糖尿病神經(jīng)病變的PPT課件.ppt

1、糖尿病神經(jīng)病變的診治進展,牟平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 李春英 2013-4-16,1,概念,因糖尿病之慢性高血糖狀態(tài)及其所引起的各種生理病理改變而導致的神經(jīng)系統(tǒng)損害，可累及全身神經(jīng)系統(tǒng)的任何部分，統(tǒng)稱為糖尿病性神經(jīng)病變，此組病變是糖尿病患者常見的最復雜的并發(fā)癥。,2,.,可累及全身神經(jīng)系統(tǒng)，是最復雜的糖尿病并發(fā)癥。 高致殘率和致死率。 壞疽和截肢的主要危險因素。 生活質量降低。 心臟自主神經(jīng)病變的高死亡率。 治療費用增加： 在美國，糖尿病神經(jīng)病變費用約46-137億美金/年。,3,發(fā)病率,由于所采用的DN的定義、方法和診斷標準各異，其發(fā)病率變化很大。 糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生隨著糖尿病病程的延長而增加。 美國

2、報告結果： 0年 11.5% 5年 24% 10年 38% 15年44% 20年 55% 25年 60%。 瑞金醫(yī)院465例病人的報告結果： 0-5年18.5%， 10年 31.2%，15年 53.2% ， 20年63.9%，25年以上100%。,4,糖尿病神經(jīng)病變(DN)的分類根據(jù)美國ADA及神經(jīng)病學會 1988年SanAntonio分類,根據(jù)神經(jīng)臨床表現(xiàn)和神經(jīng)電生理改變分類 1、亞臨床型DN （1）神經(jīng)電生理檢查異常 （2）感覺定量測定異常 （3）自主神經(jīng)功能檢查異常 2、臨床型DN又稱神經(jīng)性神經(jīng)病神經(jīng)電生理檢查顯著異常。 根據(jù)累及神經(jīng)纖維種類分為 （1）彌散性DN （2）局灶性DN：又分

3、為單神經(jīng)病、多發(fā)單神經(jīng)病、神經(jīng)叢病、神經(jīng)根病、腦神經(jīng)病。,5,糖尿病神經(jīng)病變,分型： 1、糖尿病周圍神經(jīng)病變 2、糖尿病自主神經(jīng)病變,6,糖尿病周圍神經(jīng)病變,根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)分為4型，最常見的分型如下： （1）遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變：是糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見的類型； （2）局灶性單神經(jīng)病變：或稱為單神經(jīng)病變，可累及單顱神經(jīng)或脊神經(jīng)； （3）非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：同時累及多個單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變（或非對稱性多神經(jīng)病變）； （4）多發(fā)神經(jīng)根病變：最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變，主要為腰2-4等高腰段的神經(jīng)根病變引起的一系列癥狀。 中國糖尿病防治指南）2010年版,7,糖尿

4、病神經(jīng)病變,1、進行性不可逆性神經(jīng)損傷 彌散性對稱性糖尿病多神經(jīng)病變（感覺運動神經(jīng)病變） 選擇性小神經(jīng)纖維病變 自主神經(jīng)病變 2、急性可逆性神經(jīng)病變 股神經(jīng)病變（糖尿病肌肉萎縮） 顱神經(jīng)癱瘓（第III及VI對顱神經(jīng)） 軀體及胸部神經(jīng)病變,8,糖尿病神經(jīng)病變,3、壓力性癱瘓 正中神經(jīng)病變（腕管綜合征） 尺神經(jīng)病變 背側腘神經(jīng)病變（少見） 4、治療相關的神經(jīng)病變 胰島素性神經(jīng)病變 常見：周圍神經(jīng)病變（DPV)、自主神經(jīng)病變,9,糖尿病周圍神經(jīng)病變分期,癥狀和體征多為對稱性由遠端向近端逐漸發(fā)展 0期 50% 無糖尿病神經(jīng)病變 I期 38% 無癥狀性神經(jīng)病變；神經(jīng)電生理檢查（NCV）異常，無癥狀和體征

