泌尿外科常見急診

1、急性尿潴留,民勤縣人民醫(yī)院 趙伯元,定義,尿潴留指尿液潴留在膀胱內,膀胱漲滿而尿液不能排出.,分類,尿潴留根據(jù)癥狀科分為急性和慢性,尿潴留根據(jù)病因可分為: 梗阻性尿潴留 常見原因為下尿路梗阻如前列腺增生,前列腺Ca,急性前列腺炎,膀胱腫瘤,尿道結石狹窄等 神經源性膀胱 脊髓損傷,腫瘤 藥物性尿潴留 抗膽堿能藥物等 精神性尿潴留 多見于女性于情緒波動或精神受刺激后發(fā)生,診斷要點,病史及臨床表現(xiàn) 如尿頻,尿急,尿細,排尿困難癥狀 體格檢查 下腹部恥骨上區(qū)科捫及漲滿的膀胱.男性病人應注意尿道外有無狹窄,異物,腫瘤,是否由包莖.肛門檢查了解前列腺,直腸及盆腔的情況,檢查肛門括約肌的張力及會陰部的感覺

2、疑由神經源性膀胱 應進行神經系統(tǒng)檢查,檢查下肢的感覺,反射及肌張力等,4. 膀胱鏡及尿道鏡檢查 觀察有無尿道及膀胱內病變 5.導尿實驗 檢查殘余尿及膀胱容量 6.腎功能,尿常規(guī),尿道膀胱造影 7.尿培養(yǎng),尿路平片,B超,處理,誘導排尿 消除病人顧慮,解除精神緊張,可傾聽流水聲,引起條件反射,誘發(fā)自行排尿 物理療法 采用下腹部熱敷,達到緩解尿道括約肌痙攣,增強膀胱逼尿肌的功能 針刺療法 常用穴位為三陰交,中極,氣海,陰陵泉,曲骨,足三里及關之 導尿術 引流膀胱尿液是治療尿潴留的最常用的方法.若尿道狹窄不能插入導尿管時可用尿道探子擴張尿道后再行導尿或可用導尿管內置金屬導芯,使導尿管尖端輕度上彎,幫

3、助導尿管進入膀胱,5.恥骨上膀胱穿刺 在恥骨聯(lián)上2CM膀胱 穿刺點處做膀胱穿刺抽出尿液,可暫時緩解尿潴留癥狀(腹脹). 6.恥骨上膀胱穿刺造瘺術 如不能經尿道插入導尿管引流膀胱尿液則可行. 7.針對病因解除梗阻. .END.,膀胱損傷,孝感市中心醫(yī)院泌尿外科鄧輝,膀胱是位于腹膜外盆腔內臟器.膀胱排空時,一般情況下不易受到損傷.,病因,1.直接暴力 多見于膀胱充盈狀態(tài)下的下腹部損傷 2.間接暴力 見于骨盆骨折時,骨折斷端或粹骨片刺破膀胱,破裂處多在膀胱底部或前側壁形成腹膜外型膀胱破裂 3.利刃,火器損傷 為開放性膀胱損傷 4.醫(yī)源性膀胱損傷 下腹部及盆腔手術器械操作放射治療所制.如膀胱鏡檢,經尿

4、道電切手術等,診斷要點,1.臨床表現(xiàn) 輕微的膀胱挫傷,可無明顯癥狀或僅有下腹部不適或輕微血尿.膀胱破裂可因損傷程度不同而產生休克,腹痛,排尿困難,血尿,尿瘺.當大量尿液進入腹腔后于短時間內,血中尿素氮明顯升高,對腹膜內型膀胱破裂的診斷有一定幫助,如要確定需做進一步檢查 2.導尿實驗 在無菌操作下行導尿,如能導出不少于300ml清亮尿液,則可初步排除膀胱破裂,如不能導出尿液或僅導出少量尿液則膀胱破裂可能性大.若在導盡尿液后向膀胱內注入生理鹽水300ml停留5分鐘,如抽出量與注入量相同,說明無膀胱破裂,否則提示膀胱破裂可能性大 3.膀胱造影檢查 是膀胱破裂最可靠的檢查方法,經尿道放導尿管,注入造影

