D二聚體檢測與應用1.ppt

1、D-二聚體的檢測 與應用,2012.11.1,臨漳縣醫(yī)院檢驗科 馬玉海,內(nèi)容提要,一、D-二聚體的產(chǎn)生及技術(shù)現(xiàn)狀 二、D-二聚體檢測試劑的要求 三、標準化問題 四、Innovance D-Dimer 試劑 五、D-二聚體檢測的臨床應用 六、D-二聚體檢測結(jié)果的解釋,2,D-Dimer檢測技術(shù)的發(fā)展史,1972年，Gaffney首先提出 D-Dimer檢測，可作為監(jiān)測凝血性疾病的“有用的工具”。 1983年，Rylatt等首先報道了用單克隆抗體（DD-3B6/22） 檢測D-Dimer（乳膠凝集法）。當時被譽為“金標準”。 90年代 ，ELISA分析法、乳膠增強型免疫分析法等。 90年代末到本世

2、紀初，免疫比濁法在凝血儀上實現(xiàn)了自動化檢測。 但D-二聚體片段異源性的問題被忽略了,3,凝血系統(tǒng),內(nèi)源性凝血,外源性凝血,凝血酶原,凝血酶,FXIII,FXIIIa,纖溶酶原,纖溶酶,纖維蛋白單體,纖維蛋白原,交聯(lián)纖維蛋白,FDP X,Y,D,E等碎片 X ,等碎片 DD,DXD, DD/E,YXD等復合物,一、D-二聚體的產(chǎn)生,纖溶系統(tǒng),纖溶,凝固,5,所檢測的D二聚體片段,D-二聚體檢測的技術(shù)現(xiàn)狀,制備單克隆抗體，針對的只是某類型D-二聚體。 病理過程中可產(chǎn)生多種類型D-二聚體，由于不同檢 測試劑只測定其中某種類型，而非降解片段的全部， 因此各類試劑在對同一標本進行測定時，其敏感性 顯著不

3、同。 目前，30種檢測方法（20余 種單克隆抗體）被應用于臨 床，不同試劑間差異非常顯著。 無統(tǒng)一的國際標準,D-二聚體檢驗方法的演變,低敏方法導致許多病理狀態(tài)無法及時反映。 急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識中華內(nèi)科雜 志2010年1月。 推薦高敏感度的方法 國際上目前已經(jīng)開始逐漸推動高敏方法。 原方法敏感度低：陽性率低 新方法敏感度高：陽性率高 臨床：與既往的使用經(jīng)驗不符,8,二、D-二聚體檢測試劑選擇,高度敏感性和NPV - (幾乎) 無假陰性 有明確的閾值（cutoff值） 適用于24小時作常規(guī)分析 可用于門急診標本分析 自動化檢測 操作步驟簡易 快速的報告時間 定量檢測,有標準、質(zhì)控物

4、 經(jīng)濟,9,檢測試劑盒,目前市場上用于檢測D-二聚體的試劑品種有很多種，大體上可分為兩種情況： 一種是以歐美產(chǎn)品為代表，主要用于DVT/PE排除篩查 特點：靈敏度高，檢測范圍相對較窄。 另一種是以日本產(chǎn)品為代表，主要是用于DIC診斷 特點：靈敏度相對較低，檢測范圍較寬,10,VTE(DVT/PE) exclusion,DIC,D-Dimer,無統(tǒng)一的國際標準 目前有超過30種檢測方法和20多種單抗被使用。 存在兩種報告單位： D-dimer（DDU）和纖維蛋白原當量(FEU) 抗體對D二聚體不同片段有不同的親和力 不同的試劑有不同的干擾情況,11,三、標準化問題,12,美國臨床實驗室標準化協(xié)會

