冠心病藥物治療的原則與案例分析.ppt

1、1,冠心病藥物治療的原則與案例分析,山東省千佛山醫(yī)院 李宏建,2,主要內容,臨床藥師要介入冠心病的藥物治療所要掌握的重點知識回顧 臨床藥師在冠心病的藥物治療中能做些什么？,3,第一部分,臨床藥師要介入冠心病藥物治療所要掌握的重點內容回顧 掌握疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷要點、鑒別診斷、治療 掌握各種疾病的治療原則和最佳選擇用藥（國內外已頒布的心血管疾病的治療原則或指南，或某種藥物的應用指南）。 掌握藥物知識。包括作用機制、藥效、藥代、相互作用、用法用量、禁忌癥、不良反應等等。 了解相關實驗室檢查及輔助檢查結果及臨床意義 二級預防,4,一、掌握疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷要點、鑒別診斷 心絞

2、痛 心肌梗死 急性冠脈綜合征 缺血性心肌病 ,5,以急性冠脈綜合征為例,病因和發(fā)病機制 易損斑塊破裂和糜爛并發(fā)血栓形成、血管痙攣及微血管栓塞等多因素作用下所導致的急性或亞急性心肌供氧減少。 分類 ST段抬高 非ST段抬高 不穩(wěn)定心絞痛（UA） 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）,6,臨床表現(xiàn) UA有以下臨床表現(xiàn) 靜息性心絞痛 初發(fā)心絞痛 惡化勞力型心絞痛 變異性心絞痛 NSTEMI的臨床表現(xiàn) 與UA相似，但是比UA更嚴重，持續(xù)時間更長,7,心電圖表現(xiàn) UA發(fā)作時心電圖可出現(xiàn)2個或更多的相鄰導聯(lián)ST段下移0.lmV。 NSTEMI的心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過程

3、，如T波倒置逐漸加深，再逐漸變淺，部分還會出現(xiàn)異常Q波,8,心肌損傷標記物 肌紅蛋白 肌酸激酶同工酶(CK-MB) 肌鈣蛋白T(cTnT) 肌鈣蛋白I（ cTnI ）,9,治療 一般治療 抗缺血治療 抗血小板與抗凝治療 他汀類藥物的應用 冠狀動脈血管重建治療,10,二、掌握各種疾病的治療原則和最佳選擇用藥 慢性穩(wěn)定性心絞痛防治指南 不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南 ST段抬高急性心肌梗死的診斷與治療指南 中國高血壓防治指南 中國成人血脂異常防治指南 慢性心力衰竭診斷與治療指南 經皮冠狀動脈介入治療指南 血管緊張素轉換酶抑制劑在心血管病中應用的專家共識 ,11,三、掌握藥物知識

4、作用機制 藥效 藥代 相互作用 用法用量 禁忌癥 不良反應 特殊患者用藥,12,相關藥物,血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI 或血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 受體阻滯劑 利尿劑 鈣拮抗劑 抗栓藥 調脂藥 降糖藥 ,13,腎上腺素能受體亞型的分布與效應,以受體阻滯劑為例,14,分類 高度心臟選擇性的1 - 受體阻滯劑 非心臟選擇性的 - 受體阻滯劑 兼有- 受體阻滯作用的 - 受體阻滯劑 脂溶性、水溶性 內在擬交感活性,15,16, - 受體阻滯劑使用的注意事項, - 受體阻斷效應的絕對性和藥物劑量的相對性 冠心病不同階段 - 受體阻斷劑的選擇和劑量 不同劑型 - 受體阻斷劑的臨床應用的推薦 長期