5、劑250ml行膀胱拍片,根據(jù)造影劑外滲情況判斷有無膀胱破裂,處理,根據(jù)膀胱損傷的程度和部位可分為:膀胱挫傷及膀胱破裂兩大類.,膀胱挫傷,膀胱挫傷范圍僅限于膀胱黏膜及肌層,一般不需要特殊處理,需多飲水讓其自行排尿或導尿,給予抗感染治療,膀胱破裂,膀胱破裂可分為腹膜內型和腹膜外型,具體治療如下 : 1.全身處理 a抗休克 b廣譜抗生素預防感染,2.腹膜內膀胱破裂的治療 應取手術治療清除腹腔內尿液,在膀胱外修補膀胱裂口,膀胱造瘺或留置導尿管引流尿液,在腹腔內放置潘氏管,腹膜外放置膠管引流膀胱間隙,3.腹膜外膀胱破裂的治療 對于嚴重的腹膜外膀胱破裂廣泛,骨盆骨折嚴重或粉粹應手術治療,檢查膀胱修補裂口,

6、清除游離骨片,高位膀胱造瘺,對于膀胱破裂輕微,尿外滲不多,無尿路感染,傷后12小時就診者可采用尿管引流,保證引流通暢,積極抗感染治療,嚴密觀察.,4.合并傷處理 如合并直腸損傷,處理原則為行膀胱及結腸造瘺,使糞便暫時改道,則利瘺口愈合或早期修補 . .END.,陰莖損傷,孝感市中心醫(yī)院泌尿外科鄧輝,概述,陰莖損傷較少見,多與尿道損傷同時發(fā)生. 按其損傷類型主要有： 挫傷,包皮端斷裂傷,刺傷,切傷和貫通傷,皮膚剝脫傷等,病因病史,有明確的外傷史.,臨床表現(xiàn)及體癥,陰莖局部皮膚可見淤血和出血,陰莖斷裂側皮下有血腫或陰莖皮膚有剝脫 .,診斷要點,1有外傷史. 2傷后陰莖疼痛. 3檢查陰莖局部血腫或出

7、血,皮膚剝脫等,處理,一).輕者僅需一般休息,局部抬高,壓迫止血,預防感染. 二).陰莖斷裂者需急診手術,行陰莖斷裂白膜修補術,撕裂傷或剝落傷應行清創(chuàng)縫合術,包皮系帶裂傷者需作清創(chuàng)縫合. 三).術后應用抗生素,預防傷口感染.,預后,陰莖外傷只要處理及時妥當,一般預后較好. ,陰囊及其內物的損傷,孝感市中心醫(yī)院泌尿外科鄧輝,概述,陰囊及其內容物損傷較為常見,如陰囊皮膚撕裂傷,睪丸破裂,睪丸及精索擠壓傷,睪丸急性扭轉等.,病因病史,患者有明顯外傷史.,臨床表現(xiàn)及體征,1)可見陰囊皮膚撕裂或陰囊血腫,壓痛或睪丸觸痛 2)睪丸扭轉常突然發(fā)生,表現(xiàn)為患側精索及陰囊部劇痛且拒按.,診斷依據(jù),根據(jù)病史及臨床

8、表現(xiàn)和體征,診斷并不困難,必要時可作陰囊內容物B超或陰囊穿刺,以明確診斷.,急診處理,1)單純的閉合傷.一般臥床休息,抬高陰囊,局部先冷敷后熱敷,止痛藥及抗生素應用.預防感染. 2)陰囊撕裂傷應盡量保留睪丸.清創(chuàng)縫合 3)陰囊血腫小的陰囊血腫一般不采取手術治療,較大的陰囊血腫需手術切開陰囊清除血腫及結扎出血病灶或陰囊切開引流. 4)睪丸損失或睪丸扭轉,原則上應盡早手術探查.睪丸破裂口較小可行破裂縫合術,盡量保留睪丸.睪丸扭轉時間較長者如發(fā)生睪丸壞死需切除睪丸,病史較短.睪丸無壞死者需作扭轉復位術并作睪丸固定. 5)應用TAT及抗生素預防感染.,預后,陰囊及內容物的損傷,如果處理及時,方法得當,