5、。 II期 8-12% 癥狀性神經(jīng)病變； NCV異常，伴有癥狀和體征異常。 III期 1-3% 殘疾性神經(jīng)病變；NCV及癥狀體征異常；致殘：潰瘍；變形； 非創(chuàng)傷性截肢。 更為典型的則表現(xiàn)為手套或襪套狀。,10,神經(jīng)病變的評估,肌電圖檢查及神經(jīng)傳導電位檢查： 1、檢測運動與感覺神經(jīng)的傳導速度，重復性高，靈敏度高，但特異性差，與臨床相關性低。 2、是有創(chuàng)檢查。,11,神經(jīng)病變的評估,觸覺檢查10g尼龍絲感覺檢查： 檢查小纖維的感覺神經(jīng) 保護性觸覺檢查 簡單便捷 定性檢查,12,神經(jīng)病變的評估,保護性溫度覺局部皮膚涼熱感覺檢查 水杯法：將水杯中分別倒入涼水和熱水，然后用杯壁接觸足部皮膚，評判患者的涼

6、熱感覺。 Tip Therm涼熱感覺檢查器 其一頭為金屬，另一頭為聚酯。,13,神經(jīng)病變的評估,涼、熱、痛淺感覺定量檢查 專業(yè)的科研儀器，可以精確的評估患者的涼、熱、疼痛等。 美國CASE IV定量感覺閾值檢測系統(tǒng)。,14,神經(jīng)病變的評估,保護性疼痛覺局部針刺痛、熱痛檢查 （1）臨床上常用比較尖銳的針頭刺下肢和腿部的局部皮膚，以評判患者對疼痛的感覺。常用的是：40g痛覺針檢查。 （2）定性檢查或半定量檢查。,15,神經(jīng)病變的評估,震動感覺檢查定量音叉/震動檢查儀 代表大纖維感覺神經(jīng)，深感覺檢查 與糖尿病足潰瘍發(fā)生率有密切關系。 Bio-thesiometer音叉定性檢查儀 早期發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變

7、已經(jīng)成為一種評判標準。 預測糖尿病足潰瘍風險： 0-15v低風險 16-25v中度風險 25v 高風險 預測患者心腦血管疾病死亡率。,16,音叉震動感覺檢查,128Hz音叉震動感覺檢查：使用128Hz的聽覺醫(yī)用音叉，敲擊震動后，置于患者足趾骨性標志處，到患者不能感覺震動時，記錄患者感覺到震動的時間。 不足：不能消除因敲擊輕重而帶來的音叉震動大小誤差。,17,發(fā)病機理,1、血管性缺血缺氧性學說 2、代謝障礙學說 3、血管活性因子合成異常 4、肉毒堿代謝異常 5、神經(jīng)生長因子（NGF),18,基礎研究顯示 ：多元醇旁路亢進，晚期糖基化終產(chǎn)物形成增加以及甘油二酯介導的蛋白激酶c的改變，均參與了糖尿病

8、神經(jīng)病變的發(fā)病過程，作為上述代謝旁路核心的氧化應激，則是糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病的根源所在，此外神經(jīng)缺血也在糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病過程中發(fā)揮了一定的作用。 國際糖尿病CDS天天快報DPN最新診療進展,19,患者的心聲,“我感到雙腿像是受到了強烈的電擊” “我感覺像是在碎玻璃上行走” “我的睡眠被嚴重破壞，我經(jīng)常發(fā)現(xiàn)自己需要在夜里來回行走，以便幫助自己減輕疼痛” “現(xiàn)在我的雙手，也逐漸感到疼痛，我的內(nèi)心充滿了挫敗感，并對生活感到沮喪?！?20,糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn),（一）任何周圍神經(jīng)均可累及，最常見：股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)等。 早期： 感覺神經(jīng)受累：

