《起搏與icd適應(yīng)證》PPT課件.ppt

1、,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 張 澍,心臟起搏及ICD適應(yīng)證目前認(rèn)識(shí)及建議,心臟有規(guī)律收縮的前提,竇房結(jié),房室結(jié),心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),HPS系統(tǒng),一、傳統(tǒng)適應(yīng)證 過緩性心律失常,病態(tài)竇房結(jié) 綜合征,房室阻滯,(一)、竇房結(jié)功能不全,竇性心動(dòng)過緩 竇性停搏 竇房阻滯 慢快綜合癥 變時(shí)性功能不全,心排量,CO = HR x SV,對(duì)運(yùn)動(dòng)的頻率反應(yīng)性,竇房結(jié)功能不全-變時(shí)性功能不全,最大,靜止,心率,時(shí)間,開始活動(dòng),停止活動(dòng),快,不穩(wěn),慢,正常血流動(dòng)力學(xué),每搏心輸出量 (SV),心 率(HR),心排血量(CO) = SV X HR,X 1.5,X 3.0,4.5 X,(二)、房室阻滯,部位 房室結(jié)

2、希氏束 雙側(cè)束支 程度 I II III,病變部位在房室結(jié) 常表現(xiàn)為I度和II度工型阻滯 逸搏QRS波一般為窄的 易受自主神經(jīng)影響 阿托品可改善,房室阻滯(1)-房室結(jié)阻滯,希氏束內(nèi)阻滯 平時(shí)無(wú)癥狀、間歇性房室阻滯-完全性 正常心電圖或輕度P-R延長(zhǎng) 逸搏心律心室為窄QRS波 希氏束電圖(HBE)作最終診斷 代表心肌有病變 需起搏治療,房室阻滯(2)-希氏束內(nèi)阻滯,束支阻滯 分支阻滯 束支+分支阻滯 室內(nèi)彌漫性阻滯,房室阻滯(2)-束支內(nèi)阻滯,右束支阻滯,左束支阻滯,交替束支阻滯 束支阻滯 I度AVB 電軸左/右偏,室內(nèi)三支阻滯,心臟輸出量 = 心率 x 每搏搏出量,暈厥或暈厥前癥狀 頭暈 充

3、血性心力衰竭 精神混亂 心悸氣短 活動(dòng)受限,心臟輸出量 = 心率 x 每搏排出量,脈沖發(fā)生器 電源或電池 電極和導(dǎo)線 陰極（負(fù)電極） 陽(yáng)極（正電極） 人體組織,脈沖發(fā)生器,電極,陽(yáng)極,陰極,起搏系統(tǒng)各部分與人體組織結(jié)合形成一個(gè)完整的電路,VVI,V,V,V,DDD,二、心臟起搏適應(yīng)證進(jìn)展,儀器進(jìn)展 + 植入技術(shù)進(jìn)展 + 大規(guī)模多中心臨床研究,今日適應(yīng)證,起搏器適應(yīng)證分類(91年),I類適應(yīng)證 有證據(jù)表明和/或一致認(rèn)為需要植入永久性起搏器, 起搏器植入“有益、有用、有效”。 II類適應(yīng)證 使用永久性起搏器有用性及有效性但對(duì)是否有必要植入尚有意見分歧 IIa 類： 證據(jù)/意見的偏向有用/ 有效 I

4、Ib 類： 還不能由證據(jù)/ 意見明確說明有用/有效 III類適應(yīng)證 -有證據(jù)表明和/或一致認(rèn)為植入起搏器對(duì)病人無(wú)利、無(wú)效甚至有害。,起搏器適應(yīng)證分類,支持當(dāng)前的建議的證據(jù)可分為 A、B、C 三級(jí)： 級(jí)別 A: 從含有大數(shù)量個(gè)體的多次隨機(jī)臨床試驗(yàn)得出的數(shù)據(jù) 級(jí)別 B: 從含有較少量病人的有限次試驗(yàn)得出的數(shù)據(jù)或從設(shè)計(jì)較好的非隨機(jī)的研究中分析得出的數(shù)據(jù)或登記的觀察數(shù)據(jù) 級(jí)別 C: 專家的意見(經(jīng)驗(yàn))一致是建議的主要來(lái)源,竇房結(jié)功能障礙(98-02),I 類適應(yīng)證 竇房結(jié)功能不全，有癥狀，并有與心動(dòng)過緩有關(guān)的證據(jù)，某些病人心動(dòng)過緩與常規(guī)量藥物有關(guān) 有癥狀變時(shí)性功能不全 II 類適應(yīng)證 IIa類： 有自