9、防止感染,一般預后較好. ,腎損傷,孝感市中心醫(yī)院泌尿外科鄧輝,腎臟隱蔽于腹膜后,前有腹腔,后有肌肉骨骼的保護,受損機會較少,腎臟受損的同時常常合并其它 臟器損傷 ,病因與分類,一)閉合性損傷 體表皮膚完整,受傷的主要原因有 1直接暴力 腎區(qū)直接受到暴力的打擊,擠壓或撞擊 2間接暴力 受傷者自高處落下,雙腳或臀部著地,劇烈震動傳遞至腎臟而發(fā)生破裂 3自發(fā)破裂 腎臟原有病變,如腎積水,結石合并腫瘤,在輕微壓力之下,如肌肉突然收縮,身軀扭轉而發(fā)生破裂 4醫(yī)源性損傷 如果輸尿管導管插入過深或腎盂逆行造影注入過量造影劑而發(fā)生腎損傷,二)開放性損傷 由彈傷,爆炸傷和刺傷引起,多見于戰(zhàn)時,常合并腹,胸部臟

10、器損傷,診斷,一臨床表現(xiàn)： 1外傷史 對全面估計傷情,進一步檢查處理意義重大 2休克 程度依傷勢與失血量而定,在嚴重損傷時發(fā)生 3出血 是腎損傷常見的嚴重現(xiàn)象,出血量大小不一 4血尿 是腎損傷主要癥狀之一,可出現(xiàn)鏡下和肉眼血尿 5腰痛和腫塊 出血或尿外滲,引起腎區(qū)腫脹,疼痛,肌緊張,可在腰部出現(xiàn)不規(guī)則包塊,二尿液,血液檢查： 根據(jù)血尿增減,血紅蛋白改變來估計傷情,三)影象學檢查： 1X線平片 可見腎影增大,提示包膜下血腫,而腎區(qū)陰影增大邊緣模糊,腰大肌陰影消失,脊柱側彎向傷側,膈肌抬高,提示腎周血腫或尿外滲 2靜脈尿路造影 對腎損傷傷情分類較重要,并了解對側腎臟情況.輕度損傷,可僅見腎盞變形和

11、造影劑外溢,嚴重損傷可見不規(guī)則陰影向腎周彌散.多采用大劑量靜脈腎盂造影,3腎動脈造影 疑有腎血管損傷,靜脈尿路造影損傷腎不顯影,可行此檢查 4CT 為無損傷檢查,可估計腎損傷病情,可顯示腎實質損傷,腎周出血,尿外滲及腎蒂血管損傷情況 5其它 B型超聲,同核素掃描可作為上述各項檢查的補充,治療,一緊急處理： 有休克時應及早治療,迅速輸血,補液,復蘇,對嚴重腎損傷患者,即使血壓處于正常范圍,也應該給予防治休克的措施,病情穩(wěn)定時在密切觀察脈搏,血壓的同時,盡快進行定位,定性檢查,確定腎損傷程度,范圍和治療措施,二非手術治療 ： 適用于腎挫傷,輕度腎裂傷 1安靜臥床2周,有肉眼血尿時,則絕對臥床,密切

12、注意血壓,脈搏改變 2止血藥物 3血壓穩(wěn)定者,應用鎮(zhèn)靜止痛藥物 4應用抗生素,預防和治療續(xù)發(fā)感染 5觀察血尿情況,定時檢測紅細胞,血紅蛋白和紅細胞壓積,注意腎區(qū)腫塊是否增大,三手術治療： 開放性損傷以及經嚴密觀察和積極抗休克,休克繼續(xù)發(fā)展,腰部腫塊繼續(xù)增大的閉合性損傷應進行手術治療.腎臟處理原則為止血和盡可能保留腎臟,決定腎切除前應了解對側腎臟情況.,手術方法有: 1腎周圍引流 適用于開放性腎損傷,異物,血塊存留,尿,血外滲或并發(fā)感染者 2腎修補術和腎部分切除術 根據(jù)腎損傷程度和范圍,小的裂傷采用局部縫合止血:多處裂傷,縫合修補困難,可采用織網緊束腎臟壓迫止血,大網膜包裹修補:縫合困難的上下極

