急性胸痛的鑒別診斷流程.ppt

1、急性胸痛的鑒別診斷流程為，病例1、男性、38歲胸痛、呼吸困難加重3小時(shí)住院吸煙、高血壓(不規(guī)則給藥)、冠心病家族史、胸痛、流行病學(xué)、急性胸痛中，急性冠脈綜合征占27.4%，主動(dòng)脈夾層占0.1%，肺栓塞0非心源性胸痛占63.5%，多變量急性重癥胸痛的中心3 .胸痛病因、非心源性胸痛、急性冠脈綜合征、三明治或肺栓塞、引起急性胸痛的常見(jiàn)病、心源性胸痛急性冠脈綜合征或冠脈痙攣能力動(dòng)脈瓣狹窄肥厚性心肌病急性心包炎/心肌心包炎、非心源性胸痛主動(dòng)脈夾層肺動(dòng)脈栓塞帶狀皰疹肌肉， 軟骨和骨骼病變呼吸系統(tǒng)疾病(氣胸：自發(fā)性或外傷)消化系統(tǒng)疾病精神和心理疾病的軀體化表現(xiàn)外傷、急性冠脈綜合征或冠脈痙攣、急性冠脈綜合征

2、(ACS )是由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括急性心肌梗死(AMI )和不穩(wěn)定型心絞痛在內(nèi)，AMI又是ST段抬高的心肌梗死(STEMI ) 和非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI )不穩(wěn)定型心絞痛癥狀可分為：胸痛或胸部不舒服的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，但疼痛更劇烈，持續(xù)時(shí)間多達(dá)30分鐘。 偶爾在睡眠中發(fā)作.含有臥床和硝酸酯類的藥物只能出現(xiàn)暫時(shí)性或不完全的胸痛緩解.肌梗塞癥狀：疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但在安靜時(shí)或睡眠時(shí)經(jīng)常發(fā)生，疼痛程度重，范圍廣， 如果持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，瓣口面積減少到1.5cm2，則輕度狹窄1.0 cm-2時(shí)，中度狹窄1.0 cm-2時(shí)，重度狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄

3、(aortic stenosis )是由于風(fēng)濕熱的后遺癥、先天性狹窄或老年性主動(dòng)脈瓣鈣化引起的。 主動(dòng)脈瓣狹窄患者的80%為男性。 單純的風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄少見(jiàn)，多與主動(dòng)脈瓣閉鎖不全及二尖瓣病變并發(fā)存在。 病理改變?yōu)榘赀吔缯尺B與纖維化，瓣變形加重瓣損害，引起鈣質(zhì)沉著及進(jìn)一步狹窄三特征：1.勞動(dòng)力呼吸困難2心絞痛3勞動(dòng)力性暈厥、肥厚性心肌病、肥厚型梗阻性心肌病曾被稱為能動(dòng)脈瓣下肌性梗阻。 本病約30例有家族史，可能有遺傳因素。 發(fā)病時(shí)間從嬰幼兒到60多歲，最常見(jiàn)的是1030歲之間的先天性畸形，或后天為獲得臨床癥狀而勞累后有氣喘、暈厥或頭暈和活動(dòng)后心絞痛，類似于能動(dòng)脈瓣狹窄。 約10例由于陣發(fā)性或

4、持續(xù)性心房顫動(dòng)引起心慌或體循環(huán)栓塞。 晚期病例出現(xiàn)充血性心力衰竭、端坐呼吸、肺水腫。 急性心包炎/心肌心包炎，心前區(qū)痛。 主要見(jiàn)于炎癥變化的纖維蛋白滲出階段。 由于心包的臟層和壁層內(nèi)面沒(méi)有痛覺(jué)神經(jīng)，橫膈膜神經(jīng)的痛覺(jué)纖維分布在第5或第6肋間水平以下的壁層外面，所以如果病變擴(kuò)散到這個(gè)部分心包或者附近的胸膜、縱隔或者橫膈膜，就會(huì)出現(xiàn)疼痛。 心前區(qū)的疼痛，體位的變化、深呼吸、咳嗽、吞咽、臥位，特別是抬起腳或處于左側(cè)臥位時(shí)變得劇烈，坐位或前傾位時(shí)大多減輕。 疼痛通常局限于胸骨下或心前區(qū)，常見(jiàn)放射于左肩、背部、頸部或上腹部，偶爾放射于下頜、左前臂及手。 是右側(cè)斜方肌棱疼痛系心包炎特有的癥狀，但不常見(jiàn)。 部

