射頻消融查房.ppt

1、心律失常護理查房,鄭 琴,病史,主訴：“反復心悸20余年?！?， 現(xiàn)病史：患者盧美仙，女，40歲，于20余年前，在無明顯誘因下開始出現(xiàn)陣發(fā)性心悸，突然發(fā)作，伴有出汗，無畏寒發(fā)熱，無黑矇暈厥，無惡心嘔吐，無胸悶胸痛，無頭痛頭昏，無呼吸困難，休息半小時至1小時可突然好轉。起初數(shù)年發(fā)作1次，休息后可好轉，未重視。近10余年來發(fā)作較前頻繁，最多1年發(fā)作10余次，持續(xù)時間延長，最長持續(xù)3天。多次至我院就診，查心電圖示“陣發(fā)性室上性心動過速”，予以“異搏定針”靜推后好轉。今年上述癥狀已發(fā)作6次，末次發(fā)作時間為2010-6-29。今為進一步診治，來我院門診，擬診“陣發(fā)性室上速”收住入院。入院T：37.0，P7

2、8，R18，BP130/80，可見甲亢面容，,病史,既往史：有“甲狀腺功能亢進”17年，現(xiàn)服肌酐片每日2片，他巴唑片半片，隔日一次，復查甲狀腺功能已正常。有肛裂史20余年； 婚育史：26歲結婚，育有1個女兒，女兒及配偶均體健。 家族史：父親死于再生障礙性貧血，母親體健，有1個哥哥1個妹妹，均體健，否認家族中有類似疾病患者，家族中否認遺傳性疾病及有遺傳性傾向的疾病。 過敏史：無,病史,輔助檢查：2010-2-2本院心電圖示“陣發(fā)性室上性心動過速”。 病程發(fā)展：予一級護理，普食，給予抗凝等治療。2010-7-18患者在DSA室行射頻消融術，予以臥床休息，心電監(jiān)護，示竇性心律。右頸內靜脈、雙下肢腹股

3、溝靜脈穿刺處紗布包扎，予以抗炎等治療。2010-7-20予以出院,護理診斷,舒適的改變：心悸 知識缺乏 潛在并發(fā)癥：出血 潛在并發(fā)癥：傳導阻滯,護理措施,嚴密觀察脈搏、心率、心律、血壓、呼吸的變化，必要時予以心電監(jiān)護，并注意實驗室化驗結果。 適量活動，勿過度勞累及避免刺激，保持良好的休息和睡眠； 進食規(guī)律，指導多食綠色蔬菜、新鮮水果忌辛辣刺激性及興奮性食物。，保持大便通暢。 告知病區(qū)環(huán)境、責任護士、管床醫(yī)生，宣教疾病相關知識，保持情緒穩(wěn)定，勿激動。 術前介紹射頻消融術的手術過程，指導射頻消融術前、術中及術后配合，協(xié)助病人適應住院環(huán)境。,做好術前護理:術前常規(guī)備皮，術前護士應檢查患者足背動脈搏動

4、情況以便于術中、術后觀察、對照；指導訓練床上大小便；術前遵醫(yī)囑停服抗心律失常藥至少3-5天；術晨測血壓、脈搏和體溫。術前病人排空大小便，必要時術前半小時使用鎮(zhèn)定劑。,術后給予心電監(jiān)護，嚴密觀察脈搏、心率、心律、血壓、呼吸的變化，常規(guī)臥床休息及床上大小便，注意術肢制動，必要時予以約束。注意有無術后并發(fā)癥產生，并做好及時處理。檢查患者足背動脈搏動情況、術肢血運、皮溫與術前對照。指導并協(xié)助家屬對術肢進行正確被動活動，避免血栓形成。 做好出院宣教，指導患者遵醫(yī)囑用藥，不可擅自停藥、改藥。學會自測脈搏，如有不適門診隨診。,心臟傳導,心臟傳導,竇房結位于右心房上腔靜脈入口處，是控制心臟正?；顒拥钠鸩c，竇

