常見(jiàn)急危重癥的識(shí)別與處理.ppt

1、常見(jiàn)急危重癥的識(shí)別與處理,主要內(nèi)容,一、概述,通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說(shuō)明病情越危重，而最危重的情況莫過(guò)于心跳驟停。,什么樣的病人算是危重病人？,危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人 經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù) 臨終病人 消耗性疾病晚期病人,病情嚴(yán)重程度病情評(píng)估,目前還沒(méi)有統(tǒng)一的方法。一般根據(jù)病人生理功能紊亂的程度，可將病情粗略的分為四級(jí)。,病情判斷,病情判斷-病情分級(jí),級(jí),級(jí),級(jí),級(jí),生理功能指標(biāo)正常且穩(wěn)定，無(wú)需經(jīng)常觀察病情，也不需作任何有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)者。,指病人的生理功能雖然基本穩(wěn)定，為了防止意外發(fā)生，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)者。,指目前病人的生理功能尚未穩(wěn)定，隨時(shí)有

2、可能發(fā)生突發(fā)性危險(xiǎn)，必須進(jìn)行監(jiān)測(cè)加強(qiáng)護(hù)理者。,病情嚴(yán)重程度已達(dá)到必須進(jìn)行有針對(duì)性的或較復(fù)雜的監(jiān)測(cè)和特殊治療,這種方法沒(méi)有客觀量化指標(biāo)，醫(yī)生只能根據(jù)臨床工作經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)能力和各方面條件進(jìn)行判斷，直接影響分級(jí)的準(zhǔn)確性，無(wú)法推廣。,病情判斷-病情分級(jí),判斷標(biāo)準(zhǔn),1 目前尚無(wú)可適合所有病人的標(biāo)準(zhǔn) 2 對(duì)病重病危的判斷更多的是個(gè)人對(duì)病人的初步情況的一種判斷。 3 對(duì)病人年齡、主訴、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)和生命體征等等表現(xiàn)的一個(gè)綜合判斷以及對(duì)病人病情發(fā)展趨勢(shì)的預(yù)測(cè)。,判斷標(biāo)準(zhǔn),1 目前尚無(wú)可適合所有病人的標(biāo)準(zhǔn) 2 對(duì)病重病危的判斷更多的是個(gè)人對(duì)病人的初步情況的一種判斷。 3 對(duì)病人年齡、主訴、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)

3、系統(tǒng)和生命體征等等表現(xiàn)的一個(gè)綜合判斷以及對(duì)病人病情發(fā)展趨勢(shì)的預(yù)測(cè)。,國(guó)內(nèi)一種簡(jiǎn)易病情評(píng)估法,A類,D類,B類,C類,極危重 生命體征三項(xiàng)異常 如顱內(nèi)高壓,危重 生命體征二項(xiàng)異常 如高血壓急癥,潛危 生命體征一項(xiàng)異常 如房顫,普通 生命體征正常的病人 如頸椎病,意識(shí) 血壓 呼吸 脈搏,常見(jiàn)危重癥分類,呼吸衰竭,腦功能衰竭,各種休克,腎功能 衰竭,心力衰竭,腦功能衰竭： 昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等 各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。,呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治?/p>

4、結(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。 心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,內(nèi)科 1.心臟驟停、心肌梗塞、心功能不全 2.肺功能不全 3.肝腎功能不全伴凝血障礙 4.腦卒中 5.嚴(yán)重高血壓、糖尿病,外科 1.嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷 2.嚴(yán)重顱腦外傷昏迷 3.嚴(yán)重?zé)齻?4.嚴(yán)重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克。 5.重大手術(shù)后,通過(guò)對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥,T、P、R、BP、 C、A、U、S,二、急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn),血 壓 BP blood pres

5、sure,生命八征（1）,2,3,4,體 溫 T temperature,呼 吸 R respiration,脈 搏 P pulse,生命八征（2）,5,6,7,8,體溫（T）： 正常值為 36 37； 體溫超過(guò) 37稱為發(fā)熱，多見(jiàn)于感染。 低于 35稱為低體溫，可見(jiàn)于全身衰竭。,脈搏（P）： 正常 60100次/分、有力；同時(shí)聽(tīng)診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。 HR100次/分， 常見(jiàn)于發(fā)熱、低血鉀、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥。 脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率。常見(jiàn)于心房纖顫的病人。 細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全,呼吸（R）： 正常 12 20次/分、節(jié)律規(guī)則；同時(shí)聽(tīng)診雙肺，

6、呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。 呼吸異常包括頻率異常、節(jié)律異常、深度異常、深度異常、聲音異常、呼吸困難。,呼吸異常,1）頻率異常 呼吸過(guò)快：20次/分，見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸過(guò)緩：12次/分，見(jiàn)于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。 2）深度異常 深度呼吸是一種深而大的呼吸，見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒。 淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見(jiàn)于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。,呼吸異常,3）節(jié)律異常 潮式呼吸見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。 間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開(kāi)始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。 4）聲音異常

