化瘀行水驗(yàn)方延緩慢性腎功能衰竭(適宜技術(shù)講稿).ppt

1、化瘀行水驗(yàn)方延緩慢性腎功能衰竭,葉學(xué)鋒 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸學(xué)校,概 述,慢性腎臟疾病是世界范圍的公共健康問(wèn)題。 美國(guó)腎臟基金會(huì)的研究表明，在過(guò)去幾十年中，慢性腎臟疾病的腎衰竭、心血管疾病和過(guò)早死亡等，可以被避免或延緩。,概 述,2001年美國(guó)腎臟病基金會(huì)，將透析病人生 存質(zhì)量指導(dǎo)（DOQI）擴(kuò)展為慢性腎臟病進(jìn)展監(jiān) 測(cè)與防治指南（K/DOQI）。2002年的國(guó)際會(huì)議 決定：共享K/DOQI資源，著手準(zhǔn)備全球性慢性 腎臟病臨床實(shí)踐指導(dǎo)意見。 這種進(jìn)展的要旨：注重在進(jìn)行腎臟替代治 療之前，積極延緩CKD的進(jìn)展和防治其并發(fā) 癥。,西醫(yī)研究CRF的要點(diǎn),腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō) 80年代初，應(yīng)用微穿刺研

2、究證實(shí)殘余 腎的單個(gè)腎單位腎小球?yàn)V過(guò)率增高（高濾 過(guò)）、血漿流量增高（高灌注）和毛細(xì)血 管跨膜壓增高（高球內(nèi)壓力）的 “三高學(xué) 說(shuō)”或“腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō)”。,腎小球高濾過(guò)的主要機(jī)制,其產(chǎn)生的機(jī)理主要是:殘余腎單位入球小動(dòng)脈較出球小動(dòng)脈擴(kuò)張更加顯著所致。一般認(rèn)為:擴(kuò)血管物質(zhì)分泌過(guò)多；對(duì)血管緊張素敏感程度不及出球動(dòng)脈；本病時(shí)存在血抗利尿激素分泌過(guò)多，增加髓襻升枝粗段NaCl的重吸收，使流入致密斑部位NaCl濃度降低，增加腎小球?yàn)V過(guò)率。,腎小球高濾過(guò)學(xué)的損害 在腎小球處于高壓力、高灌注、高濾過(guò)的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)下，腎小球可顯著擴(kuò)展，進(jìn)而牽拉系膜細(xì)胞?？梢允瓜的ぜ?xì)胞膠原、纖維連接蛋白和層粘連蛋白的合成，

3、通過(guò)這些細(xì)胞外基質(zhì)增加，腎小球肥大在某種程度內(nèi)得到緩沖并減輕了腎小球壓力。同時(shí)，細(xì)胞外基質(zhì)積聚，加以高血流動(dòng)力學(xué)引起腎小球細(xì)胞形態(tài)和功能的異常，又會(huì)使腎小球進(jìn)行性損傷，最終發(fā)展為不可逆的病理改變即腎小球硬化。,慢性腎功能衰竭的損害（右）,西醫(yī)研究CRF的要點(diǎn),矯枉失衡學(xué)說(shuō) CRF時(shí)，腎臟清除能力下降，體內(nèi)某些物質(zhì)積聚；機(jī)體為 了糾正代謝失調(diào)的調(diào)節(jié)，又導(dǎo)致新的不平衡，如此周而復(fù)始，造 成了進(jìn)行性損害，成為CRF患者病情進(jìn)展的重要原因之一。 尿磷排泄量減少，引起高磷血癥。高磷或低鈣血癥等，刺激 甲狀旁腺激素合成和分泌，代償性促進(jìn)尿磷排泄并升高血鈣。由 于血清中鈣磷乘積的升高，一方面使無(wú)機(jī)鹽在各器官

