射頻消融查房.ppt

1、心律失常護理查房,鄭 琴,病史,主訴：“反復心悸20余年?！保?現(xiàn)病史：患者盧美仙，女，40歲，于20余年前，在無明顯誘因下開始出現(xiàn)陣發(fā)性心悸，突然發(fā)作，伴有出汗，無畏寒發(fā)熱，無黑矇暈厥，無惡心嘔吐，無胸悶胸痛，無頭痛頭昏，無呼吸困難，休息半小時至1小時可突然好轉(zhuǎn)。起初數(shù)年發(fā)作1次，休息后可好轉(zhuǎn)，未重視。近10余年來發(fā)作較前頻繁，最多1年發(fā)作10余次，持續(xù)時間延長，最長持續(xù)3天。多次至我院就診，查心電圖示“陣發(fā)性室上性心動過速”，予以“異搏定針”靜推后好轉(zhuǎn)。今年上述癥狀已發(fā)作6次，末次發(fā)作時間為2010-6-29。今為進一步診治，來我院門診，擬診“陣發(fā)性室上速”收住入院。入院T：37.0，P7

2、8，R18，BP130/80，可見甲亢面容，,病史,既往史：有“甲狀腺功能亢進”17年，現(xiàn)服肌酐片每日2片，他巴唑片半片，隔日一次，復查甲狀腺功能已正常。有肛裂史20余年； 婚育史：26歲結(jié)婚，育有1個女兒，女兒及配偶均體健。 家族史：父親死于再生障礙性貧血，母親體健，有1個哥哥1個妹妹，均體健，否認家族中有類似疾病患者，家族中否認遺傳性疾病及有遺傳性傾向的疾病。 過敏史：無,病史,輔助檢查：2010-2-2本院心電圖示“陣發(fā)性室上性心動過速”。 病程發(fā)展：予一級護理，普食，給予抗凝等治療。2010-7-18患者在DSA室行射頻消融術(shù)，予以臥床休息，心電監(jiān)護，示竇性心律。右頸內(nèi)靜脈、雙下肢腹股

3、溝靜脈穿刺處紗布包扎，予以抗炎等治療。2010-7-20予以出院,護理診斷,舒適的改變：心悸 知識缺乏 潛在并發(fā)癥：出血 潛在并發(fā)癥：傳導阻滯,護理措施,嚴密觀察脈搏、心率、心律、血壓、呼吸的變化，必要時予以心電監(jiān)護，并注意實驗室化驗結(jié)果。 適量活動，勿過度勞累及避免刺激，保持良好的休息和睡眠； 進食規(guī)律，指導多食綠色蔬菜、新鮮水果忌辛辣刺激性及興奮性食物。，保持大便通暢。 告知病區(qū)環(huán)境、責任護士、管床醫(yī)生，宣教疾病相關(guān)知識，保持情緒穩(wěn)定，勿激動。 術(shù)前介紹射頻消融術(shù)的手術(shù)過程，指導射頻消融術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后配合，協(xié)助病人適應住院環(huán)境。,做好術(shù)前護理:術(shù)前常規(guī)備皮，術(shù)前護士應檢查患者足背動脈搏動

4、情況以便于術(shù)中、術(shù)后觀察、對照；指導訓練床上大小便；術(shù)前遵醫(yī)囑停服抗心律失常藥至少3-5天；術(shù)晨測血壓、脈搏和體溫。術(shù)前病人排空大小便，必要時術(shù)前半小時使用鎮(zhèn)定劑。,術(shù)后給予心電監(jiān)護，嚴密觀察脈搏、心率、心律、血壓、呼吸的變化，常規(guī)臥床休息及床上大小便，注意術(shù)肢制動，必要時予以約束。注意有無術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生，并做好及時處理。檢查患者足背動脈搏動情況、術(shù)肢血運、皮溫與術(shù)前對照。指導并協(xié)助家屬對術(shù)肢進行正確被動活動，避免血栓形成。 做好出院宣教，指導患者遵醫(yī)囑用藥，不可擅自停藥、改藥。學會自測脈搏，如有不適門診隨診。,心臟傳導,心臟傳導,竇房結(jié)位于右心房上腔靜脈入口處，是控制心臟正?；顒拥钠鸩c，竇

