小兒心力衰竭的診斷及藥物治療.ppt

1、小兒心力衰竭的診斷及藥物治療,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心內(nèi)科,有足夠的回心血量，但由于心臟前、后負(fù)荷增加或心肌本身病變所引起的泵血功能不能滿足機(jī)體代謝的需要或不能及時(shí)將回心血液搏出，以致組織能量供應(yīng)不足。同時(shí)，神經(jīng)激素過度激活，心肌細(xì)胞、基因、分子、旁分泌、自分泌調(diào)控異常，導(dǎo)致心臟重塑，血流動(dòng)力學(xué)異常的一組綜合征。,心衰的定義,心衰的臨床診斷,小兒心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)（1985年4月青島）,一、具備以下4項(xiàng)考慮心力衰竭 1呼吸急促：嬰兒 60次min，幼兒 50次min，兒童 40次min 2心動(dòng)過速：嬰兒 160次min，幼兒 140次min，兒童120次min 3心臟擴(kuò)大（體檢、X線或超聲心動(dòng)圖）

2、 4煩躁、哺喂困難、體重增加、尿少。水腫、多汗、青紫、嗆咳、陣發(fā)性呼吸困難（兩項(xiàng)以上）。 二、具備以上 4項(xiàng)加以下 1項(xiàng)或以上 2項(xiàng)加以下 2項(xiàng)即可確診心力衰竭 1肝臟腫大，嬰幼兒在助下3cm, 兒童 1cm。進(jìn)行性肝臟腫大或伴觸痛者更有意義 2肺水腫 3奔馬律,心衰程度的臨床評(píng)估,修改的NYHA心功能分級(jí),心衰程度的臨床評(píng)估,改良Ross心衰分級(jí)記分方法,注：02分無心衰，36分輕度心衰，79分中度心衰，1012分重度心衰,心衰的治療,一般治療：休息，鎮(zhèn)靜，低鹽飲食，供氧等,病因治療,藥物治療,非藥物治療：心室輔助裝置，膜肺，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏,外科手術(shù)：左室減積術(shù)，心臟移植,基因治療及定向干

3、細(xì)胞移植,急性心衰的藥物治療,正性肌力藥,利 尿 劑,血管擴(kuò)張劑,其 他,正性肌力藥,洋地黃制劑 -腎上腺素受體激動(dòng)劑 磷酸二酯酶抑制劑,洋地黃制劑,地 高 辛,吸收排泄快,劑 量 小,有效量與中毒量差別大,易檢測(cè)血藥濃度,副作用小 無耐受性,地高辛口服負(fù)荷量（全效量或洋地黃化量）,靜脈,維持量,口服量3/4,首劑為負(fù)荷量的1/2，余量分2次，68小時(shí)1次,每次為負(fù)荷量1/81/10，12小時(shí)1次,近年來，地高辛廣泛應(yīng)用，胃腸道及心律紊亂發(fā)生率顯著減少,西地蘭負(fù)荷量,新生兒 20g/kg, 2歲 30-40g/kg, 2歲 20-30g/kg,首劑,余量,負(fù)荷量1/21/3,分23次，68小時(shí)

4、1次,缺點(diǎn)：口服吸收不足10%，只能用靜脈，但排泄過快，藥效不易維持。,洋地黃中毒處理,對(duì)有低鉀血癥伴快速心律失常而無II 度或II度以上A-VB補(bǔ)充鉀鹽,地高辛中毒可用地高辛特異性抗體片斷治療,重癥心律紊亂使用相應(yīng)的藥物治療,立即停用洋地黃及排鉀利尿劑,洋地黃不適用于原發(fā)性舒張功能障礙者,肥厚性心肌病,限制性心肌病,主動(dòng)脈瓣狹窄,高血壓,正性肌力藥,-腎上腺素受體激動(dòng)劑： 主要適用于心衰患兒對(duì)洋地黃制劑療效不顯著或有毒性反應(yīng)以及血壓偏低的患兒 多巴胺210g/kg.min，不超過15g/kg.min 多巴酚丁胺 220g/kg.min 禁忌：特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄，房撲，房顫,正性肌力藥

5、,磷酸二酯酶抑制劑：用于短期重癥心衰 為cAMP依賴性正性肌力藥，兼有外周血管舒張作用，短期應(yīng)用有良好的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，對(duì)心臟病術(shù)后的心衰患兒療效顯著，但長(zhǎng)期應(yīng)用反而增加病死率。 氨力農(nóng) 首劑0.751mg/kg，靜脈緩注， 繼510g/kg.min維持 米力農(nóng) 首劑50g/kg，靜注10分鐘， 繼0.250.5g/kg.min維持,利 尿 劑,血管擴(kuò)張劑,（一） 磷酸肌酸（CP）,能抑制線粒體膜電位下降，抗心肌氧化損傷 靜脈注射1-2g，qd,心肌能量代謝賦活藥,（二）果糖二磷酸鈉（FDP）：,其優(yōu)越性可在組織缺氧狀況下進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)，有助于修復(fù)無氧糖酵解過程，增加磷酸肌酸及ATP含量，提供