5、（CLSI） H59-P推薦指南,13,D二聚體試劑標準中國國家標準（討論稿）,4.2 陰性預測值 結(jié)合臨床診斷的驗前概率進行D-二聚體檢測，其陰性預測值應不低于95%。 4.3 測試范圍 涵蓋制造商提供的用于排除診斷的臨界值的1/2到4倍的臨床標本測定值。 4.4 線性 D-二聚體試劑在測試范圍內(nèi)，線性相關(guān)系數(shù)應大于0.98。 4.5 精密度 4.5.1 重復性 用正常質(zhì)控血漿同日內(nèi)重復測試所得結(jié)果的變異系數(shù)（CV）不超過15，用高值異常質(zhì)控血漿同日內(nèi)重復測試所得結(jié)果的變異系數(shù)（CV）不超過10。 ,14,4.7 報告方式 D-二聚體的報告單位通常包括纖維蛋白原等量單位（FEU） 和D-二聚

6、體單位（DDU）兩種形式。FEU是將D-二聚體的量用 降解前纖維蛋白原分子的量來表達，因此，用FEU表達的D-二聚體的量相當于用DDU表達的1.7倍。在D-二聚體報告方式中還包 括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式，通常應該直接采用制造商提 供的單位，不建議進行形式和量綱的轉(zhuǎn)換,15,四、Innovance D-Dimer檢測試劑,已通過美國FDA驗證（FDA510K）,明確可用于靜脈栓塞性疾病的排除，其閾值為0.5mg/L FEU 已得到EHA，ICTH和日本病理學會接受,2010年在中國成功注冊,16,17,檢測原理,全自動乳膠增強免疫比濁度法 新一代單克隆抗體8D3,檢測系統(tǒng),Sys

7、mex CA-7000 system Sysmex CA-1500 system Sysmex CA-560 system CS series,18,檢測試劑,抗體試劑：REAGENT 乳膠顆粒包被 低壓凍干，需蒸餾水復溶 稀釋液：DILUENT 液體，用于樣本稀釋、定標稀釋 有緩沖液作用 添加劑：SUPPLEMENT 液體，用于封閉非特異性抗體 緩沖液：BUFFER 液體，使信號增強 含有聚合碳水化合物的緩沖液,19,定標品,與試劑批號匹配 有不同系統(tǒng)的靶值 凍干粉 人血漿為基質(zhì)，所含D二聚體濃度大約為4.4mg/L FEU 定標曲線有效期6個月以上,20,定標 范圍: 0.19 4.40

8、mg/L FEU 或更寬 自動6點定標 定標有效期達6個月以上 樣本 每測試: 8 15 L, 單次檢測 檢測范圍 0.19 35.20 mg/L FEU 樣本結(jié)果高于定標曲線范圍，儀器自動稀釋 樣本高于檢測范圍，可用Innovance* DDIMER Diluent再進行檢測,21,質(zhì)控品,CONTROL 1 凍干粉 正常范圍，大約0.3mg/L FEU，低于參考范圍和CUTOFF值 CONTROL 2 凍干粉 異常范圍，大約3mg/L FEU，高于參考范圍和CUTOFF值,22,試劑穩(wěn)定性,分析性能,23,抗原過剩 D-dimer 在500 mg/L FEU以下, 和FDP在2000 mg

9、/L FEU以下都沒有抗原過剩 是cutoff值0.5mg/L FEU的1000倍！ 分析靈敏度,24,對潛在干擾物質(zhì)不敏感，主要通過SUPPLEMENT來阻斷非特異性抗體,抗干擾能力,25,Innovance* D-DIMER 的參考區(qū)間及cutoff值,正常人群的百分之90分位數(shù): 0.55 mg/L FEU Cutoff值：0.5mg/L FEU 沒有檢測系統(tǒng)差異 略高于CUTOFF值 85%的正常人群的D二聚體低于 0.50 mg/L FEU 均值和中位數(shù)均低于CUTOFF值,26,27,1. 在不同地區(qū)建立樣本采集點； 2. 收集門診懷疑有DVT和PE的病人樣本（至少300人）； 3

