神經(jīng)源性膀胱康復(fù)治療.ppt

1、神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科范真，通道高級(jí)排尿中樞是大腦皮質(zhì)旁中央小葉丘腦下部植物神經(jīng)中樞(主要是膀胱排尿使排尿肌持續(xù)收縮)腦干(主要是膀胱排尿使排尿肌持續(xù)) 脊髓排尿反射中樞T11-L3支配排尿交感神經(jīng)中樞(支配膀胱頸平滑肌和尿道內(nèi)口括約肌) S2-S4支配排尿的生理基礎(chǔ)、膀胱的神經(jīng)支配、大腦皮質(zhì)3360允許注意力，與腦干3360的開關(guān)協(xié)調(diào)，t11-l1、23360交感神經(jīng)纖維：尿潴留， 當(dāng)s2-43360副交感神經(jīng)纖維：排尿、排尿、生理、膀胱儲(chǔ)尿量達(dá)到一定程度時(shí)(100 150ml為“尿意”，300 400ml為膨脹感、尿急感)，膀胱膨脹壓感受器受到刺激而傳遞到交感神經(jīng)、脊

2、髓、排尿、低級(jí)中樞、大腦皮質(zhì)，引起尿意傳遞神經(jīng)、副交感神經(jīng)、興奮、膀胱、排尿肌收縮， 膀胱內(nèi)括約肌松弛反射性抑制體神經(jīng)的陰部神經(jīng)使尿道外括約肌松弛排尿、 可以由、藥物、多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病、外傷等原因引起，排尿功能減弱或消失，最終表現(xiàn)為尿失禁或尿潴留。 所有導(dǎo)尿和/或排尿生理功能調(diào)節(jié)過(guò)程的神經(jīng)系統(tǒng)病變出現(xiàn)膀胱和/或尿道的功能障礙，成為神經(jīng)源性膀胱的病因。 其中脊髓損傷(SCI )是最常見的引起NB的原因。 概述脊髓損傷對(duì)膀胱功能的影響，脊髓休克期的：膀胱處于無(wú)反射、無(wú)收縮狀態(tài)，括約肌張力依然存在，除非出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)度充盈，否則一般不發(fā)生尿失禁，主要表現(xiàn)為尿潴留。 骶上脊髓損傷：強(qiáng)制尿肌反射亢進(jìn)內(nèi)括約肌

3、協(xié)同功能正常(胸腰髓交感神經(jīng)中樞以下?lián)p傷)，強(qiáng)制尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)。 后期多發(fā)展為高張力、高反射的痙攣性膀胱，引起患者尿潴留和排尿功能雙重障礙，對(duì)患者危害最大。 骶骨髓損傷：對(duì)排尿肌無(wú)反射，膀胱尿潴留功能正常，但無(wú)排尿動(dòng)力，形成松弛性膀胱。 神經(jīng)源性膀胱分類(Nesbit分類：)、強(qiáng)制尿肌反射亢進(jìn)強(qiáng)制尿肌無(wú)反射括約肌協(xié)調(diào)正常外括約肌協(xié)調(diào)失調(diào)外括約肌協(xié)調(diào)失調(diào)內(nèi)括約肌痙攣外括約肌脫神經(jīng)、尿流動(dòng)力學(xué)和功能分類(Wein分類)、失禁a .膀胱誘導(dǎo)：無(wú)抑制性收縮、容量減少、適應(yīng)性b .流出路徑引起的膀胱頸壓下降、外括約肌壓下降積存a .膀胱引起的：排尿肌反射消失、容量大/適應(yīng)性高、正常(因認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等

4、原因) b .流出路徑引起的：高排出壓、低尿流率、內(nèi)括約肌協(xié)調(diào)強(qiáng)制尿肌括約?。簹饽液退堫^的關(guān)系、失禁、強(qiáng)制尿肌張力異常上升括約肌張力正常強(qiáng)制尿肌張力正常括約肌張力下降、骶骨叢損傷、失禁、強(qiáng)制尿肌張力上升括約肌張力下降SCI早期交感神經(jīng)興奮副交感神經(jīng)抑制、儲(chǔ)存、排尿肌張力下降括約肌張力上升、儲(chǔ)存失禁、排尿肌張力上升括約肌張力上升腎臟逆流嚴(yán)重、交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)都興奮， 神經(jīng)方面的病史神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查泌尿系評(píng)定、康復(fù)評(píng)定、泌尿系評(píng)定上尿路檢查方法靜脈造影超聲波24h肌酐清除率定量腎掃描CT下尿路檢查方法膀胱造影膀胱鏡尿動(dòng)力學(xué)、新型膀胱功能測(cè)定訓(xùn)練器、殘佗尿初期膀胱反射最大膀胱容量尿流率括約肌狀

5、況強(qiáng)制尿肌狀況膀胱洗凈、康復(fù)，原則：恢復(fù)膀胱的正常容量增加膀胱的順應(yīng)性，恢復(fù)低壓尿潴留功能，減少膀胱輸尿管返流，保護(hù)上尿路減少尿失禁，恢復(fù)控尿能力，減少泌尿系感染和結(jié)石形成等并發(fā)癥，避免。 目標(biāo)：能夠使患者定期排出尿液，排尿間隔時(shí)間為34h以上，從事日?；顒?dòng)，夜間睡眠不受到排尿干擾，減少并發(fā)癥。神經(jīng)源膀胱排尿功能重建、一、尿?qū)А⒁?、?dǎo)管留置長(zhǎng)期留置可導(dǎo)致膀胱輸尿管反流、尿路感染反復(fù)，尿道閉合不全和漏尿、腎盂積水、自主反射、膀胱結(jié)石、腎結(jié)石及膀胱癌等。 2、間歇導(dǎo)尿IC間歇導(dǎo)尿(intermittent catheterization，IC )是指在無(wú)菌或清潔條件下，定時(shí)經(jīng)尿道將尿管插入膀胱內(nèi)，