13、損傷,可行腎部分切除術,3腎切除術 嚴重腎全層裂傷或腎蒂損傷可行腎切除術 4腎血管修復術 腎蒂血管傷可行縫合,血管吻合,去除血栓等手術.此手術應在傷后12小時內進行,受傷時間過長,手術修復血管已無實際意義,預后： 腎損傷 的預后多數(shù)較好,少數(shù)出現(xiàn)高血壓,腎積水,結石等晚期并發(fā)癥.腎損傷后的隨訪比較重要 ,尿道損傷,孝感市中心醫(yī)院泌尿外科鄧輝,概述,尿道損傷是泌尿系統(tǒng)常見的損傷,多發(fā)生于男性且青壯年居多.男性尿道 以尿生殖膈為界分為前尿道(球部尿道及懸垂部尿道)及后尿道(前列腺部尿道及膜部尿道).前者位于會陰部,后者位于盆腔部.由于解剖位置不同.其至傷的原因,臨床表現(xiàn)和治療方法也不盡相同 尿道損

14、傷如果處理不當,可導致感染,狹窄,梗阻及性功能障礙,病因,1閉合性損傷 1)暴力損傷:最常見,如會陰部騎跨傷及踢傷可致球部尿道損傷,骨盆骨折可致膜部尿道損傷 2)器械損傷:尿道擴張或膀胱鏡檢時,因操作不當可造成尿道穿通傷,其損傷好發(fā)部位是尿道球部及前列腺部 3)化學灼傷:較為少見,多因腐蝕性藥劑誤注入尿道所致 2開放性損傷:如銳器的切割傷及刀器的貫通傷,病理,尿道損傷后的病理變化隨尿道損傷的原因及損傷的程度而異,1尿道黏膜灼傷常導致尿道廣泛狹窄 2尿道挫傷及部分斷裂可造成尿道狹窄 3膜部尿道斷裂時近端尿道向后上方退縮移位,發(fā)生尿潴留,如用力 排尿則發(fā)生尿外滲,常伴有骨盆骨折 4尿外滲的范圍隨破

15、裂部位而異 1)前尿道破裂時如陰莖筋膜完整,尿外滲只限在陰莖本身,表現(xiàn)為陰莖腫脹;如陰莖深筋膜完整,尿外滲將在陰囊,尿道球部損傷時可見這種尿外滲 2)后尿道破裂時,破裂常在三角韌帶以上,尿外滲將向前列腺和膀胱周圍,腹膜外和腹膜后擴散,尿道損傷合并尿外滲，若延誤治療或處理不當，會發(fā)生廣泛皮膚及皮下組織壞死、感染及膿毒血癥。,臨床表現(xiàn),1休克:尿道損傷合并骨盆骨折,因出血量多可致休克 2疼痛和腫脹:受傷部位疼痛和腫脹,開放型損傷時局部可見創(chuàng)口 3尿道出血:這是尿道損傷的重要癥狀,前尿道損傷可見尿道口流血,后尿道損傷時尿道口無流血或僅見少量血液流出 4排尿困難及尿潴留:可見患者因疼痛懼怕 排尿及尿外

16、滲所致 5尿外滲:尿道破裂患者在用力排尿后出現(xiàn)尿外滲,并發(fā)感染及出現(xiàn)全身中毒癥狀,前尿道損傷:海綿體損傷可在會陰部或尿道口出現(xiàn)大出血.壓迫會陰部出血部位可抑制出血.當出血難以控制需急診手術 .尿外滲的并發(fā)癥主要是感染及敗血癥.出現(xiàn)感染后需徹底清創(chuàng),充分引流.損傷部位發(fā)生狹窄是常見的并發(fā)癥 ,但不一定需要手術重建,除非嚴重狹窄,尿流率明顯降低,后尿道損傷:狹窄,陽痿和尿失禁是前列腺膜部尿道損傷嚴最重的并發(fā)癥.一期修補及吻合后出現(xiàn)的狹窄可見半數(shù)病例.若先行恥骨上膀胱造瘺而稍后行修補術.那么狹窄的發(fā)生率可減少5%.一期修補術后出現(xiàn)陽痿見于30%80%的病人.平均約50%.然而推遲做尿道重建僅先行恥骨

