多臟器功能衰竭監(jiān)測及護(hù)理.ppt

1、多臟器功能不全綜合征的護(hù)理,貴州省人民醫(yī)院 急診科 韓杉,多臟器功能衰竭（MOF）或多臟器功能不全綜合征（MODS）指嚴(yán)重感染、膿毒癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷、長時間心肺復(fù)蘇術(shù)或診療失誤等疾病發(fā)病24小時以上同時或相繼出現(xiàn)的2個或2個以上急性系統(tǒng)、器官衰竭或功能不全的臨床綜合征。,概念,多臟器細(xì)胞水平的衰竭是多臟器功能衰竭最基本的病理變化，其臨床表現(xiàn)不但取決于受累臟器，還取決于原發(fā)疾病;由于多臟器衰竭發(fā)生的先后、程度或基礎(chǔ)臟器的疾患不同，臨床表現(xiàn)、體征和生化檢查等也有所不同，各衰竭臟器的臨床表現(xiàn)還會互相掩蓋和影響，給觀察和診斷帶來了困難。因此，密切觀察病情及各臟器系統(tǒng)的變化是十分重

2、要的。,診斷,一、呼吸監(jiān)測 （1）臨床癥狀的觀察包括體位，呼吸機(jī)的協(xié)調(diào)運(yùn)動，注意呼吸快慢、深淺節(jié)律，有無紫紺、哮鳴音、出汗、“三凹征”警惕呼吸衰竭的出現(xiàn)。 （2）呼吸功能的監(jiān)測包括潮氣量、分鐘通氣量、最大吸氣壓力、肺順應(yīng)性等。,監(jiān)測,（3）X線胸片提示兩側(cè)肺野彌漫性浸潤的陰影或發(fā)展為片狀融合，床旁X線胸片檢查可48h復(fù)查一次。 （4）動脈血?dú)夥治隹梢罁?jù)病情的進(jìn)展情況每日可定時或多次復(fù)查，注意“允許性高碳酸血癥”。 （5）其他監(jiān)測必要時還可進(jìn)一步計(jì)算肺內(nèi)的分流率。,監(jiān)測,二、有創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測 連續(xù)監(jiān)測動脈壓、中心靜脈壓。必要時可以放置漂浮導(dǎo)管，以了解右房壓、肺動脈壓和肺毛細(xì)血管壓，同時測定心

3、排血量和混合靜脈血的氧飽和度。,監(jiān)測,三、心電圖監(jiān)測 缺氧、低血壓或電解質(zhì)混紊亂的情況下，很容易發(fā)生心律失常，故連續(xù)監(jiān)測心電圖是很重要的。并做好心率、血壓、血氧飽和度的記錄，便予醫(yī)生的處理,監(jiān)測,四、B型超聲檢查 主要是心臟功能和腹腔的檢查，有無腹腔內(nèi)積液等。MODS而言 ，重要時發(fā)現(xiàn)腹腔、盆腔內(nèi)隱蔽的感染灶，可以多次復(fù)查。,監(jiān)測,五、腎功能監(jiān)測 （1）尿量不僅反映腎功能且能為調(diào)解水、電解質(zhì)平衡提供參考?？梢苑謩e了解每8h和24h的尿量的尿比重; （2）血鉀和血、尿肌酐和尿素氮測定。,監(jiān)測,六、肝功能監(jiān)測 除了膽紅素外，還有轉(zhuǎn)氨酶如SGOT、SGPT等，以反映肝實(shí)質(zhì)受損的程度。,監(jiān)測,七、凝血

4、功能測定 臨床上病人血小板計(jì)數(shù)降低應(yīng)引起注意。其他包括凝血酶時間、部分凝血酶時間、纖維蛋白原等,監(jiān)測,八、體溫監(jiān)測 注意有無高熱或體溫過低，體溫40，提示嚴(yán)重感染，合并膿毒血癥，體溫35提示危重或臨終狀態(tài)。,監(jiān)測,一、詳細(xì)了解病史 由于器官功能隨年齡增長而衰退，常同時存在或潛在多科疾病，此時某些并不嚴(yán)重的刺激即可影響器官功能，發(fā)生多器官功能衰竭，因此，對患者入院時應(yīng)進(jìn)行全面了解并進(jìn)行評估，預(yù)見性的給與護(hù)理。,護(hù)理,（1）詳細(xì)詢問患者的既往病史、用藥史和診療效果，了解其目前的全身情況，如有無缺鐵、脫水、感染及排便、營養(yǎng)狀況等，做出正確、全面的詳估，采取預(yù)見性護(hù)理措施，以預(yù)防多器官功能衰竭的發(fā)生,