5、房結的沖動經前、中、后三條結間束傳導至房室結，向前延續(xù)成房室束（又稱希氏束）。房室束先發(fā)出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延續(xù)成右束支，構成三條系統(tǒng)。左束支后分支細長，分支晚；兩側束支于心內膜下走向心尖分支再分支，細支相互吻合成網(wǎng)，稱為浦頃野纖維網(wǎng)深入心室肌。,正常竇性心律,正常竇性心律的沖動起源于竇房結，頻率為60-100次/分，心電圖表現(xiàn)：(1)P波在、aVF、V5導聯(lián)直立，aVR倒置。(2)P-R間期0.12-0.20秒。,心律失常的定義,心律失常（cardiacarrhythmia）指心律起源部位、心搏頻率與節(jié)律以及沖動傳導等任一項異常?！靶穆晌蓙y”或“心律不齊”等詞的含義偏重于

6、表示節(jié)律的失常，心律失常既包括節(jié)律又包括頻率的異常，更為確切和恰當。,心律失常分類,沖動形成異常 竇性心律失常：竇速，竇緩，竇不齊，竇停 異位心律：被動性：逸博，逸博心律（房性，交界區(qū)性，室性） 主動性：早博 （房性，交界區(qū)性，室性），陣發(fā)性心動過速（房性，交界區(qū)性，室性）, 撲動和顫動（心房和心室） 沖動傳導異常 生理性：干擾及房室分離 病理性：竇房阻滯，房內阻滯，房室阻滯，室內阻滯（左，右束支及左束支分支） 房室間傳導途徑異常：預激綜合癥,室上性心動過速的定義,室上性意味著在心室之上，起源于心室之上的心房或房室交接處的心動過速。因心電圖上難以區(qū)分是房性心動過速還是房室交接處性心動過速，為便

7、于臨床治療方便，統(tǒng)稱為室上性心動過速。,病因,陣發(fā)性室上性心動過速的病因在國人最常見為預激綜合征（含隱匿性旁道），約占60，房室結雙通道占30，其它心臟病包括冠心病、原發(fā)性心肌病、甲狀腺機能亢進、洋地黃中毒等約占10，,發(fā)病機理,折返是陣發(fā)性室上速的最常見機制，約占陣發(fā)性室上速的95%以上，較少見的機制是異常自律性或后除極觸發(fā)激動。折返可發(fā)生于竇房結與鄰近心房肌間、心房內、房室結內或房室間，,類型,房室結折返性心動過速（60 percent） 房室折返性心動過速（30 percent） 房性心動過速（10 percent）,心臟折返的定義,指興奮在心臟內一定部位產生后,由于傳導異常,可通過不同

8、路徑回到原先興奮產生的部位而引起再興奮,稱為折返性興奮。臨床上可形成各種快速的心律失常,如心房或心室的期前興奮、心動過速、撲動和顫動,又稱折返型心律失常。,房室結雙徑路定義,1. （快）路徑傳導速度快而不應期長； 2.（慢）路徑傳導速度緩慢而不應期短；,室上性心動過速的心電圖表現(xiàn),1.心率150-250次/分，節(jié)律規(guī)則； 2.QRS波群形態(tài)與時限均正常，但發(fā)生室內差異性傳導或原來存在束支傳導阻滯時，QSR波形態(tài)異常； 3.P波為逆行型（、aVF導聯(lián)倒置），常埋藏于QSR波群內或位于其終末部分，P波與QRS波群保持恒定關系； 4.起始突然，通常由一個房性期前收縮觸發(fā)，下傳的PR間期顯著延長，隨之