9、感覺障礙：針刺、刀割、觸電樣疼痛，痛覺過敏。 感覺異常：手套襪套樣麻木、感覺減退（痛、溫覺減退） 運動神經(jīng)受累：不同程度的肌力減退。,21,糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn),晚期： 上述癥狀加重，營養(yǎng)不良性肌萎縮，手足指（趾）間肌肉萎縮，感覺性共濟失調，步態(tài)不穩(wěn)如鴨步，踏棉花樣感覺。,22,糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn),體征： （1）跟腱反射、膝腱反射消失。 （2）震動覺減退或消失。 （3）位置覺減退或消失、深感覺減退更明顯。 可伴有： 夏庫氏（Charcot)關節(jié) 下肢潰瘍（糖尿病足）,23,糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn),糖尿病顱神經(jīng)損害的臨床表現(xiàn) 最常見：III ：動眼神經(jīng) IV ：滑車神經(jīng)

10、眼肌麻痹 VI ：外展神經(jīng) 其他：VII： 面神經(jīng)面神經(jīng)麻痹、面癱。 VIII ：聽神經(jīng)神經(jīng)性耳聾、 I ：嗅神經(jīng)嗅覺減退,24,。,糖尿病植物神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn),25,（一）糖尿病食管及胃腸功能障礙,1、糖尿病性食管弛緩癥 表現(xiàn)：吞咽困難、燒心感，念珠菌性食道炎。 食管運動功能：收縮壓下降、蠕動波減弱，收縮速度變慢。 X線鋇餐：食管擴張、排空延遲。,26,糖尿病植物神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn),2、糖尿病性胃輕癱:餐后腹脹、易飽。 胃運動的檢測：（1）胃排空測定：核素閃爍照相、鋇餐、超聲波 （2）胃電圖 （3）生理多導儀胃十二指腸壓力測定。,27,糖尿病植物神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn),3、糖尿病腸?。罕忝亍⒏?/p>

11、瀉或交替出現(xiàn)；抗生素治療無效，腹瀉不止 （1）大便常規(guī)檢查（-），病原菌培養(yǎng)（-） （2）GI：腸蠕動減慢，腸道鋇劑排空延遲 （3）纖維結腸檢查：腸粘膜可有充血水腫，但無腫瘤。,28,糖尿病神經(jīng)原性膀胱,1、臨床表現(xiàn)：排尿時間延長、尿潴留、尿失禁、尿路感染。 男性三聯(lián)癥：尿潴留、陽痿、體位性低血壓 2、膀胱功能檢查與診斷 （1）超聲波檢查：殘余尿 （2）膀胱生理學檢查：膀胱內(nèi)壓測量，尿道壓力測定 3、鑒別診斷： 前列腺肥大、癌、盆腔手術后、藥物。,29,（三）糖尿病性心臟病,1、臨床表現(xiàn)： （1）心動過速 （2）體位性低血壓 （3）不典型心絞痛、無痛性心肌梗塞 （4）心臟猝死,30,（三）糖尿

12、病性心臟病,心臟植物神經(jīng)功能檢查 （1）靜息時心率 如大于90次/分，提示迷走神經(jīng)受損 （2）深呼吸時每分鐘心率差 靜坐以 6次/分的頻率作深呼吸，記錄呼吸周期中最大和最小心率之差。 正常人心率差15次 小于10次/分為異常，提示迷走神經(jīng)受損,31,（三）糖尿病性心臟病,1、心臟植物神經(jīng)功能檢查 （3）立臥位時每分鐘心率差 正常人由臥位突然起立后最初10-20秒內(nèi)，心率迅速加快，繼而迅速下降并維持在略高于臥位時的水平，立臥位心率差15次 心臟植物神經(jīng)病變時，立臥位心率差10次/分 （4）乏氏動作指數(shù)：正常人屏氣后做呼吸動作前后的R-R間期的比值1.21 如若R-R間期的比值1.1，為心臟植物神