10、. 病人選擇，采用Wells 的驗前概率（Pretest Probability PTP） 評估規(guī)則和影像學檢查，并對陰性病人進行為期三個月的 隨訪，以最終確診是否患有DVT或PE； 4. 剔除預防或抗凝治療的病人和孕婦； 5. 對所有選中的疑似患者同時進行D-二聚體檢測和影像學檢查； 6. 對D-二聚體檢測結(jié)果作受試者工作特征（ROC）曲線并確定 cutoff值。,國外通常采用以下步驟建立cutoff值：,FDA驗證結(jié)果（FDA510K）,28,LCL = Lower 95 % confidence limit,29,結(jié)果報告,結(jié)果報告的形式和單位按廠家推薦，不要對單 位做任何轉(zhuǎn)換 不是所有

11、的D-二聚體檢測的閾值（cutoff值）都是500ug/L FEU或0.5mg/L FEU 報參考區(qū)間還是報cutoff值,30,Innovance D-Dimer與D-Dimer Plus的比較,31,為什么要更換？給臨床一個解釋： 1.高靈敏度檢測D-二聚體，是檢測本身的要求，也是臨床 評估和診斷疾病的要求 2.Innovance DD通過FDA認證，并明確用于DVT和PE排除 已得到EHA，ICTH和日本病理學會接受 3.選用新的單抗8D3，其靈敏度、穩(wěn)定性、抗干擾能力更優(yōu) 4.Cutoff值的設定更科學合理，符合行業(yè)內(nèi)認可“標準” 5.結(jié)果報告單位，使用mg/L FEU，符合目前國際趨

12、勢 6.線性范圍更寬，便于臨床動態(tài)觀察,32,五、D-二聚體檢測的臨床應用,深靜脈血栓、肺栓塞（早期排除診斷） DIC的早期診斷和動態(tài)監(jiān)測 外科手術(shù)后的血栓監(jiān)測 妊高癥、先兆子癇的監(jiān)測 惡性腫瘤、白血病 早期識別、血栓監(jiān)測 肝臟疾?。ㄖ匕Y肝炎、肝硬化） 腎臟疾?。I病綜合征、腎移植術(shù)后） 溶栓治療評估及血栓復發(fā)的監(jiān)測 心血管疾病病情評估（心力衰竭、房顫、旁路手術(shù)） 腦梗死鑒別和治療監(jiān)測,33,1.DVT和PE的排除,D-二聚體檢測最大的臨床價值是 用于排除DVT和PE。循證醫(yī)學證實其 VTE和PE的排除性診斷價值。 目前臨床結(jié)合驗前概率（pretest probability, PTP）同時檢

13、測患者D-二聚體濃度，來排除DVT和PE。當PTP評估為低、中風險，D-二聚體檢測cutoff值為陰性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，無需再做進一步的影像學檢查。,34,血管造影雖是診斷DVT和PE的“金標準”，但其檢查費用相對較高，且有侵入性損傷，同時還受到醫(yī)院醫(yī)療水平的制約。 肺部掃描和超聲也可選擇，但也不便作為常規(guī)篩查。 D-二聚體測定簡單便捷，價格低廉，特別適合對門診病人的常規(guī)篩查。 國外研究表明，D-二聚體檢測結(jié)合PTP可使30-35%懷疑有DVT/PE的病人免受進一步檢查，從而減少不必要的痛苦和費用。,35,深靜脈血栓（DVT）驗前概率評估規(guī)則,變量 評分,- 活

14、動性癌癥（治療至少6個月 或緩解 1 - 癱瘓、麻痹或下肢石膏固定 1 - 最近臥床3天以上或大手術(shù)4個星期內(nèi) 1 - 沿深靜脈分布局部壓痛 1 - 整個腿水腫 1 - 單側(cè)小腿腫脹大于3cm 1 - 單側(cè)有凹陷性水腫 1 - 僅在腿部淺靜脈處有癥狀 1 - 有DVT既往病史 1 - 比DVT更有可能診斷為其他疾病 -2,DVT不太可能：1； DVT可能：2,36,肺栓塞（PE）驗前概率評估規(guī)則,變量 得分,-有DVT的癥狀和體征（腫脹和疼痛） 3 - PE診斷的可能性大于其他疾病的診斷 3 - 制動（如臥床大于3天）或4周前手術(shù) 1.5 - 有DVT或PE的既往病史 1.5 -心率大于100