9、引起心動過速發(fā)作。,臨床表現(xiàn),發(fā)作特征為突然發(fā)作與突然終止，心率常在160250/min，心律絕對規(guī)則， 3、多數(shù)有心悸、胸悶、氣短、乏力、胸痛等，持續(xù)發(fā)作較久者可有休克、心衰。冠心病者可導致心絞痛，心肌梗死。,治療原則,刺激迷走神經：壓舌板刺激懸雍垂、頸動脈竇按摩、壓迫眼球、深吸氣后摒氣（Valsalva法）、Muler法 抗心律失常藥物：ATP、異搏定、心律平、硫氮卓酮、乙胺碘呋酮等。洋地黃適用于有器質性心臟病者，不宜用于預激綜合征者 電復律：適用于有嚴重血流動力學障礙者 射頻消融：,靜脈使用抗心率失常藥注意事項,1.給予心電監(jiān)護，確認異常心電圖； 2.選擇合適的靜脈； 3.控制速度； 4

10、.觀察心率、心電圖的變化； 5.觀察患者自覺癥狀、及患者的變化； 6.醫(yī)生在旁；,射頻消融術的定義,射頻消融術（catheter radiofrequency ablation），是利用電極導管在心腔內某一部位釋放射頻電流而導致局部心內膜及心內膜下心肌的凝固性壞死，從而破壞某些快速心律失常起源點的介入性技術。,射頻消融術的歷史,1982年 Scheinman首次經導管用直流電治療房室束參與的折返室上性心動過速； 1986年 Huang開始應用射頻電流治療心律失常； 1989年我國武漢大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院率先將此技術用于臨床； 目前RFCA已成為治療快速心律失常的一種安全而有效的方法。,射頻消

11、融術的原理,射頻電流為正弦波交流電 頻率100kHz-1.5MHz,常用500kHz 電壓40-60V 溫控 利用熱效應,使心肌脫水,干固,壞死,射頻消融術的適應癥,1、陣發(fā)性室上性心動過速，包括房室折返性室上性心動過速（AVRT）及房室結折返性室上性心動過速（AVNRT）； 2、陣發(fā)性室性心動過速（VT），包括心肌梗塞后室性心動過速、束支折返性室性心動過速（BBRT）及分支型VT； 3、房性心律失常，包括房速、房撲及房顫。,基本設備,X光機 射頻電流發(fā)生器； 心內電生理檢查儀器；,心臟電生理檢查 的定義,心臟電生理檢查是以整體心臟或心臟的一部分為對象，記錄心內心電圖、標測心電圖和應用各種特定

12、的電脈沖刺激，藉以診斷和研究心律失常的一種方法。,電生理檢查的內容,在自身心律或起搏心律時，記錄心內電活動，分析其表現(xiàn)和特征加以推理，作出綜合判斷，為臨床醫(yī)生提供關于心律失常的正確診斷，發(fā)病機制，治療方法選擇和預后等方面的重要的甚至決定性的依據(jù),心臟電生理檢查的意義,1、提供的心律失常的機理、診斷及預后； 2、指導篩選有效的抗心律失常藥； 3、對永久性心臟起搏器，植入型自動心律轉復除顫器（ICD）抗心動過速起搏器的適應癥選擇和臨床的功能參數(shù)選定是必不可少的。 4、對導管射頻消融治療心動過速更是必需的。,術前護理要點,術前完善檢查； 做好解釋工作，消除疑慮，安定情緒； 術前備皮； 術前護士應檢查

13、患者足背動脈搏動情況以便于術中、術后觀察、對照； 訓練床上大小便； 術前遵醫(yī)囑停服抗心律失常藥至少3-5天； 保持良好的休息和睡眠； 術晨測血壓、脈搏和體溫。 術前病人排空大小便，必要時術前半小時肌注安定等。,術后觀察要點,監(jiān)測生命體征、心電圖的變化； 觀察穿刺局部有無出血、血腫 ； 觀察足背動脈搏動情況 ； 觀察有無下肢靜脈血栓形成 ； 術后常見癥狀、并發(fā)癥的觀察及護理 ；,術后并發(fā)癥,與射頻導管操作的并發(fā)癥有： 心臟組織結構損傷，如心臟穿通、冠狀竇破裂等造成的心包填塞； 完全性房室傳導阻滯，主要見于房室結雙徑路及間隔旁道的射頻消融； 急性心肌梗死及主動脈瓣關閉不全。,與血管穿刺相關的并發(fā)癥包括： 股動脈損傷，