5、發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關(guān)，心率 40 bpm，但癥狀和心動(dòng)過緩之間的關(guān)聯(lián)不明顯 不明原因暈厥，經(jīng)電生理?yè)觳榘l(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能不全(C) IIb 類：心率經(jīng)常 40 bpm(原為30, C)，病人于清醒時(shí)有輕微癥狀,診斷明確 有相關(guān)癥狀,竇房結(jié)功能障礙(98-02),III類適應(yīng)證 無(wú)癥狀竇房結(jié)功能不全, 包括長(zhǎng)期用藥引起的心動(dòng)過緩(HR40bpm) 竇房結(jié)功能不全, 但癥狀與心動(dòng)過緩無(wú)關(guān) 非必需用藥引起的竇房結(jié)功能不全,診斷不肯定、無(wú)相關(guān)癥狀,I 類適應(yīng)癥 III 房室和高度阻滯，阻滯在任何水平、并伴有： 有癥狀的心動(dòng)過緩（包括心衰癥狀并與心動(dòng)過緩有關(guān), C） 因心律失?；蚱渌闆r需用藥

6、而導(dǎo)致心動(dòng)過緩 有證明的心搏停止 3 秒, 清醒時(shí)逸搏頻率 40 bpm ，無(wú)癥狀的病人 房室交界處射頻消融阻斷后 手術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯不能恢復(fù) 神經(jīng)肌源性疾病，無(wú)論是否有癥狀(B) II 房室傳導(dǎo)阻滯，不論阻滯的類型和位置，只要有癥狀性心動(dòng)過緩,房室阻滯 - 適應(yīng)證(98-02),房室阻滯 - 適應(yīng)證(98-02),II 類適應(yīng)癥 IIa類： 無(wú)癥狀的III AVB，心室頻率 40 bpm, 尤其伴有心臟擴(kuò)大和左心功能不全(B, C) 無(wú)癥狀的 II II 型AVB，窄QRS波(若QRS波寬升為I類, B) 無(wú)癥狀的 II I 型房室傳導(dǎo)阻滯，順帶電生理檢查發(fā)現(xiàn)其阻滯部位在希氏 - 浦肯野系統(tǒng)

7、(B) I 或II AVB，有起搏器綜合征的癥狀，用臨時(shí)的房室起搏時(shí)癥狀減輕(B),房室阻滯 - 適應(yīng)證(98-02),II 類適應(yīng)癥 IIb 類： 顯著的I 房室傳導(dǎo)阻滯 PR 300 毫秒，病人有左室功能障礙，房室間期較短時(shí)可使血液動(dòng)力學(xué)改善(C) 神經(jīng)肌源性疾病伴I 甚至任何程度的AVB, 無(wú)論癥狀如何(B),房室阻滯 - 適應(yīng)證(98-02),III類適應(yīng)癥 無(wú)癥狀的 I AVB (B) 在希氏束以上的無(wú)癥狀的 II I 型AVB(C) 房室傳導(dǎo)阻滯有望消退并不太可能復(fù)發(fā)（例如藥物中毒、急性心肌病變或在無(wú)癥狀睡眠呼吸暫停綜合征）(B),雙束支和三束支阻滯（慢性）- 適應(yīng)證(98-02)

8、,I 類適應(yīng)證 間歇 III 房室阻滯(B) II II 型房室阻滯(B) 交替性束支阻滯(C) II 類適應(yīng)證 IIa類： 暈厥不能(證明)表明由房室傳導(dǎo)阻滯引起的，但其他可能的原因已被排除，特別是室速(B) HV 間期延長(zhǎng) ( 100 毫秒) (B) 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯(B),雙束支和三束支阻滯（慢性）- 適應(yīng)證(2002),II 類適應(yīng)證 IIb類： (新加) 神經(jīng)肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滯, 無(wú)論是否有癥狀(C) III類適應(yīng)證 分支阻滯無(wú)癥狀也沒有房室傳導(dǎo)阻滯(B) 分支阻滯伴有 I 房室傳導(dǎo)阻滯但無(wú)癥狀(B),CHF,AF,HOCM,LQTS,Synco

