疾病的病因和病因推斷.ppt

1、疾病的病因和病因推斷Cause of Disease and Cuausal Inference,河北醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室 劉 建 波,引言,引言,沒有無因之果 亦無無果之因 凡事皆有原因 疾病亦是如此,病因研究的主要內(nèi)容,1 病因研究概述 2 病因模型 3 充分病因和必要病因 4 因果聯(lián)系方式 5 因果推斷的邏輯方法 6 從統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián) 6 病因判定標(biāo)準(zhǔn),1 病因的概述,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,1.1 原因定義 1.2 疾病病因概念的發(fā)展 1.3 流行病學(xué)的病因定義 1.4 病因研究的步驟,1.1 原因定義,原因就是使結(jié)果發(fā)生概率升高的事件

2、或特征，即一定的原因可能導(dǎo)致一定的結(jié)果。,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,1.2 疾病病因概念的發(fā)展,鬼神、上帝、天意,人,金,木,水,火,土,氣,人,人,病原物,環(huán)境,宿主,生,物,社,會(huì),物,質(zhì),Lilienfeld的 病因定義,機(jī)體,迷信階段,樸素唯物主義,生物學(xué)病因的萌芽,輪狀模式,三角模式,活的傳染物,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,1.3 病因定義,Lilienfeld陳述(1980年)：那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認(rèn)為是病因，其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)，人群疾病頻率就會(huì)下降,Lilienfeld AM.（1920-1984） 約翰.霍普金斯大學(xué)流行病學(xué)

3、教授,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,1.3 流行病學(xué)的病因定義,流行病學(xué)中的病因一般稱為“危險(xiǎn)因素”,危險(xiǎn)因素 = 病因,那些使疾病發(fā)生概率升高的因素就是病因,那些使疾病發(fā)生危險(xiǎn)性升高的因素就是病因,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,1.3 防治效應(yīng)的原因定義,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,防治實(shí)驗(yàn)研究 （因果） 研究因果關(guān)系的實(shí)驗(yàn)是指：在受控條件下，研究者有意改變一個(gè)或多個(gè)因素（處理），并前瞻地確定其效應(yīng)的研究。 原因 防治實(shí)驗(yàn)中的處理（treatment or maneuver）使特定效應(yīng)發(fā)生的概率升高,1.3 定義總結(jié),概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián)

4、判定,從決定論因果觀到概率論因果觀 現(xiàn)代流行病學(xué)的病因定義 防制效應(yīng)的原因定義,1.4 病因研究步驟,一 建立假設(shè) 根據(jù)病因模型構(gòu)想可能的病因，再通過描述性研究方法（橫斷面研究、疾病監(jiān)測(cè)資料、生態(tài)學(xué)研究）建立病因假設(shè) 二 驗(yàn)證假設(shè) 分析研究（病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究或?qū)嶒?yàn)性研究)驗(yàn)證假設(shè) 三 因果推斷 對(duì)疾病與暴露之間的關(guān)聯(lián)作出是否為因果關(guān)聯(lián)的推斷,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,1.4 病因研究步驟,分析性研究,描述性研究,病因推斷,驗(yàn)證病因假設(shè),提出病因線索 形成病因假設(shè),推斷暴露和疾病之間的因果關(guān)系,隊(duì)列研究,實(shí)驗(yàn)性研究,病例對(duì)照研究,橫斷面研究,縱向研究,疾病監(jiān)測(cè),生態(tài)學(xué)研究,

5、首先根據(jù)病因模型構(gòu)想可能的病因,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,2 疾病的病因模型,病因模型是用簡(jiǎn)潔的概念關(guān)系圖來表達(dá)因果關(guān)系的概念模型。 病因模型有三種： 生態(tài)模型 疾病因素模型 病因網(wǎng)絡(luò)模型,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,2.1 疾病病因的生態(tài)模型,將機(jī)體與環(huán)境作為一個(gè)整體來考慮. 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)潔明了整體性強(qiáng)；缺點(diǎn)：籠統(tǒng) 分類 三角模型 輪狀模型,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,2.1 疾病病因的生態(tài)模型,宿主,環(huán)境,動(dòng)因,輪狀模式 Wheel model,三角模式 Epidemoologic triangle,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,2.2

