精神分裂癥的康復(fù)與預(yù)防復(fù)發(fā).ppt

1、精神分裂癥的康復(fù)與預(yù)防復(fù)發(fā),唐 文 忠 上 海 市 精 神 衛(wèi) 生 中 心 2008 . 12 . 5,中國(guó)罹患精神分裂癥的人口高達(dá)800萬,相當(dāng)于西方一個(gè)國(guó)家的人口,終生患病率 (12 個(gè)地區(qū) ) : 5.69 (1982) : 6.55 (1994) 城市人口患病率 7.11 (1994),精神科臨床治療目前的困境精 神 分精 神 分 裂 癥 癥 狀 及 特 點(diǎn),特 點(diǎn),精神分裂癥自然病程,Deterioration,健康 癥狀體征 惡化,妊娠 / 出生,10,20,30,40,50,年,預(yù)防區(qū)域,前驅(qū),發(fā)病 / 惡化,慢性 / 后遺,青春期,大腦發(fā)育異常,神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)失調(diào),神經(jīng)變性?,多

2、巴胺感受性增強(qiáng) 谷氨酸興奮性神經(jīng)毒性,病程,發(fā)病前,Lieberman et al 2001,現(xiàn)在的治療模式和過去已經(jīng)大不一樣,減少攻擊性 減少自傷,在家屬幫助下 可以院外治療,控制陽性 癥狀,延緩復(fù)發(fā) 改善陰性癥狀和 認(rèn)知癥狀,1960-70s,1980s,1990s,全病程治療 回歸社會(huì),21世紀(jì),1960s前,康 復(fù) 的 體 系,(1)傳統(tǒng)的康復(fù)體系 發(fā)病診斷治療功能損害/部分殘疾康復(fù)全面殘疾 康復(fù)目標(biāo)：減輕殘疾程度?？祻?fù)始于殘疾出現(xiàn)之后。 (2)目前的康復(fù)體系 發(fā)病診斷治療/康復(fù)同步功能損害X殘疾 康復(fù)目標(biāo)：減少功能損失，阻斷殘疾發(fā)生?？祻?fù)始于殘疾出現(xiàn)之前。 (3)理想的康復(fù)體系 前驅(qū)

3、癥狀發(fā)病診斷治療/康復(fù)同步X功能損害 康復(fù)目標(biāo)：減少發(fā)病，阻斷功能損害?？祻?fù)始于發(fā)病之前。,康 復(fù) 治 療 任 務(wù),1.不僅要去疾病化，還要功能最大化 (1)去疾病化 (2)功能最大化 2.要運(yùn)用一切技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)功能最大化 (1)技術(shù)手段：狹義的/廣義的治療手段 (2)藥物治療：不能解決所有問題 3.要調(diào)動(dòng)一切有效資源促進(jìn)功能最大化 (1)有效資源：醫(yī)療資源/家庭資源/社會(huì)資源 (2)資源整合：全方位，多角度,維持長(zhǎng)時(shí)間癥狀改善 防止復(fù)發(fā) 再建立人際關(guān)系與獨(dú)立生活技能 生活技能訓(xùn)練 改善心理處境，促進(jìn)再社會(huì)化 社會(huì)心理功能康復(fù) 幫助達(dá)到滿意的生活質(zhì)量 幫助提高藥物自我管理 學(xué)習(xí)求助醫(yī)生的技能,

4、精神分裂癥的治療階段,急性期,緩解,臨床痊愈,康 復(fù),嚴(yán)重程度,時(shí)間,有效,精神分裂癥的臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn),要求（陽性與陰性癥狀量表PANSS的條目） 所有以下癥狀評(píng)分 均為3（輕度）、2（極輕）或1（無）至少6個(gè)月 妄想（P1） 概念紊亂（P2） 幻覺行為（P3） 不尋常思維內(nèi)容（G9） 裝相/作態(tài)（G5） 情感遲鈍（N1） 被動(dòng)/淡漠所致社交退縮（N4） 交談缺乏自發(fā)性和流暢性（N6）,防止復(fù)發(fā)，進(jìn)一步緩解癥狀 恢復(fù)社會(huì)功能，回歸社會(huì) 改善認(rèn)知功能,幫助患者及家屬 應(yīng)對(duì)社會(huì)或軀體應(yīng)激,減少不良反應(yīng) 預(yù)防自殺,精神分裂癥各階段的治療目標(biāo)2,快速緩解癥狀 防止危害 減少不良反應(yīng) 為恢復(fù)社會(huì)功能、回歸