15、次/分鐘 1.5 - 咯血 1 - 活動性癌癥（治療至少6個月或緩解） 1,低風險：6分,37,2.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷,作為繼發(fā)性纖溶亢進的標志性物質(zhì)，D-二聚體在DIC的診斷和病程監(jiān)測上具有良好的應用價值。在DIC形成早期即有D-二聚體升高，而且隨病程的發(fā)展，D-二聚體可持續(xù)升高達10倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標。 D-二聚體與FDP同時測定，可大大提高其診斷效率。,DIC實驗室指標的選擇和應用,同時有三項以上異常： 血小板計數(shù)： 4.0 g/L,或進行性下降 D-二聚體、FDP：進行性增高 凝血酶原時間（PT）：縮短或較正常對照延長 3 s

16、ec以上， 肝病超過 5 sec 纖溶酶原（PLG）：含量、活性降低 抗凝血酶（AT）：含量、活性降低（肝病不適用） F活性：50%（肝病必備）,39,診斷DIC中應用,鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶（DIC）：前者FDPs，D-D/N；后者FDPs和D-D 都。,40,41,3.溶栓治療的監(jiān)測,在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點： 溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效； 溶栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足； 溶栓治療應持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍?；謴驼５腄-二聚體是停止溶栓的指征。,42,不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰

17、值變化的時間有所不同。 在急性心梗、腦梗溶栓后16h D-二聚體達到峰值，24h降至溶栓治療前水平； 在DVT溶栓治療時，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后。 慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說明此時僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。,4.孕婦的D二聚體水平,孕婦處于高凝狀態(tài)，常規(guī)的DVT/PE排除的cutoff值并不適用于孕婦，如圖顯示：正常孕婦隨著孕期的增長，D二聚體水平逐漸升高，直至產(chǎn)后D二聚體才開始下降。該文章建議：應建立適合孕婦的DVT/PE的排除診斷的cutoff值。,The d

18、iagnostic management of acute venous thromboembolism during pregnancy: recent advancements and unresolved issues. M. Tan*, M.V. Huisman 文中建議INNOVANCE D-Dimer對于孕婦的排除診斷DVT的cutoff值為1.5mg/L FEU。,妊娠20周D-二聚體與FDP的變化,44,妊娠36周D-二聚體與FDP的變化,45,5.老年人D二聚體水平,隨著年齡的升高，D二聚體作為DVT排除的cutoff值需要逐漸提高,來源：Potential ofanagea

19、djusted D-dimercut-offvalue to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. Renee A Douma, physician,1 Gregoire le Gal, physician,2 Maaike Sohne, physician,1 Marc Righini, physician,3 Pieter W Kamphuisen, physician,1 Arnaud Perrier,

20、professor,4 Marieke J H A Kruip, physician,5 Henri Bounameaux, professor,3 Harry R Buller, professor,1 Pierre-Marie Roy, professor6,老年人D二聚體水平,大于60歲的年齡組，排除DVT的D二聚體的CUTOFF值為1000ug/L FEU（1.0mg/L FEU）時，靈敏度和陰性預示值均為100%，因此，對于大于60歲的病人，DVT排除的D二聚體cutoff值可以設定在1.0mg/L FEU,來源：An age-adapted approach for the use

