重癥登革熱的早期診斷及救治--國家登革熱診療指南2014.ppt

1、重癥登革熱的早期診斷和治療解讀2014年版國家登革熱診斷和治療指南，在制定登革熱診斷和治療指南的背景下，登革熱是世界上最重要的蟲媒傳染病。2009年，世衛(wèi)組織發(fā)布了新版診斷、治療和預(yù)防指南。2013年，我國最嚴(yán)重疫情和重癥病例的臨床特征與國外不同。廣東等地發(fā)布了登革熱診斷和治療指南(2013年版)。今年的登革熱疫情很嚴(yán)重，而且有很多嚴(yán)重病例。登革熱診斷和治療指南的起草過程中，衛(wèi)生部臨床專家組于2013年在云南試行了嚴(yán)重登革熱診斷標(biāo)準(zhǔn)；2014年5月，在廣東省登革熱診斷和治療指南的基礎(chǔ)上形成了第一稿；2014年7月，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)組織專家在北京討論、修訂并最終確定了該指南；8月26日，

2、國家衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)關(guān)于印發(fā)登革熱診療指南的通知(國家衛(wèi)生辦醫(yī)函2014746號(hào))。目前，在預(yù)防和治療登革熱方面存在問題。1.基層醫(yī)務(wù)人員缺乏登革熱早期診斷的經(jīng)驗(yàn)，尤其是在重癥病例的識(shí)別和治療方面。2.現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)中沒有重癥病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不利于臨床搶救，延誤了治療時(shí)間。3.實(shí)驗(yàn)室早期診斷技術(shù)需要改進(jìn)。4.醫(yī)務(wù)人員不熟悉登革熱診斷和治療的新指南。病原學(xué)和流行病學(xué)，登革熱病毒屬于黃病毒科。有4種血清學(xué)，其毒力和致病性分別為DENV-2、31和4。傳播途徑：主要通過白紋伊蚊的叮咬。人們通常容易受到影響。感染后，它們可以長時(shí)間對(duì)同一類型的病毒免疫，但不能有效地抵御相反類型病毒的感染。如果他們再次感染了

3、相反類型或多種不同血清型的病毒，免疫反應(yīng)如ADE將在體內(nèi)發(fā)生，導(dǎo)致嚴(yán)重的表現(xiàn)。它流行于熱帶和亞熱帶地區(qū)，在中國南方和成年人中很常見。臨床表現(xiàn)，本病的潛伏期為3-15天，通常為5-8天。登革熱病毒感染可表現(xiàn)為無癥狀隱性感染、嚴(yán)重和非嚴(yán)重臨床表現(xiàn)。它是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。病程分為急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。大多數(shù)是常見的登革熱，少數(shù)發(fā)展成嚴(yán)重的登革熱，有些只有發(fā)燒和恢復(fù)期。急性發(fā)熱，急性發(fā)作，首次高熱，24小時(shí)內(nèi)高達(dá)40。有些病例有雙峰熱。發(fā)熱伴有頭痛、肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛、明顯疲勞、惡心、嘔吐、腹痛等癥狀。急性期一般持續(xù)27天。皮疹：第36天出現(xiàn)充血性皮疹、針樣出血點(diǎn)和“皮膚島”。出

4、血傾向：皮下出血、注射部位瘀斑、牙齦出血、鼻出血、束臂試驗(yàn)陽性等。在極端階段，有些患者在發(fā)熱后病情加重，或者高燒持續(xù)不退，這可能會(huì)由于毛細(xì)血管通透性增加而導(dǎo)致明顯的血漿滲漏。在嚴(yán)重情況下，可能會(huì)發(fā)生休克和其他重要器官損傷。極端時(shí)期通常發(fā)生在病程的第38天，嚴(yán)重預(yù)警信號(hào)的出現(xiàn)標(biāo)志著極端時(shí)期的開始。通常伴有進(jìn)行性白細(xì)胞減少和血小板快速下降。血漿滲漏和嚴(yán)重出血，部分血漿滲出，如球結(jié)膜水腫、胸腔積液、腹水、心包積液、低蛋白血癥等。HCT值的增加通常反映了血漿泄漏的嚴(yán)重程度，這可能導(dǎo)致休克。隨著休克的加重和持續(xù)，出現(xiàn)代謝性酸中毒、多器官功能障礙綜合征和彌散性血管內(nèi)凝血。少數(shù)患者無明顯血漿滲出，但有嚴(yán)重出

