icu護(hù)理查房.ppt

1、ICU護(hù)理查房,床號：ICU-4 姓名：陳年英 住院號：593507 性別：女 年齡：50 診斷：腦出血,簡要病史：患者4小時余前在家中無明顯誘因下突發(fā)左側(cè)肢體無力，病倒在地，嘔吐數(shù)次，為黃綠色液體，非噴射狀。逐漸出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)。無大小便失禁，無口鼻流血，無雙眼上翻，全身無明顯外傷情況，呼吸呈鼾聲呼吸，無呼吸急促，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無全身發(fā)紺，1月5日，家屬乘120送往武警醫(yī)院，查頭顱CT示：顱內(nèi)出血，家屬經(jīng)商量后送我院就診，至我院后急查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)，右側(cè)丘腦腦出血，為進(jìn)一步診治，擬診“右側(cè)腦出血”收入ICU，入室查體：深昏迷，GCS5分，T：36.3，P：88次/分，Bp158

2、/78mmhg，干濕羅音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，移動性濁音陰性，肝脾未觸及，四肢肌力檢查不配合，肌張力增高，雙側(cè)巴氏征陽性，四肢無浮腫。患者有高血壓史8年，最高血壓不詳。,初步診斷為：右側(cè)基底節(jié)區(qū)，右側(cè)丘腦腦出血，腦疝，高血壓病3級極高危組。給予完善各項輔助檢查，查血常規(guī)，生化，血型等及復(fù)查頭顱CT明確病情，給予氣管插管建立人工氣道，病情危重，通知家屬。經(jīng)腦外科協(xié)助診治后，給予羅氏芬針皮試，即刻送手術(shù)室行“開顱血腫清除術(shù)，加去骨瓣減壓術(shù)加顱內(nèi)監(jiān)護(hù)術(shù)。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后診斷為： 右基底節(jié)自發(fā)性腦內(nèi)血腫，顱內(nèi)動脈畸形，高血壓病3級極高危組。回病房時麻醉未復(fù)蘇，查體：BP：187

3、/93mmhg，HR：89次/分，SPO2:100%，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑2mm，右側(cè)直徑3mm，光發(fā)射消失，查血氣分析：PH：7.35，二氧化碳分壓4.45kpa，乳酸5.00mmol/L，碳酸濃度3.2mmol/L，HB137g/L，剩余堿2.6mmol/L，葡萄糖8.00mmol/L，鉀3,2mmol/L，鈉141.0mmol/L。遵醫(yī)囑給予病人監(jiān)測生命體征，注意頭部引流情況，頭孢曲松鈉針2.0g靜滴Q12h，予止血，脫水，醒腦及補液支持治療，禁食，胃腸減壓。,1月6日，患者在呼吸機支持下無明顯自主呼吸，有少量黃白粘痰，昨硬膜外引流管引流出160ml血性液體，胃液引出80ml液體，頭

4、部敷料完整，干燥，少量滲血。 1月7日，查體，患者GCS7分，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)0.25cm，右側(cè)0.3cm，對光反射遲鈍，昨床邊心超示：左室舒張功能減退，考慮圍手術(shù)期抗感染療程已到，今停頭孢曲松鈉針，患者目前病情較前好轉(zhuǎn)，停胃腸減壓，便于呼吸道清潔并改善呼吸，予以經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開。 1月8日，血常規(guī)示:中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)86.5%，白細(xì)胞計數(shù)11.70*109/ L，目前有肺部感染癥狀，加用抗生素治療，血紅蛋白100g/L，偏低，必要時輸血，加用“絡(luò)活喜5mg，鼻飼QD”控制血壓。 1月9日，患者目前呼吸機支持下呼吸平穩(wěn)，昨頭顱CT示：左側(cè)額葉缺血，腦梗塞兆，今加用依達(dá)拉奉針30mgVDBID

5、，改善腦缺血，大便仍未解，加用生大黃灌腸，未開通靜脈通路，監(jiān)測CVP，予右鎖骨下靜脈置管。 1月10日，患者昨有發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.7，給予冰毯降溫控制在37.3左右,既往史：患者平素身體狀況可，有“高血壓”病史8年，最高血壓家屬不能提供，目前服用“珍菊降壓片1片QD”，平素血壓控制情況不詳。否熱“甲亢、糖尿病”等重大內(nèi)科疾病史，4年前因“子宮肌瘤”行“子宮切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好，否認(rèn)其他重大手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史及中毒史，否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)心、肝、腦、肺、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重大臟器及系統(tǒng)疾病史，否認(rèn)藥物食物過敏史，正常預(yù)防接種。 個人史：患者出生并長于原籍，小學(xué)文化，農(nóng)民，否

6、認(rèn)外地長期居住史，否認(rèn)疫水及疫源地接觸史，否認(rèn)工業(yè)粉塵、毒物及放射線接觸史，無煙酒、藥物等不良嗜好，否認(rèn)吸毒冶游史，家庭關(guān)系和睦 婚育史：26歲結(jié)婚，育有1個兒子，兒子及愛人身體均健康，1001。 月經(jīng)史：初次月經(jīng)16歲，每次持續(xù)57天，每30天一次，末次月經(jīng)不詳，色紅，量適中，無痛經(jīng)，否認(rèn)陰道不規(guī)則流血流液史，白帶無殊。 家族史：父親已故，死因不詳，母親體健，有1姐2弟，均體健，否認(rèn)家族中兩系三代傳染性疾病、遺傳傾向性疾病史及類似病史。,護(hù)理診斷： P1：意識障礙 與腦出血所致的大腦功能受損有關(guān) P2：低效型呼吸型態(tài) 與肺部感染有關(guān) P3：腦組織灌注量的改變 P4：清理呼吸道低效 與咳嗽無力