5、社會(huì)做準(zhǔn)備,急性期治療,恢復(fù)期治療,維持期治療,2. 舒良主編. 精神分裂癥防治指南,第1版,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 2007年6月,英國(guó)NICE指南： 急性期治療的目標(biāo)是 在無過度鎮(zhèn)靜的同時(shí)減少激越或攻擊【1】 急性行為控制北美專家共識(shí)指南： 強(qiáng)力推薦控制急性期癥狀且無過度鎮(zhèn)靜 是急性期治療的目標(biāo)【2】,1 National Institute for Clinical Excellence (NICE), 2002. Clinical Guideline 1: Schizophrenia. London 2 Allen MH, et al. J Psychiatr Pract. 2005 N

6、ov;11 Suppl 1:5-108,精神分裂癥急性期治療的目標(biāo),急性期對(duì)藥物的要求,快速控制興奮、激越癥狀，但不引起過度鎮(zhèn)靜 （國(guó)際專家共識(shí)建議） 能保證當(dāng)前治療效果又具有長(zhǎng)期治療依從性 （盡量不中途換藥） 同一化合物具有多種劑型可用 兼具優(yōu)秀的短期臨床療效和長(zhǎng)期治療的安全性,精神分裂癥的長(zhǎng)期治療目標(biāo),控制核心癥狀 癥狀有效緩解 降低復(fù)發(fā)和住院的風(fēng)險(xiǎn) 避免疾病的進(jìn)一步加重3 疾病本身 臨床損害 恢復(fù)功能 (社交、職業(yè)的) 提高患者的自立能力 改善生活質(zhì)量 將疾病困擾和病恥感等負(fù)面影響降至最低,1Hogarty GE, et al. J Psychiatr Res 1998;32:24350

7、 2Robinson D, et al., Arch Gen Psychiatry 1999;56:2417 3Birchwood M. Aust N Z J Psychiatry 2000;34:S1814,精神分裂癥治療進(jìn)展：,抗精神病藥物,典 型 非 典型 1、 D2拮抗劑 5HT、 D2拮抗劑 2、適用：陽性癥狀 陽性癥狀 3、可加重陰性癥狀 改善陰性癥狀 4、致抑郁癥狀 改善情感障礙 5、加重認(rèn)知障礙 改善認(rèn)知障礙 6、不良反應(yīng)嚴(yán)重 不良反應(yīng)較輕 如 EPS發(fā)生率高、 如 EPS少、 催乳素升高明顯 催乳素升高不多,APA精神分裂癥的治療指南：3 “在沒有維持治療的情況下，6070的

8、患者將在1年之內(nèi)復(fù)發(fā)，大約90的患者在2年之內(nèi)復(fù)發(fā)” 抗精神病藥物的維持治療被視為預(yù)防再住院的最重要因素,多次復(fù)發(fā)的影響4,連續(xù)復(fù)發(fā)期間達(dá)到痊愈所需的天數(shù)（n=10),3.Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia, 2nd Ed. Am J Psychiatry 2004; 161(2):23 4.Derived from Lieberman J, et al. J Clin Psychiatry. 1996;57(Suppl. 9):68-71,抗精神分裂癥治療中預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性,達(dá) 到 緩 解 的