5、血，如皮下血腫、消化道出血、陰道出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等。嚴(yán)重的器官損傷，有些情況下，尤其是患有基礎(chǔ)疾病的老年患者，如果休克得不到及時(shí)治療，可能會(huì)發(fā)生重要的器官損傷。腦病(如嚴(yán)重頭痛、嗜睡、易怒、譫妄、驚厥、昏迷、頸部僵硬、0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10、40、發(fā)病天數(shù)、體溫、臨床表現(xiàn)、出血、休克、器官損傷、血漿滲漏、實(shí)驗(yàn)室檢查、白細(xì)胞、血小板、血細(xì)胞比容、血清學(xué)和病毒學(xué)、IgM/。雙峰熱，世衛(wèi)組織登革熱嚴(yán)重程度分類，預(yù)警標(biāo)志，無預(yù)警標(biāo)志，預(yù)警標(biāo)志，1。嚴(yán)重的血漿泄漏。嚴(yán)重出血。嚴(yán)重器官損害，疑似登革熱，居住/旅行在登革熱流行區(qū)，符合以下兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：1 .惡心，嘔吐，2。皮

6、疹，3。全身疼痛，4。陽性束臂試驗(yàn)，5。白細(xì)胞減少癥，6。預(yù)警信號(hào)，任何實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)的登革熱，預(yù)警信號(hào)，1。嚴(yán)重的腹痛。持續(xù)嘔吐。臨床積液，4。粘膜出血，5。困倦。不安。肝腫大超過2厘米7。HCT增長8。血小板顯著減少。1。嚴(yán)重的血漿滲漏休克(DSS)，伴有呼吸困難和液體積聚2。嚴(yán)重出血由臨床醫(yī)生評(píng)估。嚴(yán)重器官損害，意識(shí)障礙，腎功能衰竭等。，登革熱警告標(biāo)志，嚴(yán)重登革熱警告標(biāo)志診斷標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重登革熱診斷標(biāo)準(zhǔn)，世衛(wèi)組織，2012年，登革熱臨床管理手冊，嚴(yán)重登革熱高危人群，1歲以上老年人。65歲；2.患有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢性阻塞性肺疾病和慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病的；3.

7、繼發(fā)感染的患者；4.肥胖或嚴(yán)重營養(yǎng)不良；5.孕婦或嬰兒。臨床早期預(yù)警指征為重癥病例，病情惡化后出現(xiàn)發(fā)熱；嚴(yán)重的腹痛；持續(xù)嘔吐；冰冷的四肢；嗜睡或易怒/易怒；明顯出血傾向；肝臟增大2厘米；少尿癥等。嚴(yán)重的實(shí)驗(yàn)室警告指征，血小板快速下降(低于50109/升)；紅細(xì)胞體積增加(HCT 20%)；常見并發(fā)癥，中毒性肝炎；急性心肌炎；雙重感染；過度注入；電解質(zhì)和酸堿失衡；精神障礙；急性血管內(nèi)溶血等。實(shí)驗(yàn)室檢查，1。血常規(guī)：白細(xì)胞減少，早期開始下降，第45天降至最低點(diǎn)，以中性粒細(xì)胞減少為主。最小可編程邏輯器件可降至10109/升以下.嚴(yán)重出血患者的HGB下降。2.尿常規(guī)：可見蛋白、紅細(xì)胞、管狀等。3.血液

8、生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶/谷草轉(zhuǎn)氨酶升高通常發(fā)生在極端或恢復(fù)期；一些心肌酶和血清肌酐升高。嚴(yán)重滲出的患者血清白蛋白會(huì)降低。4.凝血功能：纖維蛋白原下降，血小板聚集率和APTT時(shí)間延長，凝血因子、和嚴(yán)重者下降。病原學(xué)和血清學(xué)檢測，可以采集急性期和恢復(fù)期的血樣進(jìn)行檢驗(yàn)。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)院應(yīng)盡快進(jìn)行檢測，或送疾控中心進(jìn)行檢測。在急性發(fā)熱階段，登革熱抗原(NS1)檢測和病毒核酸檢測可用于早期診斷和條件性病毒分離。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)和金標(biāo)法檢測免疫球蛋白M/IgG抗體，用于診斷或鑒別原發(fā)性/繼發(fā)性感染。區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性感染，原發(fā)性感染患者發(fā)病后35天可檢測到IgM后抗體，并在發(fā)病后2周達(dá)到高峰，可持續(xù)23個(gè)