21、 of D-dimers in the exclusion of deep venous thrombosis. Fred J.L.M. Haas,1* Roger E.G. Schutgens,2 and Douwe H. Biesma2,3,6.不同類型手術(shù)后D-二聚體的變化,48,正常情況下，D-二聚體在達到峰值水平后通常是以6%/ d的速度清除，因此通過觀察D-二聚體的變化趨評估手術(shù)后的血栓風險。 手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)前D-二聚體水平影響術(shù)后水平。 根據(jù)各實驗室不同的檢測系統(tǒng)確定醫(yī)學決定水平。,5.圍產(chǎn)期的血栓風險,49,圍產(chǎn)期 D-二聚體：持續(xù)增高提示下肢靜脈血栓形成風險。 位置：左下肢

22、發(fā)病顯著多于右下肢。 人群：高齡產(chǎn)婦圍產(chǎn)期靜脈血栓的監(jiān)測。 重度子癇前期 病理基礎(chǔ)：血管內(nèi)皮廣泛損傷。 病理過程：慢性DIC的病理過程 實驗室檢查：D-二聚體、vWF、FIB、AT 監(jiān)測目的：D-二聚體持續(xù)增高提示終止妊娠。,6.D-二聚體在計劃生育中的應用,50,第三代避孕藥 主要成分：地索高諾酮、乙炔雌二醇 特征：D-二聚體隨用藥時間逐漸增高。 年齡：35 y的婦女尤為明顯。 禁忌：血栓、心絞痛和TIA、糖尿病、高血壓、癌癥。 抗磷脂綜合癥的篩查 流產(chǎn)：3次以上早期妊娠丟失，原因不明。 血栓：D-二聚體增高、罹患動、靜脈血栓栓塞。 凝血試驗：APTT延長，原因不明。 凝血因子：F、活性減低

23、，原因不明。,7.D-二聚體與動脈血栓,51,靜脈血栓：排除診斷 動脈血栓：鑒別診斷和病情監(jiān)測 D-二聚體對于心血管疾病的價值正在被重新認識。 目前普遍認為心血管疾病患者D-二聚體水平增高提示患者病情嚴重。 冠脈綜合征、冠脈再灌注損傷、慢性心衰、主動脈夾層房顫等均可引起D-二聚體不同程度升高，需動態(tài)監(jiān)測,8.惡性腫瘤與止凝血障礙,52,惡性腫瘤：對于止凝血系統(tǒng)具有促凝效應，無論惡性實體 瘤或白血病都會導致患者出現(xiàn)嚴重的高凝狀態(tài)或血栓。 文獻：惡性腫瘤患者血栓發(fā)病率約1030，以腺癌并 發(fā)血栓最為常見。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌 、前列腺癌、結(jié)腸癌、腎癌、膀胱癌等。 臨床：癌癥患者常見術(shù)后

24、肺栓塞發(fā)生。 現(xiàn)狀：臨床醫(yī)生的關(guān)注點更多集中于：對于癌癥患者術(shù) 后進行抗凝治療以減少肺栓塞發(fā)生，降低患者的死亡率 ，如應用LMWH。,53,近年來的研究發(fā)現(xiàn) 臨床實踐中： 對于不明原因的D-二聚體顯著增高的患者，當排 除了血栓性疾病和肝臟疾病后，則應高度懷疑 惡性腫瘤的可能性。 臨床觀察發(fā)現(xiàn)： “不明原因的”或“無癥狀”靜脈血栓的存在，往往是 癌癥發(fā)生的預警性征兆。,心源性腦栓塞患者：D-二聚體增高常見。 腔隙性腦梗塞患者：D-二聚體增高不常見。 D-二聚體水平變化與治療方式和藥物有關(guān) 抗凝藥物 直接凝血酶抑制劑 合成凝血酶抑制劑 抗血小板藥物 溶栓藥物,54,9.D-二聚體在腦梗塞中應用,流