5、房結(jié)的沖動經(jīng)前、中、后三條結(jié)間束傳導至房室結(jié)，向前延續(xù)成房室束（又稱希氏束）。房室束先發(fā)出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延續(xù)成右束支，構(gòu)成三條系統(tǒng)。左束支后分支細長，分支晚；兩側(cè)束支于心內(nèi)膜下走向心尖分支再分支，細支相互吻合成網(wǎng)，稱為浦頃野纖維網(wǎng)深入心室肌。,正常竇性心律,正常竇性心律的沖動起源于竇房結(jié)，頻率為60-100次/分，心電圖表現(xiàn)：(1)P波在、aVF、V5導聯(lián)直立，aVR倒置。(2)P-R間期0.12-0.20秒。,心律失常的定義,心律失常（cardiacarrhythmia）指心律起源部位、心搏頻率與節(jié)律以及沖動傳導等任一項異常。“心律紊亂”或“心律不齊”等詞的含義偏重于

6、表示節(jié)律的失常，心律失常既包括節(jié)律又包括頻率的異常，更為確切和恰當。,心律失常分類,沖動形成異常 竇性心律失常：竇速，竇緩，竇不齊，竇停 異位心律：被動性：逸博，逸博心律（房性，交界區(qū)性，室性） 主動性：早博 （房性，交界區(qū)性，室性），陣發(fā)性心動過速（房性，交界區(qū)性，室性）, 撲動和顫動（心房和心室） 沖動傳導異常 生理性：干擾及房室分離 病理性：竇房阻滯，房內(nèi)阻滯，房室阻滯，室內(nèi)阻滯（左，右束支及左束支分支） 房室間傳導途徑異常：預激綜合癥,室上性心動過速的定義,室上性意味著在心室之上，起源于心室之上的心房或房室交接處的心動過速。因心電圖上難以區(qū)分是房性心動過速還是房室交接處性心動過速，為便

7、于臨床治療方便，統(tǒng)稱為室上性心動過速。,病因,陣發(fā)性室上性心動過速的病因在國人最常見為預激綜合征（含隱匿性旁道），約占60，房室結(jié)雙通道占30，其它心臟病包括冠心病、原發(fā)性心肌病、甲狀腺機能亢進、洋地黃中毒等約占10，,發(fā)病機理,折返是陣發(fā)性室上速的最常見機制，約占陣發(fā)性室上速的95%以上，較少見的機制是異常自律性或后除極觸發(fā)激動。折返可發(fā)生于竇房結(jié)與鄰近心房肌間、心房內(nèi)、房室結(jié)內(nèi)或房室間，,類型,房室結(jié)折返性心動過速（60 percent） 房室折返性心動過速（30 percent） 房性心動過速（10 percent）,心臟折返的定義,指興奮在心臟內(nèi)一定部位產(chǎn)生后,由于傳導異常,可通過不同

8、路徑回到原先興奮產(chǎn)生的部位而引起再興奮,稱為折返性興奮。臨床上可形成各種快速的心律失常,如心房或心室的期前興奮、心動過速、撲動和顫動,又稱折返型心律失常。,房室結(jié)雙徑路定義,1. （快）路徑傳導速度快而不應期長； 2.（慢）路徑傳導速度緩慢而不應期短；,室上性心動過速的心電圖表現(xiàn),1.心率150-250次/分，節(jié)律規(guī)則； 2.QRS波群形態(tài)與時限均正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導或原來存在束支傳導阻滯時，QSR波形態(tài)異常； 3.P波為逆行型（、aVF導聯(lián)倒置），常埋藏于QSR波群內(nèi)或位于其終末部分，P波與QRS波群保持恒定關(guān)系； 4.起始突然，通常由一個房性期前收縮觸發(fā)，下傳的PR間期顯著延長，隨之

9、引起心動過速發(fā)作。,臨床表現(xiàn),發(fā)作特征為突然發(fā)作與突然終止，心率常在160250/min，心律絕對規(guī)則， 3、多數(shù)有心悸、胸悶、氣短、乏力、胸痛等，持續(xù)發(fā)作較久者可有休克、心衰。冠心病者可導致心絞痛，心肌梗死。,治療原則,刺激迷走神經(jīng)：壓舌板刺激懸雍垂、頸動脈竇按摩、壓迫眼球、深吸氣后摒氣（Valsalva法）、Muler法 抗心律失常藥物：ATP、異搏定、心律平、硫氮卓酮、乙胺碘呋酮等。洋地黃適用于有器質(zhì)性心臟病者，不宜用于預激綜合征者 電復律：適用于有嚴重血流動力學障礙者 射頻消融：,靜脈使用抗心率失常藥注意事項,1.給予心電監(jiān)護，確認異常心電圖； 2.選擇合適的靜脈； 3.控制速度； 4