9、月；發(fā)病后一周檢測到IgG抗體，這可能持續(xù)數(shù)年。發(fā)病后一周內(nèi)，患者體內(nèi)檢測到高水平的IgG抗體，提示繼發(fā)感染；也可結(jié)合捕獲法檢測的IgM/IgG比值進(jìn)行綜合判斷。影像學(xué)檢查、CT或胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)胸腔積液或心包積液，部分病例有間質(zhì)性肺炎。b超顯示肝脾腫大，b超顯示重度病例膽囊壁短暫增厚、腹水和盆腔積液。腦水腫、顱內(nèi)出血和皮下組織滲出可通過CT和MRI發(fā)現(xiàn)。登革熱并發(fā)腦出血，MRI顯示左側(cè)頂葉和顳葉有多個(gè)出血灶，彩色b超檢查結(jié)果，發(fā)病第5天和第13天診斷，流行病學(xué)資料：疫區(qū)，蚊蟲叮咬史；臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、疼痛、皮疹、出血等。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞減少和血小板減少；病原試驗(yàn)陽性：IgM/G抗體、NS1

10、和病毒核酸排除其他診斷、診斷分類、疑似診斷：流行病學(xué)史、典型癥狀和體征、白細(xì)胞或血小板減少等。臨床診斷：IgM嚴(yán)重登革熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)。首先，它符合典型登革熱的癥狀和體征。其二，有下列表現(xiàn)之一：嚴(yán)重出血：皮下血腫、嘔血、黑便、陰道出血、咯血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血；嚴(yán)重的血漿泄漏：休克；重要器官損傷或衰竭：谷丙轉(zhuǎn)氨酶1000國際單位/升、急性呼吸窘迫綜合征、急性心力衰竭、急性腎功能衰竭、腦病等。1.其臨床癥狀與年輕人相似。發(fā)熱、皮疹、肝腫大、皮膚出血和腹痛很少見，而消化道出血、血尿、心肌炎和急性腎功能衰竭的發(fā)病率很高。2.導(dǎo)致嚴(yán)重登革熱和死亡的危險(xiǎn)因素：年輕患者血漿滲漏和死亡率較高；大約10%的老年病

11、人沒有發(fā)燒。高度急性腎衰竭；在老年患者補(bǔ)液和復(fù)蘇期間，應(yīng)考慮與衰老相關(guān)的心肺功能下降。此時(shí)，充血性心力衰竭和急性肺水腫很容易發(fā)生。密切觀察和調(diào)整輸液量可明顯減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。鑒別診斷，以及基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、血小板減少綜合征發(fā)熱等與發(fā)熱伴皮疹疾病如麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流行性腦脊髓膜炎、斑疹傷寒和恙蟲病的鑒別；腦病病例與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染不同；白細(xì)胞明顯減少和血小板減少的患者應(yīng)與血液系統(tǒng)疾病相鑒別。登革熱的臨床治療方案，第一步綜合評(píng)價(jià)： 1。病史，包括癥狀、流行病學(xué)、既往病史和家族史。體格檢查，包括一般體格檢查和意識(shí)狀態(tài)評(píng)價(jià)3。實(shí)驗(yàn)室檢查，包括常規(guī)和登革熱特異性檢查、第二步診斷、

12、病程和嚴(yán)重程度評(píng)估：第三步治療： 1。傳染病疫情報(bào)告2。根據(jù)臨床表現(xiàn)和其他情況分組治療：一是家庭治療；二是主要采取支持和對(duì)癥治療措施。治療原則：早發(fā)現(xiàn)、早防蚊隔離、早治療。早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療嚴(yán)重登革熱是降低死亡率的關(guān)鍵。并發(fā)癥的中醫(yī)辨證治療，一般治療，1。臥床休息，清淡飲食；2.防蚊隔離，直至發(fā)燒和癥狀緩解；3.監(jiān)測意識(shí)、生命體征、尿量、血小板、血細(xì)胞比容等。對(duì)癥治療。退熱：物理降溫，對(duì)乙酰氨基酚治療高燒，阿司匹林慎用2。補(bǔ)液：口服補(bǔ)液，湯或果汁，碳酸飲料小心；3.鎮(zhèn)靜止痛：可用于安定、顱痛等。門診和急診患者應(yīng)每天觀察病情、口服補(bǔ)液和液體流失、尿量和出血量以及血常規(guī)。如果發(fā)現(xiàn)熱后癥狀沒有改善或

13、惡化，則出現(xiàn)明顯出血、少尿、氣短等。他們應(yīng)該立即住院。治療嚴(yán)重登革熱，動(dòng)態(tài)監(jiān)測意識(shí)、生命體征、血氧飽和度、尿量、血小板和電解質(zhì)等。嚴(yán)重血漿滲漏、休克、急性呼吸窘迫綜合征、嚴(yán)重出血或其他重要器官功能障礙的患者應(yīng)積極治療。嚴(yán)重登革熱的補(bǔ)液原則是保持組織和器官的良好灌注。可給予平衡鹽等晶體溶液，嚴(yán)重滲出時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液。HCT認(rèn)為，患者的血小板和電解質(zhì)，應(yīng)隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的種類和數(shù)量，在尿量達(dá)到0.5毫升/公斤/小時(shí)左右的前提下，盡可能減少靜脈補(bǔ)液。復(fù)水時(shí)間為2448小時(shí)?？剐菘酥委煟匕Y患者進(jìn)展迅速，盡快進(jìn)行休克液體復(fù)蘇。輸液的種類和數(shù)量見補(bǔ)液原理，積極糾正酸堿失衡。當(dāng)液體復(fù)蘇不能維持血壓