4、（包括腎臟） 沉積，出現(xiàn)組織鈣化；另一方面，但對(duì)甲狀旁腺的持續(xù)性刺激則 又導(dǎo)致甲狀旁腺的增生及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，從而累及骨 骼、心血管及造血系統(tǒng)等。 酸中毒矯枉失衡、尿毒癥毒素、腎小管的高代謝、慢性低氧 血癥，等。,非透析治療慢性腎功能衰竭的西醫(yī)干預(yù),針對(duì)原發(fā)疾病 低蛋白飲食等 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑等 控制血壓、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 控制貧血等,概 述,國(guó)內(nèi)專家推算我國(guó)CKD患者數(shù)可能為1億左右；其中，大部分CRF患者，仍需要接受非透析療法綜合治療。,中醫(yī)藥治療慢性腎功能衰竭,中醫(yī)在水腫、關(guān)格、癃閉、溺毒和虛癆等病癥中論 述了與CRF相關(guān)的多種調(diào)整機(jī)體狀態(tài)的證型治

5、法。 張仲景提出：“關(guān)則不得小便，格則吐逆”；景岳 全書記載：“水道不通，則上犯脾胃而為脹，外侵肌 肉而為腫，犯及中焦則為嘔，再及上焦則為喘，數(shù)日 不通則奔迫難堪，必致危殆”；重訂廣溫?zé)嵴撝赋觯?“溺毒入血，血毒上腦之侯，頭痛而暈，視力朦朧，耳 鳴耳聾，惡心嘔吐呼吸帶有溺臭”。,中醫(yī)藥治療慢性腎功能衰竭,近年來(lái)，中醫(yī)對(duì)本病主要從“虛、濁、瘀、 毒” 等認(rèn)識(shí)其病機(jī)，許多醫(yī)者注重扶正固 本。,慢性腎功能衰竭與瘀血,慢性腎臟疾病從起病之初，尿有離經(jīng)之 血（瘀血之癥），病程遷延，尿血屢見， 病趨虛癆、溺毒、關(guān)格后，痛有定處、肌 膚甲錯(cuò)等瘀血證候愈顯?？梢姡阅I臟 疾病，瘀血病癥出現(xiàn)早，且留而不去，貫

6、 穿始終。,慢性腎功能衰竭與瘀血,血癥論腫脹：“瘀血流住，亦發(fā)腫脹者， 乃血瘀變成水之證”。 壽世保元：腎絡(luò)瘀阻，瘀生濕濁，溺溲不 通，而致關(guān)格。,慢性腎功能衰竭與瘀血,血癥論腫脹：“瘀血流住，亦發(fā)腫脹者， 乃血瘀變成水之證”。 壽世保元：腎絡(luò)瘀阻，瘀生濕濁，溺溲不 通，而致關(guān)格。,慢性腎功能衰竭與瘀血,經(jīng)典學(xué)說(shuō)認(rèn)為瘀血也是致病因素。而導(dǎo)致瘀 血的成因是：氣虛致瘀；氣滯致瘀；血 寒致瘀； 血熱致瘀；津虧致瘀。,慢性腎功能衰竭與瘀血,對(duì)中醫(yī)藥治療CRF而言，我對(duì)近十年關(guān)于中 醫(yī)藥治療CRF臨床研究的meta-分析顯示：沒(méi)有 證實(shí)以補(bǔ)氣、行氣，溫陽(yáng)散寒，清熱或養(yǎng)陰益 液為主治療CRF的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)

7、。幾乎所有的 研究均使用了活血化瘀和通腑泄?jié)崴幬?；而?于通腑瀉濁的大黃，恰恰又具活血祛瘀之功效。,慢性腎功能衰竭與瘀血,前期研究的效證關(guān)系和對(duì)中醫(yī)治療CRF的系統(tǒng)評(píng)價(jià) 提示：化瘀行水可通過(guò)拮抗腎組織纖維化、保護(hù)殘存 腎功能而扶正固本，是中醫(yī)治療慢性腎衰的去邪安正 的關(guān)鍵。 久病及腎入絡(luò)的病程中，虛證顯現(xiàn)，早予“形不足 者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味”用藥久已；但病 至虛勞，鑄成臟氣虧虛、久虛不復(fù)。如，針對(duì)此時(shí)的 血虛之候，滋陰補(bǔ)血或予血肉有情之品，補(bǔ)而無(wú)功， 呆補(bǔ)礙脾。,中藥治療CRF的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義,進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在延緩CRF進(jìn)展的作用，形成作用互補(bǔ)中醫(yī)藥與現(xiàn)代治療技術(shù)的 綜合治療方案