13、經(jīng)功能異常早期指標。,32,糖尿病性心臟病,2、心臟植物神經(jīng)功能檢查 （5）起立后第15次和30次心搏時R-R間期之比（30/15比值） 正常人30/15比值1.03 迷走神經(jīng)受損心率不能減慢，比值1.03 （6）體位性低血壓試驗 測臥位血壓后，即測立位血壓 收縮壓下降30mmHg ，舒張壓下降20mmHg，提示交感神經(jīng)病變,33,糖尿病性功能障礙,1、糖尿病性陽痿：郵票試驗（-） 2、逆向射精 3、女性性功能損害,34,(五）植物神經(jīng)系統(tǒng)其它表現(xiàn),1、出汗異常 2、無癥狀性低血糖： 交感神經(jīng)病變，低血糖時無心悸、出汗等表現(xiàn)。 3、瞳孔改變：瞳孔縮小，對光反射消失。,35,糖尿病自主神經(jīng)病變,

14、臨床癥狀： 亞臨床異常 汗液有味 瞳孔反射異常 呼吸困難 食道功能紊亂 直立性低血壓 心血管反射異常 胃腸道麻痹 對低血糖的反應性調節(jié) 糖尿病性腹瀉 反射減退 神經(jīng)性膀胱 勃起不能 Chorcot關節(jié)炎 外周血流增加,36,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷,1、糖尿病遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變：明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符；以下四項檢查中如果任一項異常則診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變： （1）踝反射異常（或踝反射正常，膝反射異常）； （2）針刺痛覺異常 （3）震動覺異常 （4）壓力覺異常。 注：評價深淺感覺障礙的三個臨床篩查指標是：踝反射、

15、溫度覺、震動覺。,37,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷,需排除其他病因引起的神經(jīng)病變，如頸腰椎病變 （神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、 腦梗塞、格林-巴利綜合征，排除嚴重動靜脈血管 病變等。尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神 經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神 經(jīng)的損傷。如果根據(jù)以上檢查仍不能確診，需要 進行鑒別診斷的患者，可做肌電圖檢查。,38,糖尿病自主神經(jīng)病變的診斷,1、糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變：目前尚無統(tǒng)一的診斷標準。檢查項目包括：心率變異性、Valsalva試驗（最長R-R間期與最短之比）、握拳試驗（持續(xù)握拳3min后測血壓）、體位性血壓變化測定、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測等。,

16、39,糖尿病神經(jīng)病變的治療,治療糖尿病 周圍神經(jīng)損傷的治療 飲食控制 體育鍛煉 降糖藥物治療 監(jiān)測血糖,40,一般藥物治療,甲鈷胺1500ug/日 肌醇：2g/日，可改善臨床癥狀及電生理變化 醛糖還原酶抑制劑 神經(jīng)節(jié)苷酯（康絡素）：20-40mg/日，肌注，16W。 其他：維生素B ATP CO-A 654-2 地巴唑 丹參,41,痛性神經(jīng)病變的治療,1、三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、丙咪嗪、 百憂解 2、非甾體類抗炎藥物：消炎痛、扶他林 3、辣椒素霜 4、抗驚厥藥：卡馬西平、苯妥英鈉 5、鈉離子阻滯劑：利多卡因 6、彌可保,42,對癥治療：神經(jīng)病變疼痛的藥物治療,總的治療方法：改善血糖控制；除外

17、或者治療其他影響因素；飲酒過度；維生素B12缺乏；尿毒癥；給患者足夠的解釋、重視、使患者安心。 根據(jù)患者最明顯的癥狀，選擇治療用藥： 1、燒灼樣疼痛（1）三環(huán)類藥物 丙咪嗪、阿米替林、氟奮乃靜 （2）辣椒素,43,對癥治療：神經(jīng)病變疼痛的藥物治療,2、刀割樣疼痛 （1）抗驚厥藥物：卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸 （2）三環(huán)類藥物 （3）辣椒素 3、其他癥狀：感覺過敏（異位疼痛）-腿上貼塑料薄片 下肢無力：氯硝安定 痛性痙攣：硫酸奎寧,44,甲鈷胺,作用機理：甲基維生素B12，易進入神經(jīng)細胞內(nèi)，促進核酸、蛋白質、卵磷脂的合成，刺激軸突再生，修復損傷的神經(jīng)，可防止有髓鞘神經(jīng)纖維變性和脫髓鞘，增加神經(jīng)傳