9、 天 數(shù),精神分裂癥的高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),104例首發(fā)患者5年的1次累計(jì)復(fù)發(fā)率為81.9%，2次為78.0%,Robinson D et al. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:241247.,依從性和復(fù)發(fā),治療的不依從是導(dǎo)致再入院的最常見原因1 依從傾向可以使我們判斷復(fù)發(fā)的可能性 未用藥精神分裂癥患者的月復(fù)發(fā)率大約為102,Doering S, et al. Predictors of relapse and rehospitalization in schizophrenia and schizoaffective disorder. Schizophrenia Bull

10、 1998;24:87-98 Davis JM, Chen N. Choice of maintenance medication for schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2003;64 (Suppl 16):24-33.,停藥:復(fù)發(fā)幾乎無法避免,Gitlin M, et al. Am J Psychiatry 2001;158:183542,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0,012243648607284,無精神病性癥狀的病人惡化或復(fù)發(fā) (%),周,復(fù) 發(fā),保持穩(wěn)定,抗精神病藥的服藥依從性很差,Cramer J, Rosenheck R. Psy

11、chiatr Serv 1998;49:196201,依從性 (%),廣范圍的估計(jì)可能反映出較難評(píng)估潛在的不依從者,020406080100,抗精神病藥物(324 月）(24 項(xiàng)研究) 抗抑郁藥 (1.512 月)(10 項(xiàng)研究) 非精神科 (0.2510 月)(12 項(xiàng)研究),Data shown are mean and range,影響依從性的因素1,與患者有關(guān)的因素 (如：年輕、男性) 缺乏耐心，難以等待療效完全顯現(xiàn) 與醫(yī)生有關(guān)的因素 沒有認(rèn)識(shí)到長(zhǎng)期治療的必要性 環(huán)境因素 花費(fèi), 社會(huì)支持, 監(jiān)督 與治療有關(guān)的因素 療效 副作用 給藥途徑 合并用藥,依從性不良帶來的后果,（1）自動(dòng)減藥

12、和停藥； （2）導(dǎo)致病情惡化或復(fù)發(fā)； （3）消耗資源； （4）加重長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,抗精神病藥物的副作用,抗膽堿能副作用,體位性低血壓,癲癇,鎮(zhèn)靜作用,轉(zhuǎn)氨酶升高,催乳素相關(guān)不良反應(yīng),血液學(xué):粒缺等,血栓栓塞2,體重增加,TD,EPS,糖尿病,1After Casey D. J Clin Psychiatry 1996;57(11):405; 2Hgg S et al. Lancet 2000;355:11556;3WirshingDA et al. Biol Psychiatry 1998;44(8):77883,Q-T間期延長(zhǎng),抗精神病藥物 的副作用,中止治療最常見的原因是 抗精神病藥治療無

13、效或癥狀惡化,其他原因包括：不符合入組標(biāo)準(zhǔn) (12.12%), 失訪 (11.89%), 不依從(1.96%), 患者決定 (19.98%), 醫(yī)師決定 (3.93%), 療效滿意 (0.2%), 贊助者決定 (1.27%).,Liu-Seifert H, et al. Schizophr Bull 2005;31(2):487.,患者百分比,無效或惡化,不能耐受,持久的有效性,有效性 = 療效 + 副作用,CATIE期基線結(jié)果1,謬誤: 抗精神病藥物的療效相同，所以應(yīng)當(dāng)根據(jù)副作用選擇藥物。,APA 2004 壁報(bào): 中止治療原因的匯總分析2,1.Lieberman J. Presented

14、at: Society of Biological Psychiatry, 59th Annual Conference, New York. 2004. 2.Liu-Seifert H, Kinon BJ. Predominance of psychiatric-related reasons for treatment discontinuation: Inference from clinical trial experience; Poster presented at APA 2004.,多次復(fù)發(fā)導(dǎo)致患者永久性的腦損傷,許多停止治療后復(fù)發(fā)的患者， 其功能將不能再達(dá)到先前的水平,Lieberman JA, et al. J Clin Psychiatry1996;57(suppl 9) 5-9. Sheitman BA, et al. Psychiatric Res. 1998:32:143-150.,精神分裂癥的MRI研究,預(yù)后不佳:1. 側(cè)腦室4. 第三腦室