8、，意義重大。 按照四川省現(xiàn)在的醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格估算，每 延緩1例CRF患者進(jìn)入透析或移植1年，可減 少醫(yī)療費(fèi)用支出45萬(wàn)余元。提高非透析療 法效果的衛(wèi)生學(xué)經(jīng)濟(jì)價(jià)值巨大。,慢性腎臟疾病診斷要點(diǎn),具備以下2項(xiàng)之一： 1、腎損害3個(gè)月（出現(xiàn)蛋白尿、血尿等尿成分異 ?；蚰I臟病理檢查或影像削檢查異常） 2、GFR60ml/min/1.73m23個(gè)月。慢性腎臟病分 為5期： GFR正常（90 ml/min）的病程分為1期； 其它，25期分別與慢性腎功能衰竭分期近似。,慢性腎功能衰竭分期,1、腎功能不全代償期血（肌酐133mol/L)；此期患者一 般無(wú)CRF的臨床癥狀。 2、腎功能不全失代償期(血肌酐為1332

9、21mol/L) ；患者 可出現(xiàn)輕度貧血，腹脹、食欲不振，乏力、疲勞，夜尿增多， 血壓升高等。 3、腎功能衰竭期（血肌酐為222442mol/L）；前一期臨 床表現(xiàn)加重，并出現(xiàn)中、重度貧血，惡心、嘔吐，疲倦乏力， 頭痛，煩躁，皮膚瘙癢，夜尿增多，血壓升高，肢體水腫，血 磷增高，血鈣降低等。 4、腎功能衰竭終末期（血肌酐442mol/L）。,中醫(yī)治療慢性腎功能衰竭,中醫(yī)藥延緩慢性腎功能衰竭的進(jìn)展，主要 適合于早治防變病程階段，既：血肌酐 442mol/L階段。以下方案聚焦于腎功能不 全失代償期腎功能衰竭期展開。,慢性腎功能衰竭的診斷,有慢性腎臟疾病或累及腎臟的系統(tǒng)性疾病病史； 腎功能減退的臨床表

10、現(xiàn)（夜尿頻數(shù)、清長(zhǎng)，納差、 惡心，面色萎黃，眩暈，水腫，等） 貧血和電解質(zhì)紊亂（血紅蛋白減少、血鈣降低，血 磷增高，甲狀旁腺激素增高等）。 腎功能減退和酸中毒（GRF50ml/min 或 血肌酐大于正常值高限，血尿酸增高，二氧化碳結(jié)合力降低，等） 5、影像學(xué)檢查：雙腎縮小等形態(tài)學(xué)改變。,辯證要點(diǎn),1、瘀血阻絡(luò) 腰身疼痛、痛有定處，肢體水 腫，納差泛惡，離經(jīng)之血或尿紅細(xì)胞增多和或 潛血陽(yáng)性，肢體麻木，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑。 2、主要兼癥 濕濁內(nèi)藴：納差、腹脹， 惡心，水腫，舌苔厚膩。脾腎氣虛：面色不 華，倦怠乏力，夜尿頻多，舌淡苔白。,治 則 化瘀行水（配合兼癥加減和基礎(chǔ)治療）,基本處方,桃紅四物湯

11、加減 桃仁15g 紅花15g 當(dāng)歸15g 川芎20g 赤芍15g 丹參30g 酒軍6g 雞血藤30g,方 解,痛有定處、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，經(jīng)典瘀血癥候 尿血所見，離經(jīng)之血 肢體水腫，瘀血流住，血瘀成水 納差泛惡，溺溲不通，瘀生濕濁，而致關(guān)格 肢體麻木，瘀血阻滯，失于濡養(yǎng) 久病及腎，久病入絡(luò)，瘀血阻滯，新血不生,方 解,雞血藤（替代熟地）既能活血，又可補(bǔ)血，宜用于 血瘀血虛病證；重用量大，切中病機(jī)為本方君藥。當(dāng)歸、 紅花祛瘀養(yǎng)血，并與桃仁、川芎相須而祛瘀；丹參乃活 血化瘀之要藥（一位丹參散，功能四物湯）；以赤芍替 白芍，加大化瘀之力。此前六味，臣輔君藥，針對(duì)主證、 增宏藥效，為本方臣藥。酒軍既助