18、導速度。 方法：針：500ug 肌注或入壺 qd*4周 片：500ug tid po,45,甲鈷胺的聯(lián)合用藥,聯(lián)合用藥的有效率：,46,醛糖還原酶抑制劑,改善神經(jīng)中山梨醇、肌醇的水平，阻止NCV減慢，改善神經(jīng)中血流及軸索運輸功能。 依帕司他是目前國內(nèi)唯一上市的醛糖還原酶特異性抑制劑。,47,改善循環(huán)、擴張血管、增加供氧,地巴唑 尼莫地平 胍乙啶 哌唑嗪 高壓氧治療 電刺激神經(jīng),48,改善微循環(huán),蝮蛇抗拴酶 降纖酶 低分子肝素 血塞通、脈絡寧等中成藥。 作用機理：抗凝、降低血小板聚集，降低血粘度，改善微循環(huán)。,49,神經(jīng)節(jié)苷酯,能輕度改善感覺神經(jīng)病變的癥狀和體征。 神經(jīng)節(jié)苷酯：20-40mg /

19、日 ，肌注 ，16W,50,神經(jīng)糖基化阻滯劑,氨基胍： 阻斷蛋白的糖基化，減少AGE（糖基化終末產(chǎn)物）形成，可以阻止神經(jīng)中血流下降和血管阻力增加，對慢性NCV減慢有效，對急性NCV減慢無效。,51,抗氧化劑，清除自由基,清除自由基，減少氧化應激和自由基對神經(jīng)的破壞作用，增加神經(jīng)的血供。 螯合劑去鐵胺 曲恩汀 硫辛酸： 是DPN是糖尿病神經(jīng)病變對癥治療中唯一有效的藥物。 維生素C 、維生素E 戒煙,52,神經(jīng)營養(yǎng)因子,神經(jīng)生長因子（NGF)：對感覺神經(jīng)和自主神經(jīng)障礙效果明顯。 4-甲基兒茶酚：非胺類兒茶酚，能刺激NGF的合成，改善NCV和神經(jīng)中的血流。 類胰島素樣生長因子(IGF-1) 神經(jīng)營養(yǎng)

20、肽 NT-3,53,糖尿病植物神經(jīng)病變的治療,糖尿病性食管弛緩癥的處理 糖尿病性胃輕癱的治療 糖尿病腸病的治療 糖尿病神經(jīng)原性膀胱的治療 糖尿病性心臟病的治療 糖尿病陽痿的治療,54,（一）糖尿病性食管弛緩癥的處理,1、改善下括約肌功能藥物：吡啶斯的明、嗎丁啉、西沙比利 2、制酸劑：氫氧化鋁、硫糖鋁、西咪替丁、 雷尼替丁 3、食管念珠菌感染：酮康唑,55,（二）糖尿病性胃輕癱的治療,胃復安 嗎丁啉 西沙比利 紅霉素：250mg 3-4次/日,口服。,56,（三）糖尿病腸病的治療,嚴重腹瀉：654-2 復方苯乙哌啶、易蒙停 便秘：果導、番瀉葉、復方蘆薈膠囊、西沙比利、肛門導瀉 紅霉素,57,（四）糖尿病神經(jīng)原性膀胱的治療,1、培養(yǎng)排尿習慣 2、留置導尿、注意繼發(fā)感染、膀胱沖洗 3、藥物治療： （1）擬膽堿能藥物：吡啶斯的明，酶抑寧、烏拉膽堿 （2）康絡素 （3）竹林胺 （4）其他藥物：大劑量維生素C、復方丹參液、前列腺素E1 4、針灸與推拿 5、手術治療：經(jīng)尿道膀胱頸口電切術 6、脈沖起搏,58,（五）糖尿病性心臟病的治療