10、.觀察心率、心電圖的變化； 5.觀察患者自覺癥狀、及患者的變化； 6.醫(yī)生在旁；,射頻消融術(shù)的定義,射頻消融術(shù)（catheter radiofrequency ablation），是利用電極導管在心腔內(nèi)某一部位釋放射頻電流而導致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌的凝固性壞死，從而破壞某些快速心律失常起源點的介入性技術(shù)。,射頻消融術(shù)的歷史,1982年 Scheinman首次經(jīng)導管用直流電治療房室束參與的折返室上性心動過速； 1986年 Huang開始應用射頻電流治療心律失常； 1989年我國武漢大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院率先將此技術(shù)用于臨床； 目前RFCA已成為治療快速心律失常的一種安全而有效的方法。,射頻消

11、融術(shù)的原理,射頻電流為正弦波交流電 頻率100kHz-1.5MHz,常用500kHz 電壓40-60V 溫控 利用熱效應,使心肌脫水,干固,壞死,射頻消融術(shù)的適應癥,1、陣發(fā)性室上性心動過速，包括房室折返性室上性心動過速（AVRT）及房室結(jié)折返性室上性心動過速（AVNRT）； 2、陣發(fā)性室性心動過速（VT），包括心肌梗塞后室性心動過速、束支折返性室性心動過速（BBRT）及分支型VT； 3、房性心律失常，包括房速、房撲及房顫。,基本設備,X光機 射頻電流發(fā)生器； 心內(nèi)電生理檢查儀器；,心臟電生理檢查 的定義,心臟電生理檢查是以整體心臟或心臟的一部分為對象，記錄心內(nèi)心電圖、標測心電圖和應用各種特定

12、的電脈沖刺激，藉以診斷和研究心律失常的一種方法。,電生理檢查的內(nèi)容,在自身心律或起搏心律時，記錄心內(nèi)電活動，分析其表現(xiàn)和特征加以推理，作出綜合判斷，為臨床醫(yī)生提供關(guān)于心律失常的正確診斷，發(fā)病機制，治療方法選擇和預后等方面的重要的甚至決定性的依據(jù),心臟電生理檢查的意義,1、提供的心律失常的機理、診斷及預后； 2、指導篩選有效的抗心律失常藥； 3、對永久性心臟起搏器，植入型自動心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）抗心動過速起搏器的適應癥選擇和臨床的功能參數(shù)選定是必不可少的。 4、對導管射頻消融治療心動過速更是必需的。,術(shù)前護理要點,術(shù)前完善檢查； 做好解釋工作，消除疑慮，安定情緒； 術(shù)前備皮； 術(shù)前護士應檢查

13、患者足背動脈搏動情況以便于術(shù)中、術(shù)后觀察、對照； 訓練床上大小便； 術(shù)前遵醫(yī)囑停服抗心律失常藥至少3-5天； 保持良好的休息和睡眠； 術(shù)晨測血壓、脈搏和體溫。 術(shù)前病人排空大小便，必要時術(shù)前半小時肌注安定等。,術(shù)后觀察要點,監(jiān)測生命體征、心電圖的變化； 觀察穿刺局部有無出血、血腫 ； 觀察足背動脈搏動情況 ； 觀察有無下肢靜脈血栓形成 ； 術(shù)后常見癥狀、并發(fā)癥的觀察及護理 ；,術(shù)后并發(fā)癥,與射頻導管操作的并發(fā)癥有： 心臟組織結(jié)構(gòu)損傷，如心臟穿通、冠狀竇破裂等造成的心包填塞； 完全性房室傳導阻滯，主要見于房室結(jié)雙徑路及間隔旁道的射頻消融； 急性心肌梗死及主動脈瓣關(guān)閉不全。,與血管穿刺相關(guān)的并發(fā)癥包括： 股動脈損傷，