5、用藥后的撤藥反應，劑量每周減半一次，降至25mg，bid，或最小量，至少維持10天后停藥,17,-受體阻滯劑的禁忌癥,血液動力學不穩(wěn)定者： SBP100mmHg HR60bpm 失代償性心功能不全 支氣管哮喘 II度或以上房室傳導阻滯,18,受體阻滯劑的臨床應用,高血壓,非心臟手術圍手術期,拮抗心血管事件鏈每一個環(huán)節(jié) 阻斷惡性循環(huán),慢性心衰,急、慢性冠心病,心原性猝死,一線藥物地位無改變,改善生活質量延長生命,改善心肌缺血，減少并發(fā)癥，延長生命,中流砥柱，使猝死下降30%40%,降低高危病人心臟性死亡與心梗發(fā)生率,19,四、了解相關實驗室檢查及輔助檢查結果及臨床意義 血常規(guī)、各項生化指標、尿常

6、規(guī)、大便常規(guī)、血糖等 體內電解質的正常范圍 血脂檢查各項指標的正常范圍 急性心肌梗死時心肌標記物的變化和意義 常見典型的心電圖 心臟彩色超聲檢查的各項參數(shù)及意義 了解介入和CT冠狀動脈造影的價值 .,20,五、冠心病的二級預防,非藥物治療 藥物治療 歸納：A B C D E Aspirin、ACEI（ARB） -blocker、Blood pressure control Choles-terol-lowering、Cigarettequitting Diet、Diabetescontrol Exercise、Education,21,第二部分,臨床藥師在冠心病的藥物治療中能做些什么？ 善于思

7、考，提出用藥建議 用藥后監(jiān)測 對病人的用藥指導,22,病例一,患者*，85歲，女性，因陣發(fā)性心悸16年，發(fā)作時伴胸痛，胸悶5年，加重伴悶喘1天入院。 患者于1992年出現(xiàn)無明顯誘因的心慌，心跳有間歇感，心電圖示 “頻發(fā)房性早搏”，于2004年11月出現(xiàn)快速心房纖顫，本次發(fā)病持續(xù)20分鐘后伴明顯胸悶氣喘，煩躁不安。 入院時：BP81/50mmHg，心率158次/分，雙肺底可聞濕羅音，發(fā)作時心電圖為快速性房顫伴有V4V6導聯(lián)ST缺血性下移1.5mm，超聲心動圖示左房52mm，EF40。 入院診斷： 冠心病 穩(wěn)定性心絞痛 心律失常 心房纖顫 心功能III級,23,入院后醫(yī)囑： 阿司匹林腸溶片 0.1

8、g,每日1次 琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mg，早上1次 鹽酸曲美地嗪片20mg，每日3次 單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mg,每晚1次 地高辛片 0.25mg，每天1次 呋塞米片 20mg，隔日1次 0.9%NS250ml +硝酸異山梨酯10mg +門冬氨酸鉀鎂40ml，靜滴，每日1次 ,24,經了解病情，綜合分析患者此次入院發(fā)病特點： 發(fā)作時間： 多在6-8AM早晨醒來時和12-1PM兩個時間段發(fā)作，發(fā)作時常無明顯誘因 發(fā)作時間表現(xiàn)： 血壓較低，一般在90/60mg以下 心率較快，一般在140次/分以上 發(fā)作時全身發(fā)涼,25,經治療2日后，仍然在晨起發(fā)作，發(fā)作時BP 100/65 mmHg，

9、心率89次/分 藥師應如何提出用藥建議？,26,建議： 美托洛爾緩釋片加量 阿司匹林腸溶片0.1g，每晚1次,27,醫(yī)囑調整 琥珀酸美托洛爾緩釋片11.875mg,每晚1次 琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mg，早上1次 阿司匹林腸溶片0.1g，每晚1次,28,病情轉歸 美托洛爾用量逐漸調整，最終23.75mg,早晚各1次，心率控制在安靜狀態(tài)下65-76次/分左右，病情穩(wěn)定后出院。,29,病例一總結,抓住藥物治療中的重點藥物 依據(jù)個體調整藥物劑量 依據(jù)個體調整用藥時間,30,病例二,患者*，66歲，男性，因“發(fā)作性胸痛，胸悶30余天”入院。 患者于一個月前無明顯誘因每日清晨發(fā)作心前區(qū)痛，伴出汗，