5、護(hù)理,（2）與患者及家屬建立良好的護(hù)、送關(guān)系，運(yùn)用語言技巧進(jìn)行溝通，使患者樹立信心，克服急躁情緒取得配合。,護(hù)理,二、呼吸系統(tǒng)功能障礙護(hù)理 保持良好的通氣 維持足夠的氣體交換是救治MODS的關(guān)鍵?；颊叽蠖加泻粑ソ撸皶r有效清除氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢對昏迷患者誤吸或呼吸不暢通者多采用氣管插管或氣管切開，必要時可以呼吸機(jī)輔助呼吸。在呼吸道充分濕化的基礎(chǔ)上，應(yīng)作好順位引流，定時翻身、叩背，及時吸除痰液。,護(hù)理,吸痰手法要輕柔、準(zhǔn)確，盡量減少刺激并達(dá)到有效吸引，以防導(dǎo)管損傷氣道粘膜，每次吸痰時間以不超過20秒為宜，吸痰管不宜過粗，外徑應(yīng)小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，插入氣管導(dǎo)管內(nèi)的吸痰管不易過深，

6、 吸痰管連接處要牢固，防止脫落入導(dǎo)管內(nèi)而致病人缺氧窒息。,護(hù)理,缺氧明顯和危重病人在吸痰前后，密節(jié)監(jiān)測和調(diào)整呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)，并給純氧12min，嚴(yán)密監(jiān)測血氧飽和度。痰多者不宜一次吸凈，吸痰與吸氧應(yīng)交替進(jìn)行，防止吸痰后低氧血癥的出現(xiàn)。氣囊放氣前后，應(yīng)分別及時吸凈口腔及由口腔下流入呼吸道內(nèi)的分泌物，以防止發(fā)生吸入性肺炎。,護(hù)理,嚴(yán)格無菌操作 氣管插管、呼吸機(jī)管道、吸痰管以及操作不當(dāng)均能造成肺部感染。因此，機(jī)械通氣治療中，應(yīng)設(shè)置吸痰護(hù)理車（兩個無菌缸，兩把無菌鑷置無菌容器內(nèi)，氣管濕化液，無菌吸痰管若干，盛放消毒液的小桶），每日更換消毒液一次，專人專用，每根吸痰管只限使用一次，吸口腔、鼻腔及氣管內(nèi)

7、導(dǎo)管要嚴(yán)格區(qū)分，呼吸機(jī)管道定時更換消毒。,護(hù)理,醫(yī)護(hù)人員操作前后嚴(yán)格手衛(wèi)生，防止交叉感染！,三、氧療管理 危重病人機(jī)械通氣維持呼吸時，護(hù)士應(yīng)掌握機(jī)械通氣中各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)的正常范圍，并能正確及時排除呼吸機(jī)使用中出現(xiàn)的問題。,護(hù)理,（1）機(jī)械通氣后，氣道高峰壓是反映機(jī)械通氣吸氣相氣道中的最高壓力，直接反映了通氣道的效能。當(dāng)其壓力升高大于3.43kPa（35cmH 2 O）時多提示有痰液滯留，人工氣道阻塞和管道打折，其中痰液滯留使氣道壓力增高最為常見，發(fā)現(xiàn)時應(yīng)立即清潔氣道內(nèi)的吸痰處理,護(hù)理,（2）如臨床患者主訴憋氣呼吸頻率相對增快，應(yīng)及時檢查管道是否由于插管氣囊漏氣或呼吸管道連接不嚴(yán)所致氣道壓力降低。