12、活血化瘀之用，又兼 顧通腑瀉濁，用為佐藥。 全方無(wú)通利水濕之藥。然，對(duì)此病癥化瘀可消水，祛 邪而正安，小便自利。,兼癥加減 濕濁內(nèi)藴加：藿香15g 蘇葉10g 黃連10g 脾腎氣虛加：黃芪30g 山茱萸10g 冬蟲夏草3g （冬蟲夏草可用金水寶膠囊代替蟲草）,CRF的基礎(chǔ)治療（飲食營(yíng)養(yǎng) ）,1、低蛋白飲食（0.6 g/kgd） 主要補(bǔ)充富含 必須氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白；盡量少用豆類等植 物蛋白含量高的食物。經(jīng)濟(jì)條件好的患者， 可服復(fù)方-酮酸（開同）12片/d。 注意：原有營(yíng)養(yǎng)狀況較差，年齡過(guò)高或合并 有肝病、慢性消耗性疾病，等低蛋白 飲食不宜采用。 2、高熱量、多種維生素、低脂肪、低鹽、低磷、 飲食

13、,CRF的基礎(chǔ)治療（電解質(zhì)、酸堿平衡 ）,維生素D碳酸鈣（鈣爾奇）600mg/d 如果血鉀5.5mmol/L，予呋塞米（速尿）等 排鉀利尿劑等予以糾正 可口服口服碳酸氫鈉（小蘇打）3g/d,CRF的基礎(chǔ)治療（血壓控制）,1、血肌酐265mol/L，首先使用血管緊張 素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如，依那普利1020mg/d）。 對(duì)其咳嗽不能耐受者，改用血管緊張素受體1拮抗 劑；如，厄貝沙坦15020mg/d。 2、根據(jù)血壓控制情況，酌情聯(lián)合使用氫氯噻嗪 12.525mg/d；硝苯地平緩釋片1020mg/d；美 托洛爾（貝他樂(lè)克）2550mg/d；哌唑嗪3 8mg/d。 注意：患者血肌酐265mol/L患者，

14、不再選用 ACEI或ARB比較安全。血壓應(yīng)盡可能控制在 110130/7080mmHg。,ACEI或ARB 對(duì)CRF的作用,1、血液動(dòng)力學(xué) 改善高濾過(guò) 2、非血液動(dòng)力學(xué) 拮抗腎組織纖維化,CRF的基礎(chǔ)治療（糾正貧血 ）,每周注射促紅細(xì)胞生成素600010000u 口服力蜚能150mg/d（鐵劑） 使血色素保持在110g/L左右。,CRF的基礎(chǔ)治療（腸道清除）,藥用炭（愛西特）15片/d，等。,CRF的基礎(chǔ)治療（可逆因素控制 ）,1、原發(fā)病控制 2、感染控制； 3、血容量不足的補(bǔ)充 4、解除尿路梗阻 5、避免使用腎毒性藥物和造影劑，等。,療效評(píng)價(jià),對(duì)中藥聯(lián)合西藥治療組與單純西藥對(duì)照組的臨床研 究

15、的資料分析初步顯示：治療組肌酐倍增時(shí)間為 28.28.7個(gè)月，對(duì)照組為16.75.1個(gè)月。,34例慢性腎炎致CRF病人,病因?yàn)?隨機(jī)分兩組, 對(duì)照組16例。 病程0.810年,血清肌酐605244umol/L, 采用低蛋白飲食, 對(duì)癥等治療;觀察組18例, 病程1.211年, 血清肌酐590 210umol/L,與對(duì)照組比較無(wú)顯著差異,除低蛋白飲食、對(duì)癥等治 療外, 加用復(fù)方大黃湯治療。,臨床研究,療效評(píng)價(jià),對(duì)現(xiàn)有經(jīng)非透析治療后轉(zhuǎn)透析治療的Meta-分 析資料顯示：中藥治療組與單純西醫(yī)治療組比 較，在一定的時(shí)期內(nèi)進(jìn)入透析的CRF患者減少 有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 我院的臨床研究，與此結(jié)果一致。,注意事項(xiàng),1、進(jìn)入終末期腎臟病患者，不是適合中