6、疾病病因的因素模型,特點(diǎn) 病因分類操作性強(qiáng) 較強(qiáng)的實(shí)踐指導(dǎo)意義 沒有動(dòng)因確定的困難 層次 外圍的遠(yuǎn)因 致病機(jī)制的近因,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,2.2 疾病病因的因素模型,社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素,生物學(xué)因素,環(huán)境因素,心理、行為因素,衛(wèi)生保健因素,醫(yī)學(xué)生物學(xué)因素 （機(jī)制）,疾病,遠(yuǎn)因,近因,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,2.3 疾病病因的網(wǎng)絡(luò)模型,按生態(tài)學(xué)模型或疾病因素模型提供的框架尋找多方面的病因，這些病因相互存在聯(lián)系，串起來構(gòu)成一條病因鏈，多個(gè)病因鏈交錯(cuò)聯(lián)接起來就形成一張病因網(wǎng),概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,2.3 疾病病因的網(wǎng)絡(luò)模型,例如肝癌的病因網(wǎng)絡(luò)可以看

7、成由三條主要病因鏈交錯(cuò)形成，三條病因鏈的起始段分別為乙型肝炎病毒感染、黃曲霉毒素污染和引水中的藻類毒素。,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,2.3 疾病病因的網(wǎng)絡(luò)模型,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,2.3 疾病病因的網(wǎng)絡(luò)模型,病因網(wǎng)絡(luò)模型的優(yōu)點(diǎn)是表達(dá)清晰具體，系統(tǒng)性強(qiáng)，能為闡述復(fù)雜的因果關(guān)系提供良好的基礎(chǔ)?？刂苹蚯袛嗖∫蚓W(wǎng)絡(luò)中的某一因素可以控制和預(yù)防疾病。,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,3 充分病因和必要病因,1 充分病因和必要病因的概念 2 充分病因的局限性 3 必要病因的局限性 4 學(xué)習(xí)充分、必要病因的意義,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,3.1

8、充分和必要病因概念,充分病因(sufficient cause)是指有該病因存在，必定（概率為100%）導(dǎo)致疾病發(fā)生。 必要病因(necessary cause)是指由相應(yīng)疾病發(fā)生，以前必定（概率為100%）有該病因存在。,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,3.2 充分病因的局限性,病因的存在不一定導(dǎo)致疾病的發(fā)生。在實(shí)際工作中我們僅僅能找出并只需要找出主要病因的“組合”，而這種病因“組合”遠(yuǎn)非是充分的。概率論因果觀拋棄的正是充分病因，取而代之的是“原因是使結(jié)果發(fā)生概率升高的因素”，流行病學(xué)上就是指危險(xiǎn)因素。,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,3.2 充分病因的局限性,因此科學(xué)研

9、究不可能也不需要追求充分病因，而是對(duì)作用較為明顯的危險(xiǎn)因素測(cè)量其“使疾病發(fā)生率升高”的程度。,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,3.3 必要病因的局限性,對(duì)某種疾病可以歸因于某種危險(xiǎn)因素的比例，可看成是“必要性”測(cè)量。對(duì)于大多數(shù)傳染?。ㄎ聪薅ú≡w普通感冒）來講，特定病原體的必要性肯定為100%；同樣地，對(duì)于按病因分類的非傳染病，該病因的必要性也肯定為100%。換句話說，必要病因只是必要性等于100%的特例。,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,3.3 必要病因的局限性,我們可以測(cè)量病因的必要性或必要的程度，而不必刻意追求“必要病因”。,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,