9、pe,SSS,AVB,心臟抑制型,混合型,血管抑制型,按壓頸動(dòng)脈竇,竇性停搏3秒,收縮壓下降50mmHg,起搏器適應(yīng)證,頸動(dòng)脈竇過敏綜合征,頸動(dòng)脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥- 適應(yīng)證(98-02),I類適應(yīng)證 由于頸動(dòng)脈竇刺激反復(fù)暈厥，在未用引起竇房結(jié)及房室結(jié)功能抑制藥物情況下輕度頸動(dòng)脈竇按壓引起心室停搏3秒(C) II類適應(yīng)證 IIa 反復(fù)暈厥無(wú)明確促發(fā)因素, 但有過敏心臟抑制反應(yīng)(C) 不明原因暈厥, 電生理?yè)觳楦]房結(jié)功能及房室結(jié)功能異常 明顯癥狀、反復(fù)神經(jīng)心源性暈厥合伴自發(fā)的或傾斜試驗(yàn)時(shí)心動(dòng)過緩(B),頸動(dòng)脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥- 適應(yīng)證(98-02),II類適應(yīng)證 IIb 神

10、經(jīng)介導(dǎo)性暈厥合并傾斜試驗(yàn)時(shí)明顯心動(dòng)過緩 III級(jí)適應(yīng)證 對(duì)頸動(dòng)脈竇刺激有心臟抑制反應(yīng)但無(wú)癥狀或僅有迷走神經(jīng)癥狀(C) 對(duì)頸動(dòng)脈竇刺激有過敏反應(yīng)，有迷走神經(jīng)癥狀 反復(fù)暈厥、頭暈等但無(wú)過敏性心臟抑制反應(yīng)(C) 場(chǎng)景性暈厥(C),肥厚梗阻型心肌病- 適應(yīng)證(98-02),I類適應(yīng)證 合并竇房結(jié)功能不全及AVB(C) II類適應(yīng)證 IIb 藥物難治、癥狀、休息或應(yīng)激下流出道梗阻 (C A) III類適應(yīng)證 無(wú)癥狀或藥物有效 有癥狀但無(wú)流出道梗阻證據(jù),擴(kuò)張型心肌病- 適應(yīng)證(98-02),I類適應(yīng)證 合并竇房結(jié)功能不全及AVB II類適應(yīng)證 IIa 雙心室起搏用于藥物難治性心衰，心功能III-IV，特發(fā)

11、性或缺血性心肌病，QRS130ms, LVED 55mm, EF 35%(A) IIb 擴(kuò)張型心肌病，有癥狀，PR延長(zhǎng)，急性起搏試驗(yàn)血流動(dòng)力學(xué)改善(C) III類適應(yīng)證 略,充血性心力衰竭, NYHA III-IV, 竇性心律，LBBB，QRS120ms UCG: 心臟擴(kuò)大60mm 二尖辨返流 A/E峰融合 EF 30%,起搏預(yù)防心動(dòng)過速- 適應(yīng)證(98-02),II類適應(yīng)證 IIb 起搏預(yù)防房顫(level C B) 有癥狀 藥物無(wú)效 反復(fù)性發(fā)作 合并竇房結(jié)功能不全,三、ICD適應(yīng)證進(jìn)展,如何救治 85%患者?,一級(jí)預(yù)防,二級(jí)預(yù)防,SCD的危險(xiǎn)因素,曾有SCD發(fā)作者 50% 曾有VT發(fā)作者

12、20-50% EF降低 13-19% 有SCD家族史 50% 有心梗病史 75% 冠心病 20-50% 肥厚性心肌病 15%,心肌增厚 19% 長(zhǎng)Q-T綜合征 60% 心肌缺血情況下室性早搏 6-25% 擴(kuò)張性心肌病并心衰 47% 致心律失常性右心室發(fā)育不全 29% 不明原因暈厥,80,85,2000,90,95,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT-I,一級(jí),二級(jí),ICD- 適應(yīng)證(98-02),I類適應(yīng)證 因室速、室顫引起的心臟驟停，除外暫時(shí)性、可逆性原因(A) 自發(fā)性持續(xù)性室速 合并器質(zhì)性心臟病(B) 不明原因的暈厥, 合并電生理誘發(fā)出