14、時(shí)，應(yīng)使用血管活性藥物；嚴(yán)重出血引起休克時(shí)，應(yīng)及時(shí)輸注紅細(xì)胞或全血。有條件監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)和指導(dǎo)治療。治療出血，出血部位明確，如嚴(yán)重鼻出血局部止血。胃腸道出血的病人被給予抗酸劑。盡量避免侵入性的診斷和治療，如插入胃管和尿管；根據(jù)犯罪記錄，嚴(yán)重出血對(duì)于其他治療，在循環(huán)支持治療和出血治療的同時(shí)，應(yīng)注意對(duì)其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測和治療；及時(shí)預(yù)防和治療各種并發(fā)癥。補(bǔ)液過量時(shí)停止補(bǔ)液，必要時(shí)使用速尿。合并感染時(shí)合理使用抗生素。頑固性休克或重要器官衰竭應(yīng)轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護(hù)室治療。中醫(yī)辨證論治，(1)選擇內(nèi)服中藥湯劑辨證論治，1。齊威病與此病相同，治療方法是清熱燥濕，從表舒筋。2.熱郁氣滯辨證，治療：清熱保護(hù)津液，消

15、積祛邪。3.邪膜原證，治療方法：通利、清穢、化濁。4.血瘀毒證的治療：涼血止血、解毒化瘀。(二)選擇口服中成藥或靜脈注射中藥可選擇清熱解毒、涼血化瘀、益氣抗疲勞、醒腦開竅的制劑。登革熱是一種自限性疾病，通常預(yù)后良好。影響預(yù)后的因素包括患者既往感染史、年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。少數(shù)病例可能因重要器官衰竭而死亡。醫(yī)院感染防控，設(shè)立獨(dú)立病房，病房內(nèi)所有病房都安裝了紗窗、紗門，為每個(gè)病人提供蚊帳。病人被限制進(jìn)行室內(nèi)活動(dòng)，不允許隨意移動(dòng)到病房外的區(qū)域。睡覺前穿長袖褲子，掛蚊帳，以免被蚊蟲叮咬。做好防蚊滅蚊工作。保護(hù)醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)務(wù)人員必須穿長衣長褲，強(qiáng)調(diào)休息時(shí)必須放置蚊帳和蚊香，醫(yī)生值班室應(yīng)安裝紗門和紗窗

16、。實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。醫(yī)務(wù)人員必須向醫(yī)院感染管理部門報(bào)告發(fā)燒情況，以調(diào)查登革熱。發(fā)布隔離和排放標(biāo)準(zhǔn)，1。發(fā)布防蚊隔離標(biāo)準(zhǔn)：病程超過5天，發(fā)熱可持續(xù)24小時(shí)以上。2.排放標(biāo)準(zhǔn)為：熱退24小時(shí)以上，臨床癥狀緩解后即可排放。2013年86例重癥登革熱病例的特征，廣東登革病毒1型，云南登革病毒3型；平均年齡是46歲，全部超過15歲。女性占54.6%；登革熱病毒首次感染占52.5%；80%以上為連續(xù)一周高燒；血小板顯著減少，HCT下降一半，導(dǎo)致休克34.9%，嚴(yán)重出血54%，嚴(yán)重器官損傷64%。2014年，登革熱的臨床特征，9月6日，報(bào)告了2000多例確診和疑似病例，約40%住院，主要是成年人，占60歲以上的70%；登革熱病毒感染是類型和類型，主要是型；有許多嚴(yán)重的病例，大多是患有基本疾病的老年人；我院收治325例以上病例，其中重癥登革熱37例；低血壓休克約占3/4，腦病、心力衰竭等器官功能障礙，重癥病例進(jìn)展迅速；血小板低于20，000，約30%或更多。伴有嚴(yán)重出血和皮疹的重癥病例未能及時(shí)診斷，且IgM/IgG出現(xiàn)較晚。病例1，陳，女，71歲，云南省西雙版納人，癥狀：發(fā)熱6天，腰痛，皮下血腫1天。發(fā)病第七天體溫降至正常，腰痛等癥狀加重：T 39.5，貧血，左背部和臀部