10、3.4 學(xué)習(xí)充分、必要的意義,理解傳統(tǒng)的充分病因和必要病因的概念，是幫助我們澄清一些模糊的思想（充分和必要都是錯(cuò)誤的），加深對(duì)概率論因果觀的認(rèn)識(shí)，絕對(duì)不是要求我們?cè)谌蘸蟮墓ぷ髦袑ふ页浞植∫蚝捅匾∫颉?概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,4 因果聯(lián)系的方式,4.1 單因單果 4.2 單因多果 4.3 多因單果 4.4 多因多果,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,4.5直接/間接病因 4.5.1 近因 4.5.2 遠(yuǎn)因,5 因果推斷的邏輯方法,病因推斷技術(shù),概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,5 因果推斷的邏輯方法,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,分析性研究,描述性

11、研究,病因推斷,驗(yàn)證病因假設(shè),提出病因線索 形成病因假設(shè),推斷暴露和疾病之間的因果關(guān)系,隊(duì)列研究,實(shí)驗(yàn)性研究,病例對(duì)照研究,橫斷面研究,縱向研究,疾病監(jiān)測(cè),生態(tài)學(xué)研究,首先根據(jù)病因模型構(gòu)想可能的病因,5 因果推斷的邏輯方法,5.1 假設(shè)演繹法 5.2 Mill準(zhǔn)則（消除歸納法）,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,5.1 假設(shè)演繹,推理過程 (1)因?yàn)榧僭O(shè)H ,所以推出證據(jù)E (演繹推理) (2)因?yàn)楂@得證據(jù)E ,所以反推假設(shè)H (歸納推理）,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,5.2 Mill準(zhǔn)則,應(yīng)用 用于分析流行病學(xué)研究 分類 求同法 求異法 同異并用法 共變法 剩余法,概述

12、 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,5.2 Mill準(zhǔn)則,5.2.1 求同法（method of agreement） 辨別某類事件或?qū)傩缘谋匾獥l件的方法在不同情況下尋找共同因素。 推理形式 事件（病例,A）有關(guān)（暴露）因素 A,B,C - a,b,c A,D,E - a,d,e A,F,G - a,f,g - 所以，a 是A的必要條件,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,5.2 Mill準(zhǔn)則,5.2.2 求異法（method of difference） 辨別某類事件或?qū)傩缘某浞謼l件的方法從同中求得差異 推理形式 事件（對(duì)照,非A） 有關(guān)（暴露）因素 B,C -(a不出現(xiàn)),b,c

13、D,E -(a不出現(xiàn)),d,e F,G -(a不出現(xiàn)),f,g - 所以，a 是A的充分條件,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,5.2 Mill準(zhǔn)則,5.2.3 同異并用法 辨別某類事件或?qū)傩缘谋匾页浞謼l件的方法 推理形式為： (1)求同部分 并且 (2)求異部分 所以，a 是A的必要且充分條件,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,5.2 Mill準(zhǔn)則,5.2.4 共變法(method concomitant variation) 應(yīng)用條件：有關(guān)（暴露）因素是等級(jí)或定量的并與事件（結(jié)局）效應(yīng)成量變關(guān)系 推理形式為： 事件（效應(yīng),A）有關(guān)（暴露）因素 A1,B,C - a1,b,

14、c A2,D,E - a2,d,e A3,F,G - a3,f,g - 所以，a 是A的必要條件,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,5.2 Mill準(zhǔn)則,5.2.5 剩余法(method of residues) 復(fù)合結(jié)局事件（A,B,C）有關(guān)（暴露）因素在特定的范圍內(nèi)（a,b,c），b說明B，c說明C，那么剩余的a必定說明A 推理形式為： 結(jié)局事件 有關(guān)（暴露）因素 A,B,C - a,b,c B - b C - c 所以，剩余a 是A的必要條件,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,5.2 Mill準(zhǔn)則,5.2.5 歸納統(tǒng)計(jì)推理（新） S類的部分（S1,S2,S3Sn）具有屬性