13、持續(xù)性VT, 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，藥物無(wú)效、不能耐受(B) 非持續(xù)性室速, 有冠脈疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF, I類抗心律失常藥不抑制 (B A) 自發(fā)性持續(xù)性室速， 無(wú)器質(zhì)性心臟病，其它治療困難(C),ICD- 適應(yīng)證(98-02),II類適應(yīng)證 IIa(新加) 左室功能低下，LVEF30%，心梗后一月，冠脈術(shù)后三月(B),來(lái)自MEDIT II試驗(yàn),ICD- 適應(yīng)證(98-02),II類適應(yīng)證 IIb 臨床推測(cè)心臟停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行電生理檢查(C) 等待心臟移植，因室速產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀(暈厥)(C) 家族性或遺傳性的高危狀況導(dǎo)致致

14、命性室性心動(dòng)過速如長(zhǎng)QT綜合征、肥厚性心肌病(B) 非持續(xù)性室速，合并冠脈疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF(B) 不明原因暈厥，心功能低下，電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常(C),ICD- 適應(yīng)證(98-02),II類適應(yīng)證 IIb 不明原因暈厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C) 暈厥合并進(jìn)展型器質(zhì)性心臟病，病因難定(無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng))(C),原因不明的暈厥，沒有可誘發(fā)的室性快速心律失常，也無(wú)器質(zhì)性心臟病 無(wú)休止的室速或室顫 外科手術(shù)或?qū)Ч芟诳芍蔚氖宜倩蚴翌?，例如伴隨預(yù)激綜合征的房性心律失常、右室流出道室速、特發(fā)性左室室速或分支性室速

15、由于一過性或可逆性病癥(如急性心肌梗塞、電解質(zhì)紊亂、藥物、創(chuàng)傷)所致的室性快速心律失常，而上述病癥能被糾正使危險(xiǎn)性降低 明顯得精神性疾病，可能被器械植入術(shù)所加重，或是不能進(jìn)行系統(tǒng)的隨訪。 預(yù)期生存期=6個(gè)月的終末性疾病 有左室功能障礙和QRS時(shí)限延長(zhǎng)而無(wú)自發(fā)的或可誘發(fā)的持續(xù)性或非持續(xù)性室速的、準(zhǔn)備進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)的冠心病患者 NYHA分級(jí)IV級(jí)的、非等候心臟移植術(shù)的藥物難治性充血性心力衰竭患者,ICD- 適應(yīng)證(98-02),III類適應(yīng)證,雙心腔ICD-優(yōu)點(diǎn),有利于對(duì)房性心律失常的識(shí)別，減少誤放電機(jī)會(huì)(14%); 房室順序起搏以保持較好的血流動(dòng)力學(xué)，避免心功能的惡化 30%合并緩慢型

16、心律失常;14%心衰死亡 起搏心房預(yù)防房性快速心律失常; 對(duì)需要植入ICD的HOCM患者，雙心腔ICD避免了分別植入一套ICD和雙心腔起搏器，防止互相干擾的發(fā)生。,雙心腔ICD-適應(yīng)證,任何合并心動(dòng)過緩或潛在心動(dòng)過緩的患者(使用抗心律失常藥) 合并陣發(fā)房性心律失常和室上速患者 合并心功能不全患者 合并HOCM患者。,DAVID試驗(yàn)(2002) 標(biāo)準(zhǔn)ICD適應(yīng)證 無(wú)起搏適應(yīng)證 EF40% 結(jié)論 雙心腔ICD并不優(yōu)于VVI-ICD,四、建議,適應(yīng)證因素: 診斷明確、相關(guān)癥狀 有益、有用、有效 分為三類的方法是科學(xué)和可行的 適合在我國(guó)應(yīng)用 四年來(lái)進(jìn)展 適應(yīng)證范圍增加 心臟基本疾病、心功能狀態(tài),建議,心動(dòng)過緩若產(chǎn)生癥狀即可考慮起搏器治療 患者生活質(zhì)量下降 心動(dòng)過緩有猝死可能也應(yīng)考慮起搏器治療 停跳3秒， 睡眠時(shí)并不會(huì)產(chǎn)生癥狀， 過緩導(dǎo)致過速型室性心律失常 抗心動(dòng)過緩起搏治療為一線治療手段,建議,藥物導(dǎo)致心動(dòng)過緩起搏治療的適應(yīng)證 常規(guī)藥物、必須使用 慢快型病竇積極考慮起搏治療 同時(shí)可預(yù)防房顫(預(yù)防房顫功能起搏器) 但不主張單純因房顫植入起搏器 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥可積極考慮起搏治療 1998年歸