5、分心包炎疼痛明顯，如急性非特異性心包炎心臟栓塞癥狀。 心包液和全身癥狀。常見(jiàn)的重癥胸痛疾病主要特征是急性冠脈綜合征-伴心肌酶、心電圖等改變主動(dòng)脈夾層-伴血壓升高，不改變或快速降低肺動(dòng)脈栓塞-伴呼吸困難、肺部征象改變氣胸-重癥呼吸困難， 伴血壓下降消化道穿孔入院查體：神萎，坐位呼吸胸痛緩解血壓160/100 mmhg HR 110 BPM Sao 290 % lung (-) cardiac enzyme (na )，30后EKG； TnI ()、心源性胸痛患者鑒別診斷、非心源性胸痛患者鑒別診斷、病例診斷、男性、38歲、胸痛(隨體位而變化)、EKG提示快速ST-T動(dòng)態(tài)變化(非典型)、心肌酶異常診

6、斷： ACS/心肌包炎？ 藥物loading (ASA/Clopidogrel )后緊急冠脈造影-再灌注治療，病例介紹直接PCI再灌注治療，急性胸痛診斷構(gòu)想，病史：疼痛性質(zhì)/部位/放射/時(shí)間/誘發(fā)和緩解因素/既往體格檢查：一般情況/生命體征/頸部/兩肺/心血管系統(tǒng)/腹部/四肢輔助檢查(ECG， 如胸片、酶學(xué)、特殊檢查等)區(qū)分患者的情況穩(wěn)定，可進(jìn)入第二步的基本檢查。 急診室評(píng)估：第二步，評(píng)估病情和基本檢查處理，確定心源性急性胸痛是否在5-10分鐘內(nèi)完成首次心電圖和基本體格檢查，確定病史(本次胸痛簡(jiǎn)要理解既往胸痛病史、既往心臟病史、糖尿病和高血壓病史、既往藥物治療史)，必要的血液分析、心肌生化標(biāo)志

7、物檢查等基本檢查，如腎功、血常規(guī)、床旁胸片、床旁超聲心動(dòng)圖急診CT等因癥狀而異，急診室評(píng)價(jià)：第初步判斷病情進(jìn)一步確定檢查和治療方向，以通過(guò)癥狀、心電圖和心肌生化標(biāo)志物明確診斷急性冠脈綜合征，即刻遵循ACS處理，盡量降低再灌注治療時(shí)間、挽救生命為目標(biāo)。 經(jīng)過(guò)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)其他病因，癥狀提示ACS，進(jìn)入ACS篩選檢查流程。 如果患者的臨床表現(xiàn)與ACS不一致，必須排除危及生命的非心源性胸痛疾病。 急診室評(píng)估：第四、第四步：對(duì)一般情況穩(wěn)定的患者，可進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和體格檢查，確定進(jìn)一步的檢查方向和分流診療。 病史采集包括胸痛部位和范圍胸痛性質(zhì)胸痛持續(xù)時(shí)間胸痛誘發(fā)緩和因子胸痛伴癥狀、急性胸痛診斷鑒別診斷流程、病史、體格檢查暈厥低血壓高風(fēng)險(xiǎn)高血壓、無(wú)脈再灌注治療STEMI ECG血?dú)?、D-Dimer ECG缺血stt改變ECHO AO。 胸像/胸部CT主動(dòng)脈夾層CTPA V/Q像PA造影肺栓塞、病例2、邱某男6