15、P，并且尚未觀察到反例，所以S類全部都具有屬性P 。 對(duì)于概率論因果觀而言，需要作概率性推廣，這就是歸納統(tǒng)計(jì)推理： S1 - P S2- P S3- 非P - Sn- P (其中m/n部分具有P屬性) 所以，S類的m/n部分具有P屬性,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,因果性實(shí)驗(yàn)中的對(duì)照法則預(yù)防1,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,設(shè)立對(duì)照的必要性 生物學(xué)或醫(yī)學(xué)的研究對(duì)象過于復(fù)雜，很難僅僅通過實(shí)驗(yàn)室或其他外在條件來控制干擾 干擾作用（背景或基線）或自發(fā)變化體現(xiàn)在對(duì)照組上，通過與實(shí)驗(yàn)組比較，這些非處理因素的作用就可加以排除。,因果性實(shí)驗(yàn)中的對(duì)照法則預(yù)防2,概述 模型 充必 聯(lián)系

16、推斷 關(guān)聯(lián) 判定,如設(shè)實(shí)驗(yàn)（處理因素）的效應(yīng)為T，干擾（非處理因素）的效應(yīng)為C，則： 實(shí)驗(yàn)（處理）組表現(xiàn)出來的混合效應(yīng) = T + C 對(duì)照組表現(xiàn)出來的效應(yīng) = C 實(shí)驗(yàn)（處理）的凈效應(yīng) =（T + C）- C = T 需要注意的是 實(shí)驗(yàn)（處理）組表現(xiàn)出來的混合效應(yīng)（T + C） 是通過處理前后兩輪測(cè)量值之差確定的,因果性實(shí)驗(yàn)中的對(duì)照法則預(yù)防3,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,保證對(duì)照的有效性 各組除了處理因素不同，所有其他因素應(yīng)盡可能相同。有可比性的對(duì)照，才是有效的對(duì)照。 各組干擾（非處理因素）的可比性 各組效應(yīng)測(cè)量的可比性,6 統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián),概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷

17、關(guān)聯(lián) 判定,6.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián) 狹義：分類資料相關(guān) 廣義：等于相關(guān)=有關(guān)聯(lián) 6.2 因果關(guān)聯(lián) 有時(shí)間先后次序的相關(guān)關(guān)系,6 統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián),概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,E與D,有統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)否,有偏倚否,有時(shí)間先后否,因果關(guān)系判斷進(jìn)程,提出假設(shè),排除偶然,排除虛假,前因后果廣義關(guān)聯(lián)度（論證過程）,結(jié)論,6 統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián),概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,關(guān)聯(lián),偶然關(guān)聯(lián),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義關(guān)聯(lián),非因果關(guān)聯(lián) （選擇、信息或混雜偏倚）,因果關(guān)聯(lián) （有時(shí)間先后）,間接因果關(guān)聯(lián)（間接病因）,直接因果關(guān)聯(lián)（直接病因）,關(guān)聯(lián)分類總結(jié),7 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn),病因判斷標(biāo)準(zhǔn)的講授內(nèi)容

18、推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展 常用因果推斷標(biāo)準(zhǔn)（5個(gè)） 常用因果推斷標(biāo)準(zhǔn)總結(jié) 推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,7.1 推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,Henle（1809-1885）,Koch (1852-1885）,Friedrich Gustav Jacob Henle，猶太人，德國(guó)解剖學(xué)家和病理學(xué)者，首先提出感染的寄生病原論,Robert Koch，德國(guó)19世紀(jì)著名細(xì)菌學(xué)家1905年獲得醫(yī)學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)，Henle的學(xué)生, 證實(shí)了Henle微生物學(xué)上的假設(shè),7.1.1 Henle-Koch原理（1882）,7.1 推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展,7.1.1 Henle