6、心肌細(xì)胞更多的能量，尚可抑制中性粒細(xì)胞氧自由基的生成，并使血紅蛋白氧離曲線右移，改善組織缺氧。從而減輕心衰所致的組織損傷，起到保護(hù)心肌的作用。,心肌能量代謝賦活藥,（三）輔酶Q10,促進(jìn)氧化磷酸化反應(yīng)，抗氧化作用。口服：每次10mg，日1-2次。,心肌能量代謝賦活藥,FDP用量100-200mg/kg.d，iv，qd。靜脈注射速度為10ml/min（75mg/ml）?？诜簨胗變?0ml，bid；年長(zhǎng)兒10ml，tid，小嬰兒酌減。,體位，取半坐位或坐位； 鎮(zhèn)靜，先可用魯米那，極度煩躁不安，首選嗎啡每次0.1-0.2mg/kg，或度冷丁1mg/kg肌肉注射，嬰兒伴呼吸衰竭者忌用； 吸氧，通氧水

7、封瓶中加50-70%酒精，每次吸氧10-20分鐘，間隔15-30分鐘，嚴(yán)重病例，動(dòng)脈氧分壓低者，可用呼吸機(jī)正壓呼吸；,急性左心衰肺水腫的治療,強(qiáng)心：靜脈應(yīng)用地高辛或西地蘭； 利尿：快速髓襻利尿劑，呋塞米或依他尼酸靜脈應(yīng)用； 血管擴(kuò)張劑，可選用靜脈滴注硝普鈉硝酸甘油； 腎上腺皮質(zhì)激素，短期使用，有強(qiáng)心、利尿、抗醛固酮及解除支氣管痙攣的作用，地塞米松10mg/d，或氫化可的松每日510mg/kg，加入10%葡萄糖液中靜脈緩滴，心衰好轉(zhuǎn)停用。,急性左心衰肺水腫的治療,慢性心衰的藥物治療,慢性心力衰竭（CHF）發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)是心肌重塑（remodeling），在初始的心肌損傷后，又有多種內(nèi)源性神經(jīng)

8、、內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的激活，包括交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過度激活和白介素1、6，內(nèi)皮素（ET）及腫瘤壞死因子（TNF-1）等水平增高，后者進(jìn)一步促進(jìn)心肌重塑，二者互為因果，形成心衰的惡性循環(huán)，預(yù)后惡化。,慢性心衰的藥物治療,強(qiáng)心甙,利 尿 劑,ACEI,Beta-受體阻滯劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素II（Ang II）受體拮抗劑（ARB） -受體阻滯劑 醛固酮拮抗劑 強(qiáng)心甙,神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑：,有阻斷RAAS及抑制緩激肽分解的作用，從而逆轉(zhuǎn)心肌重塑及減輕心臟前后負(fù)荷，改善心肌功能，目前已成為抗CHF治療的基石。,1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑

9、制劑（ACEI）,神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑：,卡托普利（captopril）： 短效制劑，初始劑量0.5mg/kg.d，每周遞增1次，每次增加0.3mg/kg.d，最大耐受量5mg/kg.d，q8h口服。持續(xù)時(shí)間至少6個(gè)月以上，平均2年，至心臟縮小到接近正常為止。,1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,苯那普利（benazepril）：洛丁新 長(zhǎng)效制劑，初始劑量0.1mg/kg.d，每日1次口服，每周遞增1次，每次增加0.1mg/kg.d，最大耐受量0.3mg/kg.d，維持時(shí)間同上。,依那普利（enalapril）：,長(zhǎng)效制劑，初始劑量0.05mg/kg.d，每日1次，每周遞增1次，每次增加0.0

10、25mg/kg.d，最大耐受量0.1mg/kg.d，維持時(shí)間同上,適應(yīng)癥：1 以心肌疾患所致的II-III級(jí)CHF為首選（如 原發(fā)病為EFE及DCM等療效較好）； 2 必須在CHF穩(wěn)定期使用，同時(shí)應(yīng)與地高辛維 持量聯(lián)合應(yīng)用； 3 小劑量開始，逐步遞增，劑量應(yīng)個(gè)體化，長(zhǎng) 療程； 禁忌癥：低血壓、腎功能不全、高血鉀、血管神經(jīng)性水 腫者均不宜使用。 藥效觀察：用藥期間觀察血壓、腎功能、心功能等。,注意事項(xiàng)：,可以阻斷來自不同途徑(包括及糜酶途徑)的Ang II，用于患者對(duì)ACEI不耐受或效果不佳者，如洛沙坦（losartan）：1-2mg/kg/d、纈沙坦（valsartan），效應(yīng)與ACEI相似。