8、若須放氣，應(yīng)先清潔氣道內(nèi)及口、鼻、咽部分泌物后再進(jìn)行，放氣后護(hù)士不得離開病人，待充氣后方可離開，以防插管意外脫出。,護(hù)理,（3）在機(jī)械通氣中，應(yīng)注意強(qiáng)調(diào)臨床觀察，不能完全依賴報(bào)警裝置。若呼吸機(jī)報(bào)警失靈或關(guān)閉后就有可能忽視一些可能發(fā)生的問題。 （4）濕化溫化:為防止吸入干燥氣體對氣管、支氣管粘膜的損害，吸入氣必須濕化，并保持其溫度接近正常體溫，一般在3237，持續(xù)無菌蒸餾水滴入濕入器內(nèi)，禁止用生理鹽水損害濕化瓶。,護(hù)理,四、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙的護(hù)理 對多臟器功能衰竭病人進(jìn)行護(hù)理 必須強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員是重要的監(jiān)護(hù)者，加強(qiáng)循環(huán)系統(tǒng)基礎(chǔ)監(jiān)測，同時重視心肌保護(hù)，防止心肌缺氧，確保心肌氧供需平衡，減輕心臟前后負(fù)

9、荷，可有效控制序貫損害的發(fā)生。,護(hù)理,持續(xù)床邊心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測 并要求每30min1h做好護(hù)理記錄一次，當(dāng)收縮壓低于12kPa（90mmHg）并持續(xù)1h以上或需血管活性藥物維持血壓，往往是循環(huán)失代償?shù)慕Y(jié)果。血氧飽和度是測定氧合血紅蛋白的含量。正常值95%99%，95%輕度缺氧，90%為中度缺氧，85%為重度缺氧,護(hù)理,（1）根據(jù)患者情況持續(xù)低流量吸氧12L/min; （2）急性左心衰發(fā)作時可給予乙醇濕化吸氧; （3）并控制液體滴數(shù)40滴/min。 （4）依據(jù)患者病情給予半臥位休息，氣短嚴(yán)重，心慌時可酌情給予坐位。,護(hù)理,中心靜脈壓監(jiān)測的護(hù)理 （1）中心靜脈壓通過鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿

10、刺插管至上腔靜脈測壓，是反映血容量的一個重要指標(biāo)，也是被用于危重病人靜脈高營養(yǎng)治療，正常值為0.491.18kPa（512cm H 2 O），1530min記錄監(jiān)測一次并記錄，一般認(rèn)為中心靜脈壓在0.49kPa（5cmH 2 O）以下為低壓，應(yīng)補(bǔ)充血容量。中心靜脈壓升高接近15cm H 2 O（1.47kPa）時，輸液時應(yīng)慎重，并密切注意心功能改變。,護(hù)理,（2）根據(jù)監(jiān)測中心靜脈壓變化，了解有效血容量，及時補(bǔ)充膠體，提高血漿膠體滲透壓，減少肺毛細(xì)血管滲出，改善氧合，保證重要臟器的有效血供。維持水電介質(zhì)平衡。,護(hù)理,（3）在進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測時，必須嚴(yán)格無菌操作，測壓前必須先調(diào)整零點(diǎn)，用生理鹽水

11、充滿整個加長管，再次測壓時必須原液沖凈，完畢時頂端加蓋以保持管腔的清潔無菌。局部應(yīng)加強(qiáng)無菌護(hù)理，每日更換穿刺部敷料一次，如有污染，隨時更換,護(hù)理,肺動脈漂浮導(dǎo)管的護(hù)理 漂浮導(dǎo)管監(jiān)測是對心功能動態(tài)的參數(shù)分析，是判斷危重病人心血管功能狀態(tài)的信息來源。,護(hù)理,（1）各連接處要緊密固定穩(wěn)妥，防止脫開出 （2）測壓期間，嚴(yán)防導(dǎo)管堵塞或肺動脈血栓形成保持導(dǎo)管通暢，肝素沖洗液應(yīng)持續(xù)點(diǎn)滴沖洗。血壓測量每半小時一次，右房壓每2h測1次，肺毛細(xì)血管嵌頓壓每4h測1次,護(hù)理,（3）嚴(yán)格無菌操作，防止發(fā)生感染，必須強(qiáng)調(diào)術(shù)中及術(shù)后操作的無菌要求，對用過導(dǎo)管的處理也應(yīng)十分嚴(yán)格，對消毒后物品定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。皮膚插管處傷口