17、上引流,可使陽痿發(fā)生率減少10%15%.一期行重建吻合術者約1/3出現(xiàn)尿失禁,推遲重建術使之減少到5%以下,診斷,1病史和體檢:有外傷史,如騎跨傷提示球部尿道損傷,可有 會陰,陰囊及陰莖部位尿外滲;擠壓傷常有骨盆骨折和后尿道損傷,直腸指檢前列腺部位 空虛或囊性感,若指套染有血液,應考慮合并直腸損傷 2X線檢查:骨盆X線照片可顯示骨盆骨折.逆行尿道造影可確定尿道損傷的部位,這種檢查一般不采用,因有可能引起逆行感染和局部刺激而產生過多的疤痕,治療及預后,一前尿道損傷： 1一般措施:騎跨傷往往不會大出血,否則進行手術時,還需局部壓迫,控制出血,2特殊治療： 1)尿道挫傷:尿道挫傷患者無尿外滲表現(xiàn),尿

18、道保持完整.行尿道造影后,可囑患者排尿,若排尿正常不伴出血或疼痛,無需進一步治療.若有持續(xù)出血,可用導尿管引流,2)尿道裂傷:尿道造影后應避免行器械檢查.取下腹部正中小切口,暴露膀胱頸部以便于留置膀胱造瘺管,在尿道裂傷愈合期間應將尿液完全改道引流,當然也可行經皮膀胱造瘺.若尿道造影 僅發(fā)現(xiàn)少量外滲,可在 恥骨上導管引流23周.損傷愈合后可發(fā)生狹窄,多數(shù)狹窄不嚴重.無需手術重建.證實無尿外滲后,可拔除膀胱造瘺管,隨后測尿流率判斷有無狹窄引起的梗阻,3)尿道裂傷伴廣泛尿外滲:中度裂傷后,尿外滲可波及會陰,陰囊和下腹部.需對 這些部位進行引流,同時行恥骨上膀胱造瘺術.出現(xiàn)感染,膿腫者行有效的的抗菌治

19、療,4)急診修補:尿道裂傷可以行急診修補,但手術操作困難,且術后狹窄發(fā)生率高,3并發(fā)癥的治療:損傷處狹窄范圍廣泛者需推后行重建術 4預后:尿道狹窄時主要并發(fā)癥,多數(shù)不需要手術重建.若狹窄消除后尿流率低且有感染及尿瘺表現(xiàn)時,需考慮手術重建,二后尿道損傷 ： 1急診處理:處理休克,控制出血,2手術治療:避免行導尿術 1)膀胱造瘺:如膀胱膨脹可做恥骨上膀胱穿刺造瘺,如膀胱不充盈或合并膀胱破裂時需做探查處理.膀胱造瘺三個月后,如發(fā)生尿道狹窄或閉鎖,二期作尿道狹窄的手術治療,2)尿道會師術:方法是恥骨上切開膀胱,用食指從膀胱頸伸入后尿道,將從尿道外口插入尿道的探子引入膀胱,從探子尖套上一支尿管,拔出探子