11、,2.血管緊張素II（Ang II）受體拮抗劑（ARB）,神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑：,可以阻斷心衰時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活（因高濃度NE對(duì)心肌有毒性作用），可抑制心肌肥厚及細(xì)胞凋亡和氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善心肌細(xì)胞生物學(xué)特性，從而增強(qiáng)心臟功能，目前已列為抗CHF的一線藥物。常用藥物：如美托洛爾、卡維地洛、比索洛爾等,3. -受體阻滯劑：,神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑：,美托洛爾（metoprolol，又名美多心安或倍他洛克）,為選擇性1-受體阻滯劑，初始劑量0.2 0.5mg/kg.d，每周遞增1次，每次增加0.5mg/kg.d，平均最大耐受量2mg/kg.d，分2次口服，持續(xù)至少6個(gè)月以上，平均2年，至心臟縮小到接近正

12、常為止。,-受體阻滯劑：,為非選擇性-受體阻滯劑，并有受體阻滯作用，故兼有擴(kuò)血管作用，可降低肺楔壓。初始劑量0.1mg/kg.d，分2次口服，每周遞增1次，每次增加0.1mg/kg.d，最大耐受量0.30.8mg/kg.d，分2次口服，維持時(shí)間同上。,-受體阻滯劑：,卡維地洛（carvedilol）：,注意事項(xiàng)：,適應(yīng)癥：1 、2 、3 同Ang II受體拮抗劑； 禁忌癥：有心臟傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩、基礎(chǔ)血壓過低、心功能IV級(jí)、嚴(yán)重瓣膜反流及支氣管哮喘者不宜使用； 藥效觀察：用藥期間觀察心率、心功能、血壓等反應(yīng)。,可以進(jìn)一步抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的作用，可阻斷心肌及間質(zhì)重塑，另外還可阻斷醛固酮

13、（ALD）的效應(yīng)，已證實(shí)人體心肌中存在ALD受體，適用于心功能III-IV級(jí)患者。常用藥物: 螺內(nèi)酯（安體舒通），劑量2-4mg/kg.d，分2次口服。,4.醛固酮拮抗劑：,神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑：,洋地黃除正性肌力作用外，兼有抑制副交感傳入神經(jīng)的Na+/K+ ATP酶的作用，提高主動(dòng)脈弓及頸動(dòng)脈竇壓力感受器的敏感性，抑制傳入沖動(dòng)，故有抑制交感神經(jīng)過度激活的作用，且無耐藥性。,5.強(qiáng)心甙：,神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑：,ACEI：慢性心衰時(shí)常規(guī)應(yīng)用ACEI，因其除了有拮抗Ang II作用外，兼有擴(kuò)張血管作用，故一般不必再用血管擴(kuò)張劑。若有肺淤血明顯者，可加用靜脈血管擴(kuò)張劑，如硝酸異山梨醇（消心痛），劑量0.4

14、-0.6mg/kg.d，分2次口服。,血管擴(kuò)張劑,前列腺素E1(PGE1)：適用于先心病肺動(dòng)脈高壓的治療，也適用于主動(dòng)脈病變（如主動(dòng)脈縮窄等）合并心衰的新生兒及嬰幼兒，可靜脈滴注前列腺素E1 0.1mg/kg.min，并用多巴胺ug/kg.min連續(xù)滴注，使動(dòng)脈導(dǎo)管延遲關(guān)閉，增加縮窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈血流及減輕肺內(nèi)灌注負(fù)荷。,血管擴(kuò)張劑,慢性心衰有水鈉潴留者，應(yīng)加用利尿劑，但長(zhǎng)期使用時(shí)，有激活神經(jīng)內(nèi)分泌作用，故適用于水腫時(shí)加用，腫消后即撤，或同時(shí)使用ACEI類藥物，劑量用法同前。,利尿劑,心肌能量代謝賦活藥,（一） 磷酸肌酸（CP）,（二）果糖二磷酸鈉（FDP）：,NYHA心功II級(jí)或改良Ross法輕度心衰 ： ACEI 、 -受體阻滯劑、地高辛 NYHA心功III級(jí)或改良Ross法中度心衰 ： ACEI 、 -受體阻滯劑、地高辛、利尿劑 NYHA心功IV級(jí)或改良Ross法重度心衰 ： ACEI 、 地高辛、醛固酮拮抗劑,慢性收縮性心衰不同心功分級(jí)時(shí)