6、使膀胱能有規(guī)律地排出尿液的方法。 1971年，Lapides倡導(dǎo)的間歇性清洗導(dǎo)尿技術(shù)，使IC周期性擴(kuò)張、排氣膀胱，接近生理狀態(tài)，大幅減少感染的發(fā)生機(jī)會(huì)，間歇性清洗導(dǎo)尿術(shù)現(xiàn)已為大家所認(rèn)可。 被國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的優(yōu)先方法。 任何神經(jīng)病變致膀胱均不能有效排出(殘馀量100ml )。 運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱功能障礙。 骶骨髓、馬尾神經(jīng)或盆神經(jīng)損傷引起的排尿肌無(wú)反射性神經(jīng)性膀胱。 骶上神經(jīng)病變有排尿肌反射亢進(jìn)，但排尿肌的無(wú)抑制收縮可以用藥物抑制，或者某種外科手術(shù)使膀胱容量增加，使膀胱儲(chǔ)尿期內(nèi)壓降低。 禁忌癥1、尿道嚴(yán)重?fù)p傷、尿道畸形或有憩室的嚴(yán)重尿道炎或膀胱炎尿道周圍膿腫及尿道內(nèi)壓瘡。

7、 2、尿道狹窄、膀胱頸梗阻，患者雙手功能極差。 3、患者意識(shí)不清楚或不配合。 4 .接受大量的輸液。 5、全身感染或免疫力極端低下。 6、有明顯出血傾向。 7 .前列腺肥大或腫瘤。 開始間歇導(dǎo)尿(CIC )、間歇導(dǎo)尿的時(shí)機(jī)多為SCI后12周左右。 每小時(shí)導(dǎo)尿一次，每天6次以下，或取決于攝入量。 1次導(dǎo)尿量約300500ml，配合飲水控制。 可以認(rèn)為剩馀尿量不足80-100ml，或者只有膀胱容量的10點(diǎn)膀胱功能平衡，能夠停止導(dǎo)尿。 尿?qū)Ч苡蒙睇}水洗滌、抗菌溶液消毒或沸水洗滌，不增加感染發(fā)生率。 在間歇性導(dǎo)尿開始階段，每周需要檢查尿常規(guī)、定期尿培養(yǎng)。 出現(xiàn)尿路感染征象時(shí)，應(yīng)立即應(yīng)用抗菌藥物，根據(jù)

8、情況適當(dāng)行膀胱沖洗。脊髓損傷患者定量每天定時(shí)飲水和定時(shí)導(dǎo)尿的監(jiān)測(cè)表，對(duì)于要進(jìn)行IC治療的患者，每天的液體攝入量必須嚴(yán)格在2000ml以內(nèi)，約15001800ml，具體方案如下：早、中、遲入液量各400ml。 10Am、4Pm、8Pm的各水可以喝200ml，從8Pm到第二天的6Am不喝水。 二、生物反饋療法是通過(guò)生物刺激反饋器將其探針?lè)湃腙幍阑蛑蹦c內(nèi)，刺激盆底肌的電信號(hào)活動(dòng)和相應(yīng)的神經(jīng)、肌肉，用模擬聲音或信號(hào)反饋給患者和治療者，讓患者根據(jù)這些信號(hào)訓(xùn)練，使盆底肌收縮和擴(kuò)張三、針灸治療、針刺療法在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，將針具(通常指納米針)以一定角度刺入患者體內(nèi)，采用扭轉(zhuǎn)和拔插等針刺手法刺激人體特定部位，

9、達(dá)到治療疾病的目的。 灸法是用事先準(zhǔn)備的灸噸、灸草燒、熏體表一定穴位，利用熱刺激防治疾病。 1、抗膽堿藥可降低膀胱收縮性，增加膀胱容積，適用于尿肌痙攣或括約肌松弛引起的禁尿。 654-2 2，2.1 .膀胱收縮抑制(1)抗膽堿作用制劑(2)腎上腺素作用制劑(3)平滑肌松弛劑(4)鈣拮抗劑。 2. 2增加輸出阻力；(1)腎上腺素能制劑；(2)腎上腺素能拮抗劑；2.3減少膀胱感覺向辣椒素的傳遞，促進(jìn)排尿功能；(1)膽堿能制劑；(2)抑制外括約肌痙攣：巴洛芬、肉毒桿菌。 四、藥物治療、五、其他非手術(shù)治療、膀胱再訓(xùn)練和習(xí)慣訓(xùn)練1、屏氣法(Vasalval法)患者坐位、放松腹部體前傾、停止呼吸1012 s、強(qiáng)力將腹壓傳遞到膀胱直腸骨盆底部、彎曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)2、延遲排尿3、排尿意識(shí)訓(xùn)練(虛擬排尿) 4、 膀胱括約肌控制力訓(xùn)練常用骨盆底肌練習(xí)法：積極收縮恥骨尾骨肌(肛門括約肌)，每次收縮持續(xù)10 s，重復(fù)10次，每日35次。 5 .排尿反射訓(xùn)練敲打/接觸恥骨上區(qū)、拉陰毛、擦大腿內(nèi)側(cè)、按陰莖龜頭等聽流水音、口哨、熱飲、溫水浴等是輔助措施。 敲打適時(shí)而輕而快，避免敲打。 命中頻率50100次/min，命中次數(shù)100500次。 六、微創(chuàng)及手術(shù)治療，一、電刺激療法經(jīng)外科手術(shù)將電極移植體內(nèi)，通過(guò)電極直接刺激尿肌，導(dǎo)致尿