19、-Koch原理（1882）,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,疾病患者中總是能檢出該病原體 其他疾病的患者中不能檢出該病原體 疾病患者中分離該病原體，傳代培養(yǎng)物能引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物患相同疾病 從患該病動(dòng)物中分離到相同病原體,7.1 推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展,(1)關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序 (2)關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度 (3)關(guān)聯(lián)的特異性 (4)關(guān)聯(lián)的一致性或可重復(fù)性 (5)關(guān)聯(lián)的連貫性或合理性,7.1.2美國(guó)“吸煙與健康報(bào)告”委員會(huì) 提出標(biāo)準(zhǔn)（1964）,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,7.1 推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展,關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序 關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度 劑量-反應(yīng)關(guān)系 暴露與疾病分布的一致性 終止效應(yīng) 關(guān)聯(lián)的合理性 關(guān)聯(lián)的可重復(fù)

20、性 關(guān)聯(lián)的“特異性”,7.1.3 流行病學(xué)第四版 8條標(biāo)準(zhǔn),2-4合并 8廢棄 剩余4條標(biāo)準(zhǔn),概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,7.1 推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展,關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序 關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度 劑量-反應(yīng)關(guān)系 暴露與疾病分布的一致性 終止效應(yīng) 關(guān)聯(lián)的合理性 關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性 _,7.1.4 流行病學(xué)第五版（臨床） 7條標(biāo)準(zhǔn),概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,7.1 推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展,關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序 關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度 劑量-反應(yīng)關(guān)系 暴露與疾病分布的一致性 終止效應(yīng) 實(shí)驗(yàn)證據(jù) 生物學(xué)的合理性 聯(lián)系的特異性,7.1.5 流行病學(xué)第六版（臨床） 8條標(biāo)準(zhǔn),概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,7.2 因

21、果常用推斷標(biāo)準(zhǔn),7.2.1 關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序 7.2.2 關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度 7.2.3 關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性 7.2.4 關(guān)聯(lián)的合理性 7.2.5 研究的因果論證強(qiáng)度,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,推薦標(biāo)準(zhǔn)（自流行病學(xué)第四版衍生）,7.2.1 關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,懷疑病因X疾病Y，則X必須發(fā)生于Y之前 實(shí)驗(yàn)和隊(duì)列研究病例對(duì)照和生態(tài)學(xué)研究橫斷面研究 慢性病需注意X與Y的時(shí)間間隔,7.2.2 關(guān)聯(lián)強(qiáng)度,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，因果的可能性就越大 混雜因素可能導(dǎo)致強(qiáng)關(guān)聯(lián)和弱關(guān)聯(lián) 防治試驗(yàn)的絕對(duì)效應(yīng)或歸因比例指標(biāo)越大，因果性就越強(qiáng),

22、7.2.3 關(guān)聯(lián)重的復(fù)性,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,關(guān)聯(lián)可以在不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時(shí)間重復(fù)觀察到 特點(diǎn)： 實(shí)驗(yàn)性研究比觀察性研究要好 可重復(fù)性使因果關(guān)聯(lián)的可能性增加 少數(shù)或個(gè)別研究的結(jié)果不同不能簡(jiǎn)單反駁因果假設(shè),7.2.4 關(guān)聯(lián)的合理性,(1) 客觀：解釋與現(xiàn)有理論知識(shí)不矛盾 例如，高脂血癥與冠心病的因果關(guān)聯(lián)，與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理證據(jù)以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果吻合 (2) 主觀：研究者或讀者的主觀評(píng)價(jià) 例如，吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)，設(shè)想化學(xué)物質(zhì)沉積在呼吸系統(tǒng)上引起癌變,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,7.2.5 因果關(guān)系的論證強(qiáng)度,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判