10、持續(xù)1015分， 口服硝酸甘油5分鐘左右可緩解。于當?shù)蒯t(yī)院就診，具體治療不詳。 入院時BP 150/90mmHg，心率70次/分。動態(tài)心電圖顯示胸痛發(fā)作時心電圖、 、 aVF導聯(lián)導聯(lián)ST明顯抬高，V5、V6導聯(lián)T波高聳。 既往無高血壓病，糖尿病病史，無家族性遺傳性病史。 入院診斷為：冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛(變異性心絞痛）。,31,入院后給予藥物強化治療： 阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素-抗凝抗血小板聚集； 他汀類-調脂，穩(wěn)定斑塊； 硝酸酯類-擴張冠狀動脈 地爾硫卓-減慢心率，降低心肌耗氧，同時擴張冠脈，增加缺血心肌灌注。,32,思考 此病例中，為什么未使用受體阻滯劑來減慢心率，降低心肌耗氧？,

11、33,分析原因 患者08年1月27日首次發(fā)病，在此之前從未有胸痛，胸悶的癥狀，-考慮為新近形成的粥樣斑塊不穩(wěn)定，刺激冠狀動脈痙攣，由于非二氫吡啶鈣離子拮抗劑地爾硫卓可解除冠脈痙攣 不穩(wěn)定心絞痛，按照指南一般首選受體阻滯劑作為抗缺血治療，本例鑒于變異性心絞痛若使用受體阻滯劑-受體的縮血管作用占優(yōu)勢，加重患者的心絞痛。,34,病例二總結,聯(lián)合用藥要多考慮幾個為什么。 具有同樣作用的藥物選擇時要考慮適合個體患者的最佳方案。,35,病例三,患者*，76歲，男性，因“陣發(fā)性心慌，胸悶18月余，加重1天”入院。 患者18月前因勞累而出現(xiàn)心慌，為心前區(qū)心跳雜亂不適感，并伴胸悶，無胸痛，頭痛，頭暈等癥狀，未治

12、療，休息約2-3小時方緩解。之后心慌多次發(fā)作，多于勞累，情緒激動后發(fā)作，每次持續(xù)半小時至1小時不等，休息一段時間可緩解。 患者于2006年12月27日至2007年1月9日，曾診斷為“陳舊性前壁心肌梗死，快速房顫”在心內科住院，給予抗凝抗栓，降壓，控制心室率，降低心肌耗氧，調脂穩(wěn)定斑塊治療后好轉出院。出院后堅持服用藥物，一天前因情緒激動后出現(xiàn)心慌，并伴有胸悶，為心前區(qū)心跳雜亂感，無胸痛，頭痛，頭暈等，門診以“冠心病，陳舊性心肌梗死，持續(xù)性心房纖顫”收入院。,36,患者既往有高血壓病史11年，最高190/115mmHg，服用藥物控制在130/70mmHg左右，于1988年和1996年兩次因“急性心肌梗死”入院，具體病變血管情況不詳。平時服用阿司匹林，單硝酸異山梨酯片，鹽酸曲美地嗪片，硝苯地平控釋片，酒石酸美托洛爾等藥物。前列腺增生病史7年，服用前列康治療，效果尚可。多次查血糖在7.0mmol/L以上，但未確診糖尿病。 入院時BP145/80mmHg,心室率90次/分。心電圖：心房纖顫 入院診斷： 冠心病 陳舊性前壁心肌梗死 穩(wěn)定性心絞痛 心律失常 持久性心房纖顫 高血壓?。?級，極高危） 前列腺增生 2型糖尿病,37,醫(yī)囑： 華法林鈉片2.5mg,，1次/天，口服。 酒石酸美托洛爾片25mg, 2次/天，口服。 其他降壓、調脂等治療,38,需要