12、每日更換敷料一次，并保持局部清潔干燥，置管時間以最多不超過72h為宜。 。,護(hù)理,（4）經(jīng)常檢查肢體末梢循環(huán)情況，有無膚色、脈搏、微血管充盈情況變化，若有異常應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時處理。 （5）拔管后局部用寬膠布加壓固定，必要時用小沙袋加壓，拔管后24h內(nèi)，應(yīng)注意局部有無滲血及肢體有無腫脹等,護(hù)理,長期臥床者注意檢查血流動力學(xué)改變，注意下肢的活動，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。,護(hù)理,五、胃腸功能障礙的護(hù)理 因胃腸道粘膜屏障功能損害導(dǎo)致粘膜充血、水腫糜爛、滲血、應(yīng)激性潰瘍，引起上消化道出血，由于創(chuàng)傷后4872h是發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的高峰，因此，在此期最好常規(guī)放置胃管，以便于觀察胃液及出血情況，觀察胃液量、色、p

13、H值的變化，避免使用刺激性藥物或食物。,護(hù)理,（1）及時抽吸胃內(nèi)容物及血液，減少對胃粘膜的刺激，防止血液凝塊被消化; （2）胃管內(nèi)灌注堿性高溶粘液，每次灌入30ml，保留2030min后，抽吸出胃內(nèi)，再灌注，反復(fù)多次，根據(jù)出血情況，逐漸延長保留及灌注時間。,護(hù)理,（3）冰生理鹽水100ml+去甲腎上腺素8mg，反復(fù)沖洗，消除覆蓋在胃壁表面的胃液，充分暴露胃粘膜再注入生理鹽水10ml+凝血酶2000U兩者每4h交替應(yīng)用。 （4）靜脈肌肉用洛賽克、立止血等。同時根據(jù)出血情況及時備血、輸血、安慰病人。消除恐懼心理，嚴(yán)密觀察病情及血壓的變化,護(hù)理,六、腎功能障礙的護(hù)理 嚴(yán)重呼衰可合并腎衰，早期應(yīng)注意觀

14、察有無夜尿增多、少尿、面部浮腫情況。,護(hù)理,（1）準(zhǔn)確嚴(yán)密記錄出入量，在危重病人救治過程中，常規(guī)留置導(dǎo)尿管、監(jiān)測尿量，當(dāng)24h尿量400ml時為少尿，說明已有一定程度的腎功能損害，尿量100ml為尿閉，成為腎功能衰竭的基礎(chǔ)診斷依據(jù)。,護(hù)理,腎功能障礙時，病人的飲食及進(jìn)水量，輸注液體量，嘔吐物及大小便量均應(yīng)正確記錄，嚴(yán)格控制入液量，甘露醇的每日用量限于150g以內(nèi)，也可與甘油果糖交替使用，減少甘露醇的用量，是預(yù)防急性腎功能損害的積極方法。一旦出現(xiàn)腎功能衰竭，立即停用甘露醇及腎毒性藥物，必要時進(jìn)行血液透析治療。,護(hù)理,（2）觀察腹水、水腫消退情況，每天測體重、量腹圍，以量出為入，入量比出量少500

15、ml，寧少勿多為原則，特別是用于利尿劑還無尿量增加，應(yīng)減慢輸液速度和控制輸液量。,護(hù)理,七、肺性腦病的護(hù)理 顱腦損傷患者要及時評估其有無誤吸、咳嗽，吞咽反射有無受損，腦血管意外和頭部外傷患 者吞咽困難發(fā)生率達(dá)25%30%。慢性缺氧表現(xiàn)為智力或定向功能障礙，CO 2 溜留常表現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象。,護(hù)理,觀察病人有無失眠、煩躁、躁動、夜間失眠而白天嗜睡現(xiàn)象，是否有神志淡漠、肌肉震顫或撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡、昏迷等，一旦出現(xiàn)肺腦的癥狀與體征要保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧，躁動不安者應(yīng)加床檔，防止墜床。慎用鎮(zhèn)靜劑，作好氣管切開的準(zhǔn)備。,護(hù)理,八、用藥護(hù)理 輸液是用藥和給予營養(yǎng)支持的重要途徑，但