25、行病學調(diào)查及國內(nèi)外大量臨床研究顯示，臨床大多數(shù)學科的疾病都有可能引發(fā)血栓性疾病,56,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,腫瘤科,骨科,內(nèi)分泌,神經(jīng)科,腎病科,兒科,婦產(chǎn)科,血栓 動脈及靜脈 外科和內(nèi)科,心臟科,神經(jīng)外科,血液科,泌尿外科,創(chuàng)傷外科,心胸外科,六、D-二聚體檢測結(jié)果的解釋,D-二聚體陽性結(jié)果的解釋,0.5mg/L FEU，不能排除靜脈栓塞性疾病，應結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他檢查綜合評估血栓性疾病的風險，必要時進行動態(tài)觀察。 結(jié)合病人群建立 D-二聚體檢測的醫(yī)學決定水平（反映某一病種患者罹患血栓的風險程度） D-Dimer水平升高的量化 國際血栓與止血科學標準化委員會建議

26、用D-D水平升高的量化來確定DIC的病型。且實際上對于其它相關(guān)疾患亦甚實用。、 動態(tài)監(jiān)測 短期內(nèi)重復測定D-D不僅對診斷有益，而且可窺測病情的演變。,57,參考值和醫(yī)學決定水平,醫(yī)學決定水平,危急值,參考值,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,59,D-二聚體升高,凝血/纖溶亢進,血栓形成,D-Dimer雖對繼發(fā)性纖溶有特異性，而繼發(fā)性纖溶對血栓形成卻無特異性，即不一定導致明顯的血栓形成,？,Brotman DJ研究發(fā)現(xiàn),住院病人檢測D-二聚體，有78%的的患者，血漿D-二聚體水平高于臨界值（Am J Med 2003;114:276-282),各類疾病D-D升高的陽性率,60,項目 陽性率（%）,新生兒 新

27、生兒（黃疸) 100.0 孕婦 孕周30-38 60.0 臨產(chǎn) 80.0 妊高癥、子癇 66.1-100.0 腦血管病 腦栓塞（含腦血栓形成） 57.1-71.4 腦溢血 80.0-100.0 冠心病 高血壓、心肌缺血 6.1-34.6 心肌梗塞 72.2-83.3 惡性腫瘤 實體瘤 69.0-74.0 白血病 78.9-100.0 肝臟病 急性肝炎 48.1 慢性肝炎 28.0 肝硬化 70.6 腎臟病 急性腎炎 50.0 慢性腎炎 25.0 腎病綜合征 61.5 尿毒癥 100.0 外科 手術(shù)、創(chuàng)傷后 96.3 DIC DIC（各種類型） 93.0-100.0,住院病人D-二聚體陽性結(jié)果的

28、應對方法,1.結(jié)合病人群建立 D-二聚體檢測的醫(yī)學決定水平（反映某一病種患者罹患血栓的風險程度） 2. D-Dimer水平升高的量化 國際血栓與止血科學標準化委員會建議，用D-D水平升高的量化來確定DIC的病型。且實際上對于其它相關(guān)疾患亦甚實用。 3.動態(tài)監(jiān)測 短期內(nèi)重復測定D-D不僅對診斷有益，而且可窺測病情的演變。 D-Dimer的半衰期為6-8小時，當纖維蛋白形成終止后，D- Dimer可能在12-24小時內(nèi)發(fā)生較大幅度的變化。,61,檢驗報告單修改建議,62,63,64,D-Dimer Reagent and Reference Range Change On March 8th Ne

29、braska LabLinc will begin using a new reagent for D-Dimer testing (test code 40450) which will require changing the Reference Range and VTE Exclusion Cutoff. The INNOVANCE D-Dimer assay from Siemens Healthcare Diagnostics will replace the current Advanced D-Dimer reagent. INNOVANCE D-Dimer is an imm

30、unoturbidometric assay employing a highly sensitive and specific monoclonal antibody for the quantitation of D-dimer in human plasma. INNOVANCE D-Dimer has minimal susceptibility to interfering substances, particularly rheumatoid factor, lipemia and bilirubin. The high sensitivity of the assay assures better accuracy and precision of D-dimer results. New Refere