性 免疫組化檢測：通常表達CD117 大多數(shù)病例具有c-kit或PDGFRA 活化突變,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學雜志, 2013;18(11):1030-1037.

4、,GLI 140212049,病理診斷依據(jù)組織學,依據(jù)瘤細胞的形態(tài)通常將GIST分為3大類： 梭形細胞型（70%） 上皮樣型（20%） 混合型（10%） 少數(shù)病例可含有多形性細胞，常見于上皮樣GIST內(nèi) 間質(zhì)可呈硬化性，尤見于伴有鈣化的小腫瘤，偶可呈粘液樣,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,病理診斷依據(jù)免疫組化,CD117陽性率為94%-98%，DOG1陽性率為94%-96%，兩者高度一致 多數(shù)梭形細胞GIST（特別是胃GIST）表達CD34 在常規(guī)工作中，推薦聯(lián)合采用上述3項標記物,Lan

5、cet Oncol 2002; 3: 65564,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,病理檢測標本的要求,*對于直徑2cm的腫瘤組織，必須每隔1cm予以切開，以達到充分固定,手術和活檢,病理科,免疫組化和分子生物學檢測,取得組織標本,足夠中性10%福爾馬林液完全浸泡固定*,有條件的單位，宜留取新鮮組織妥善凍存，以備日后基因檢測,30min內(nèi),固定12-48h,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049

6、,GIST病理診斷思路,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,基因突變檢測十分重要，有助于一些疑難病例的診斷和鑒別診斷、預測分子靶向治療藥物的療效和指導臨床治療 檢測基因突變的位點，至少應包括c-kit 基因的第9、11、13和17號外顯子以及PDGFRA 基因的第12和18號外顯子,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,原發(fā)GIST切除術后危險度分級,2008年，Joensuu等對NIH危險度分

7、級系統(tǒng)進行了修訂，將原發(fā)腫瘤部位和腫瘤破裂也作為預后的基本評估指標,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,原發(fā)GIST切除術后危險度分級,2010年版WHO消化道腫瘤分類和2013年版WHO軟組織腫瘤分類均采用了Miettinen等提出的6類8級標準，并根據(jù)預后分組將GIST分為良性、惡性潛能未定和惡性三類,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,三、外科治療原則,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（201

8、3年版）. 臨床腫瘤學雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,GIST的手術適應證（一）,局限性GIST，原則上可直接進行手術切除；不能切除的局限性GIST，或接近可切除，但切除風險較大或可能嚴重影響臟器功能者，宜先行術前分子靶向藥物治療，待腫瘤縮小后再行手術。 位于胃的最大徑線2cm的無癥狀擬診GIST，如合并不良因素*應考慮切除；如無不良因素，可定期復查超聲內(nèi)鏡。對于位于直腸的2cm的GIST，傾向于手術切除,*不良因素為邊界不規(guī)整、潰瘍、強回聲和異質(zhì)性,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學雜志, 2013;18(11):103

9、0-1037.,GLI 140212049,GIST的手術適應證（二）,急診手術適應證：GIST引起完全性腸梗阻、消化道穿孔、保守治療無效的消化道大出血以及腫瘤自發(fā)破裂引起腹腔大出血時，須行急診手術,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,GIST的手術原則,腹腔鏡手術容易引起腫瘤破裂和導致腹腔種植，故不推薦常規(guī)應用,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,四、分子靶向藥物治療原則,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷

10、治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,GIST術前治療意義,減小腫瘤體積，降低臨床分期 縮小手術范圍，避免不必要的聯(lián)合臟器切除，降低手術風險，同時增加根治性切除機會 對于特殊部位的腫瘤，可以保護重要臟器的結構和功能 對于瘤體巨大、術中破裂出血風險較大的患者，可以減少醫(yī)源性播散的可能性,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,術前治療的適應證,術前估計難以達到R0切除 腫瘤體積巨大（10cm），術中易出血、破裂，可能造

11、成醫(yī)源性播散 特殊部位的腫瘤（如胃食管結合部、十二指腸、低位直腸等），手術易損害重要臟器的功能 雖然腫瘤可以切除，但是估計手術風險較大，術后復發(fā)率、死亡率均較高 估計需要實施多臟器聯(lián)合切除手術,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,術前治療時間及手術時機,1月,2月,3月,4月,5月,6月,伊馬替尼*術前治療6個月,每2-3個月評估治療的效果，應用Choi或參考RECIST標準,手術,術前1周停藥,術后盡快進行藥物治療,*術前治療時，推薦先進行基因檢測并根據(jù)檢測結果確定伊馬替尼的初始劑量,中國胃

12、腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,GIST靶向治療療效Choi評價標準,既往多采用RECIST標準，僅考慮到瘤灶體積變化因素。Choi等結合長徑和CT的Hu值提出新的標準,CR：完全緩解；PR：部分緩解；SD：疾病穩(wěn)定；PD：疾病進展,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,藥物療效的判斷影像學檢查的應用,CT： 掃描范圍應包括整個腹、盆腔區(qū)域 層厚5mm 軸位圖像測量腫瘤最大徑線 增強靜脈期，于腫瘤

13、最大層面采用曲線邊緣描記法獲得腫瘤整體CT值 PET-CT：目前診斷GIST和評估分子靶向藥物治療療效最為敏感的手段 MRI ：可能成為PET-CT之外另一項可以提供功能定量指標的影像學手段,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,GIST術后輔助治療,中 高 危 復 發(fā) 風 險 患 者,伊 馬 替 尼 400mg/d 輔 助 治 療,中危,高危,至少給予伊馬替尼輔助治療1年,伊馬替尼輔助治療至少3年,腫瘤破裂,考慮延長輔助治療時間,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學雜志,

14、2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,轉(zhuǎn)移復發(fā)/不可切除GIST的治療流程,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學雜志, 2013;18(11):1030-1037.,手術,獲得完整切除,未獲得完整切除,原劑量格列衛(wèi)或增加劑量治療，或換用舒尼替尼治療,GLI 140212049,隨訪原則術后隨訪,GIST手術后最常見的轉(zhuǎn)移部位是腹膜和肝臟，故推薦進行腹、盆腔增強CT或MRI掃描作為常規(guī)隨訪項目，必要時行PETCT掃描,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,隨訪原則轉(zhuǎn)移復發(fā)/不可切除或術前治療患者,治療前必須進行增強CT或MRI，作為基線和療效評估的依據(jù) 開始治療后，至少應每3個月隨訪，復查增強CT或MRI；如果涉及治療決策