16、輸液要謹(jǐn)慎、適量，掌握單位時間的輸液速度，高分解不超過40滴（脫水劑除外，但亦應(yīng)視心臟情況而定），在多通路輸液時，要掌握輸液總速度，即每通路液體每分鐘輸入速度相加等于輸液總速度，切不可因突出某一藥物用量而忽略輸液總速度。,護(hù)理,為防止液體過量，應(yīng)監(jiān)測右心房或中心靜脈壓，無條件者依靠病情觀察。若患者出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)衰竭時，需及時調(diào)整藥物濃度和滴注速度，注意觀察血壓、心率、心律變化，保護(hù)心肌。,護(hù)理,有計(jì)劃完成每天輸液量，防止輸液過多加重心力衰竭，適量使用強(qiáng)心利尿劑及血管擴(kuò)張劑，如西地蘭、多巴胺、酚妥拉明等，提高心肌收縮力，減輕心臟前后負(fù)荷，改善心功能。,護(hù)理,注意嚴(yán)密觀察病人用藥后的情況，包括藥物的

17、療效及副作用 常見的有血管活性藥物引起的胸痛、呼吸困難、心律失常，皮質(zhì)激素類藥物引起的厭食、頭痛以及長期使用后的胃潰瘍、血糖升高、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮及誘發(fā)感染，蛋白酶抑制劑引起的惡心、嘔吐、腹瀉、肝功能損害及注射部位的疼痛、瘙癢及皮疹等。,護(hù)理,九、營養(yǎng)支持 維持水、電介質(zhì)平衡 ：由于MODS患者多有胃腸道功能障礙，影響食物營養(yǎng)的攝取，即使采用鼻飼也常達(dá)不到補(bǔ)充營養(yǎng)的目的，因此，需采用靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)方法，如靜脈給予氨基酸、脂肪乳，人血蛋白或新鮮血漿，多次少量靜脈輸入。長期靜脈營養(yǎng)是注意導(dǎo)管的護(hù)理，防止導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，給與患者充分營養(yǎng)支持，維持正氮平衡。,護(hù)理,上述液體除氨基酸外均為膠體液，輸入

18、不當(dāng)會加重心力衰竭，老年人體內(nèi)總液體量減少（主要是細(xì)胞內(nèi)液減少）水的儲備力和尿濃縮能力減退，水份攝入不足時易發(fā)生脫水，而心、腎功能障礙時又易造成水鈉儲留，利尿劑的應(yīng)用和肺功能衰竭又易造成血鉀降低，因此，應(yīng)及時檢查生化指標(biāo)，適時適量補(bǔ)液和維持水、電介質(zhì)平衡。,護(hù)理,有糖尿病的患者，在給與營養(yǎng)支持的同時，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化，合理調(diào)配飲食，增加病人抵抗力，放置高血糖或低血糖的發(fā)生,護(hù)理,十、酸堿平衡的觀察與護(hù)理 嚴(yán)重缺氧可抑制細(xì)胞能量代謝的中間過程，如三羧酸循環(huán)、氧化磷酸化作用和有關(guān)酶的活動，這不但降低產(chǎn)生能量效率，還因產(chǎn)生乳酸的無機(jī)磷引起代謝性酸中毒。由于能量不足，體內(nèi)離子轉(zhuǎn)運(yùn)的鈉泵功能障礙，使細(xì)胞內(nèi)K + 轉(zhuǎn)移至血液，而Na + 和H + 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成細(xì)胞內(nèi)酸中毒和高血鉀。所以，肺心病加重并發(fā)MOF出現(xiàn)，酸堿失衡早期最常見的是呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。,護(hù)理,根據(jù)上述發(fā)病機(jī)理制定護(hù)理措施如下: （1）建立重病護(hù)理記錄，嚴(yán)格交接班。 （2）仔細(xì)尋找代謝性酸中毒的原因。 （3）嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，注意心、肝、腎功能損害情況，觀察皮膚有無淤血點(diǎn)、紫紺及干濕情況。 （4）