7、、肺部感染所致的分泌物增多有關(guān) P5：有受傷的危險 P6：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與患者禁食、胃腸減壓有關(guān) P7：皮膚完整性受損 與長時間臥床，局部組織長期受壓有關(guān) P8：水、電解質(zhì)紊亂 與酸堿失衡有關(guān) P9：體溫過高 與感染有關(guān) P10：潛在并發(fā)癥：再出血、尿崩癥、腎功能衰竭、腦疝、下肢靜脈血栓形成、癲癇、應(yīng)激性潰瘍 、上消化道出血、壓瘡,護(hù)理措施： 1、提供舒適的環(huán)境，保持合適的環(huán)境溫度（22-26）及濕度（50%-60%），定時開窗通風(fēng)，定時給予病室空氣消毒。 2、取合適體位，抬高床頭1530，各關(guān)節(jié)保持功能位。抬高雙下肢，注意觀察下肢肢端血運、足背動脈搏動、色澤、防止下肢血栓形成。睡

8、氣墊床，病情允許下Q2h翻身，動作輕柔。保持床單位清潔平整，床欄保護(hù)，防止墜床。 3、密切觀察患者意識、瞳孔、心率、呼吸及血壓變化，觀察骨窗處有否凹陷及膨隆。檢查生命體征、氧飽和度，觀察心率、心律變化，觀察呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)變化。定期監(jiān)測血氣、電解質(zhì)、血象等變化，并及時記錄。 4、予機械通氣，保持管道通暢，氣管切開處固定穩(wěn)妥，保持呼吸道通暢，及時清除痰液，觀察痰液的顏色、性狀、量及氣味、吸痰時注意無菌操作。呼吸機保持合適的濕度。,5、注意尿量變化，觀察其顏色、性狀。準(zhǔn)確記錄24h出入量。 6、保持各管道通暢，妥善固定，防止折疊、滑脫，作好標(biāo)識，定期擠壓。 7、準(zhǔn)確評估皮膚破損情況，局部擦傷處

9、予碘伏消毒，保持局部清潔干燥。及時評估約束處的皮膚情況。定時更換頭部敷料，如有滲液及時更換。 8、做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持口、鼻腔清潔，防止墜積性肺炎。做好物理降溫的皮膚護(hù)理，防止凍傷，保持皮膚清潔，評估記錄皮膚情況。 9、遵醫(yī)囑使用脫水劑，降壓藥、抗生素等藥物，并觀察效果和不良反應(yīng)。,New ！,腦出血(I C H )是一種源于腦實質(zhì)內(nèi)血管的急性、自發(fā)性出血。,目前臨床研究的2個熱點是超早期止血治療和手術(shù)治療。而最近發(fā)表的關(guān)于:F皿a(活化凝血因子VI)的IB期臨床試驗和大型國際性的外科治療腦出血的試驗(Su rg ie alTrialinintr a e e r ebr alhemo r rha

10、ge,sT Ie H),有可能給腦出血的治療帶來新的曙光。 研究者在對ICH后病人24h的CT隨訪中發(fā)現(xiàn)，腦出血患者血腫擴(kuò)大主要發(fā)生于6h之內(nèi),即腦出血患者一般要在6h左右血腫才會靜止。很多學(xué)者注意到早期血腫擴(kuò)大是IC H患者早期病情惡化的重要原因。認(rèn)為超早期止血有助于盡可能減小血腫擴(kuò)大.從而改善預(yù)后。這一治療方法如同腦梗死患者的早期溶栓治療一樣,治療時間窗非常重要.應(yīng)該是越早用藥越好。但與腦梗死相比,腦出血患者一般能在一旱期發(fā)現(xiàn)并能及時到醫(yī)院就診。而且如果超早期止血治療有效,有可能會增加早期血腫清除術(shù)的安全性。 FVIIa是止血的天然起始因子,主要在損傷的血管和內(nèi)皮細(xì)胞局部起作用,起效快,半

11、衰期短(2.sh ),在治療血友病 中發(fā)現(xiàn),其引起高凝狀態(tài)和血栓形成的風(fēng)險較小,能增強凝血機制正常者的止血功能。因此,是腦出血超一早期比血治療的理想藥物 。,New ！,手術(shù)治療：國外已有多項前瞻性隨機對照研究比較自發(fā)性腦出血的內(nèi)科與外科治療,但尚未得出手術(shù)治療明顯優(yōu)于內(nèi)科治療的結(jié)論。由全國腦血管病防治研究辦公室設(shè)計方案并組織實施,采用多中心、隨機對照研究方法,對微創(chuàng)穿刺術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血與單純內(nèi)科保守治療進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示:與單純內(nèi)科保守治療相比,應(yīng)用微創(chuàng)穿刺血腫粉碎清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)小血腫不增加病死率,并可明顯提高腦出血患者的日常生活活動能力,降低病殘率。國內(nèi)外對各種手術(shù)方法的選擇仍有爭議,我國亦缺乏出血性卒中外科治療規(guī)范、因此,國家“十五”科技項目2 46 4例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究比較了傳統(tǒng)開顱、C T引導(dǎo)、血腫吸引和微骨窗入路3種手術(shù)方法的療效。具體