23、定,設(shè)計(jì)類型與它的論證強(qiáng)度密切相關(guān) 好類型應(yīng)具備： 滿足時(shí)間順序和可重復(fù)性 控制各類偏倚的干擾,7.2.5 因果關(guān)系的論證強(qiáng)度,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,7.3 判定標(biāo)準(zhǔn)總結(jié),概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,一個(gè)病因研究本身必須要達(dá)到或部分達(dá)到:關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序、關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度（或者劑量反應(yīng)關(guān)系 、暴露與疾病的分布一致性）。表明了前因后果、廣義關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，如果符合防治效應(yīng)（屬于關(guān)聯(lián)強(qiáng)度=終止效應(yīng)）更好； 重復(fù)性、合理性是病因研究的外部評(píng)價(jià)，如果不吻合則因果關(guān)聯(lián)的可信度降低。 因果關(guān)系論證強(qiáng)度表明研究過程的科學(xué)性 重復(fù)性、防治效應(yīng)涉及到因果關(guān)系論證強(qiáng)度。,7.4 推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉

24、例1,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍,7.4 推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例1,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,1、時(shí)間順序的證據(jù) 324例幽門螺桿菌感染者，10年中有11發(fā)生十二指腸潰瘍 133例非感染者0.8發(fā)生十二指腸潰瘍 感染在前，發(fā)病在后,7.4 推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例1,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,2、關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的證據(jù) 90100的十二指腸患者存在幽門 螺桿菌感染，OR10 感染者11在10年中發(fā)生該病，RR10 幽門螺桿菌感染率與衛(wèi)生條件有關(guān)，在發(fā)展中國(guó)家較高（可達(dá)50以上），該病患病率亦較高 北澳大利亞某土著人群從未發(fā)現(xiàn)有幽門螺桿菌感染

25、，也沒有十二指腸潰瘍發(fā)生,7.4 推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例1,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,3、可重復(fù)性證據(jù) 許多研究者得到相同結(jié)果,7.4 推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例1,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,4、合理性證據(jù) 幽門螺桿菌結(jié)合部位在胃竇細(xì)胞，可隨著胃竇細(xì)胞進(jìn)入十二指腸，引起炎癥 5、實(shí)驗(yàn)研究（高論證強(qiáng)度）的證據(jù) 清除幽門螺桿菌可使十二指腸潰瘍愈合，其效果等同于組胺受體拮抗劑,可以判定幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍有因果關(guān)聯(lián),7.4 推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例2,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,老年人高血壓降壓治療 以降低心血管疾病危險(xiǎn)和死亡率,7.4 推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例2,概述 模型

26、充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,時(shí)間順序的證據(jù) 對(duì)于防治試驗(yàn)而言，處理與效應(yīng)的前后時(shí)間順序是比較明確的。 效應(yīng)強(qiáng)度的證據(jù) 降壓藥物的降血壓效應(yīng)已經(jīng)有明確評(píng)價(jià)，這里所指的效應(yīng)是改善老年高血壓病人的預(yù)后，即降低心血管疾病危險(xiǎn)和死亡率。,7.4 推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例2,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,效應(yīng)強(qiáng)度的證據(jù) 1990年代初Holzgreve等分析了5個(gè)隨機(jī)化對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果，顯示老年高血壓病人降壓治療可使總死亡率降低20%，使心血管病死亡率降低33%，使致命性心血管意外發(fā)生率降低40%，使冠心病發(fā)病率降低15% 。McMahon等的meta分析和Lever等的綜合分析也得到類似結(jié)果。,7.4 推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例2,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,效應(yīng)強(qiáng)度的證據(jù) 1997年完成的高血壓最佳治療（HOT）研究，包括了26個(gè)國(guó)家18790例高血壓病人（50-80歲），該隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)歷時(shí)近5年，發(fā)現(xiàn)主要心血管事件發(fā)生率下降15%（RR=0.85），心肌梗死發(fā)生率下降36%（RR=0.64）；針對(duì)主要心血管事件最佳舒張壓應(yīng)降至82.6mmHg，最佳收縮壓應(yīng)降至138.5mmHg ，即在該血壓值水平時(shí)，主要心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)最小。,7.4 推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例2,概述 模型 充必 聯(lián)系 推斷 關(guān)聯(lián) 判定,效應(yīng)強(qiáng)度的證據(jù)