20、,將導尿管引出尿道外口,然后用絲線把它與F18-20氣囊導管的 尖端連在一起拉入膀胱,充盈氣囊,作尿道支架及引流尿液用,適當牽拉尿管,以助近端尿道復位.留置尿管45周.多數(shù)病例排尿通暢,可避免二期尿道狹窄手術,3)窺視下尿道復位:在窺視下尿道鏡進至損傷部位,以后尿道斷端經后尿道進入膀胱,留尿道鏡之半環(huán)鞘于原位,退出尿道鏡,經半環(huán)鞘插入FOLEY尿管,充盈尿道球囊,尿管留置35周.這種方法在早期恢復尿道連續(xù)性,多數(shù)病例恢復滿意,4)后尿道修補術:經恥骨上,會陰部聯(lián)合切口,找到兩斷端后行尿道吻合術.這種方法在切開血腫后可發(fā)生難以控制的出血及并發(fā)感染,日后尿道狹窄及陽痿發(fā)生率較高,現(xiàn)較少采用,3并發(fā)

21、癥的治療:二期尿道成形術后約1個月,拔除導尿管并行排尿期膀胱尿路造影.若造影劑無外滲可拔除恥骨上造瘺管;若有外滲或狹窄,則須報留造瘺管.若發(fā)生狹窄亦往往很短,易在直視下行尿道內切開,愈合也快.二期尿道 成形術后可出現(xiàn)數(shù)月之久的陽痿,兩年后仍有陽痿者易行陰莖假體植入術.二期尿道成形術后少有尿失禁,通?？陕謴?4預后:若能避免并發(fā)癥,預后尚佳 ,輸尿管損傷,孝感市中心醫(yī)院泌尿外科鄧輝,概述,輸尿管損傷一般多在盆腔手術或腹膜后手術時誤傷引起.損傷類型可分為鉗夾傷,結扎,切斷和裂傷等.輸尿管 損傷亦偶可發(fā)生在槍彈傷,彈片傷或輸尿管內進行檢查操作時(如用結石套藍取出輸尿管結石等),病因病史,有明確病

22、史或外傷史,臨床表現(xiàn)及體征,單純一側輸尿管被結扎,多數(shù)病例于結扎后4-5日出現(xiàn)腎區(qū)疼痛,有的出現(xiàn)寒戰(zhàn)和發(fā)熱,體檢可捫及觸痛和腫大腎臟,雙側輸尿管受阻可引起少尿或無尿,晚期出現(xiàn)尿毒癥.輸尿管破損者,可有尿外滲,發(fā)熱,寒戰(zhàn)較為明顯.局部可有壓痛,肌肉強直和腫塊,并可伴有腫脹,尿外滲還可以引起陰道漏尿或腹部囊性腫塊,診斷要點,1有損傷史:如輸尿管中器械操作及盆腔手術損傷史 2單純一側輸尿管被結扎,可不出現(xiàn)癥狀,但多數(shù)病例于結扎后4-5天出現(xiàn)腎區(qū)疼痛,有時出現(xiàn)寒戰(zhàn)和發(fā)熱.體檢可捫及觸痛和腫大腎臟.雙側輸尿管受阻可引起少尿或無尿,晚期出現(xiàn)尿毒癥 3輸尿管破損者,可有尿外滲,發(fā)熱,寒戰(zhàn)較明顯,局部可有壓痛

23、,肌肉強直和腫塊并伴發(fā)腹脹.尿外滲還可以引起陰道漏尿或腹部囊性腫塊(假性尿囊腫) 4排泄性尿路造影或逆行尿路造影,可確定損傷部位及范圍,處理,1.證實有尿外滲時,應在腰區(qū)腹膜外作切開引流 2.輸尿管側面輕傷與不完全撕裂,可立即拉入輸尿管導管作支架12周后拔除 3.輸尿管完全撕裂如新鮮創(chuàng)傷可將斷裂端立即吻合,如已有感染,必要時先做腎盂造瘺術,待局部感染水腫消退后,再行修復輸尿管手術 4.如輸尿管斷裂引起過多組織缺損,不能做斷端吻合術,可按照損傷部位而定,如上段1/3可將輸尿管重建于腎盂,下段1/3可重建于膀胱,切勿輕易摘除腎臟 5.若輸尿管有較長的缺損,可在腎盂造瘺術36周后,應用 膀胱壁瓣代輸尿管或回腸代輸尿管手術,預防,施行盆腔手術前,預計手術有困難,可經膀胱鏡插置輸尿管導管,以便術中認清輸尿管部位,并注意輸尿管的血液供應