7、 蟬鳴樣呼吸：常見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物。 鼾式呼吸：常見(jiàn)于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。,呼吸異常,5）呼吸困難 吸氣性呼吸困難：常見(jiàn)于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。 呼氣性呼吸困難常見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。 混合性呼吸困難常見(jiàn)于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。 呼吸做功降低:呼吸肌無(wú)力,胸廓異常,疼痛,呼吸異常,呼吸異常,血壓（BP）： 正常收縮壓 90 mmHg 或平均動(dòng)脈壓 65 mmHg （MVP舒張壓 1/3脈壓） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性,C-循環(huán),低血壓是休克晚期的表現(xiàn) 早期代償性血壓正常 循環(huán)的快速評(píng)估應(yīng)關(guān)注組織灌注 而不僅僅是血壓！,關(guān)注低血

8、壓 可接受的最低血壓取決于患者平時(shí)的血壓 有些患者雖然血壓偏低，但不存在休克的 其他表現(xiàn)，但仍應(yīng)密切觀察 關(guān)注尿量-準(zhǔn)確測(cè)量尿量是非常重要的,D-意識(shí)狀態(tài),要點(diǎn) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致意識(shí)狀態(tài) 需經(jīng)常檢查瞳孔 非神經(jīng)系統(tǒng)疾病出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài) 嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病,神志（C）： 正常神志清楚、對(duì)答如流， 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷。 各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。,病情危重,焦慮，躁動(dòng)不安，譫妄：病情危重,尿毒癥，中風(fēng)，嚴(yán)重感染，藥物,老年人居多，應(yīng)排除DM昏迷，感染,糖尿病、

9、中毒、老年人肺部感染,昏迷,意識(shí)變化,發(fā)生精神癥狀的原發(fā)病,腦血管病,非腦血管病,昏迷或意識(shí)障礙,瞳孔（A）： 正常直徑2.5-4毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。,焦慮或煩躁不安為意識(shí)障礙的一種，務(wù)必重視,檢查有無(wú)尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱內(nèi)壓增高等，不要冒然使用安定。,尿量（U）： 少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。 無(wú)尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無(wú)尿者。 多尿：24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml,常見(jiàn)于尿崩癥、糖尿病等,皮膚黏膜（S）： 紫紺表示

10、嚴(yán)重缺氧 蒼白為交感神經(jīng)亢進(jìn)，血管收縮或貧血 大汗也為交感神經(jīng)亢進(jìn)，胸痛大汗、腹痛大汗均為重癥 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克 皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC。,國(guó)際上公認(rèn)通用的評(píng)分法,急性生理及慢性健康評(píng)估系統(tǒng)-APACHE Acute physiology and chronic health evaluation 這是目前比較廣泛使用的評(píng)估方法。由12項(xiàng)生理指標(biāo)評(píng)分+年齡評(píng)分+慢性健康評(píng)分組成。每項(xiàng)分值取自住院第一個(gè)24小時(shí)測(cè)定的最差值。 此為住院患者或者ICU患者較為推崇的方法。,APACHE的結(jié)構(gòu)和使用方法,APACHE由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。 A項(xiàng)：急性生理

11、學(xué)評(píng)分 共12項(xiàng)。 B項(xiàng)：年齡評(píng)分 從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為0-6分。 C項(xiàng)：慢性健康評(píng)分。 凡有所列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病 行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。,APACHE的臨床應(yīng)用,動(dòng)態(tài)危重疾病評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療措施的效果 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用控制評(píng)價(jià) 評(píng)估病情，有利于制定治療方案。 用評(píng)分選擇手術(shù)時(shí)機(jī) 科研或?qū)W術(shù)交流，控制對(duì)照組間的病情可比性 預(yù)測(cè)預(yù)后 Ln(1/RR)= -3.517+( APACHE得分0.146)+病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）,多臟器功能障礙病情評(píng)分,多臟器功能障礙評(píng)分(Multiple Orga

12、n Dysfunction Score ) Marshall 1995年提出，Richard 2001年改良 參數(shù)少，評(píng)分簡(jiǎn)單，對(duì)病死率和預(yù)后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確 不足： 只反映6個(gè)常見(jiàn)器官功能的一個(gè)指標(biāo)，不能全面反映其功能狀態(tài) 對(duì)其他影響預(yù)后的因素沒(méi)有考慮,MODS,2、判斷危重癥,尿量,神志,檢查結(jié)果,脈搏,呼吸,血壓,監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),危重癥的指標(biāo),1,呼吸急促通常是最重要的預(yù)示指標(biāo),2,代謝性酸中毒是最重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),pneumonia,？嚴(yán)重嗎 危險(xiǎn)嗎？ 這四種病情嚴(yán)重程度一樣嗎？,有生命危險(xiǎn)的急危重癥表現(xiàn),窒息及呼吸困難,大出血與休克,昏迷,D Dying,正在發(fā)生的死亡,早期識(shí)別的重要性,預(yù)防原則

13、在危重病人的管理中十分重要 早期發(fā)現(xiàn)危重病情，可用簡(jiǎn)單的方法解決： 給氧、呼吸治療干預(yù) 靜脈輸液或者有效的止痛 為臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)主要的生理問(wèn)題，確定病因，開(kāi)始治療提供了可能。,院內(nèi)呼吸心跳驟停,生理惡化先于呼吸心跳驟停數(shù)小時(shí) 早期干預(yù)能減少心肺復(fù)蘇、減少入住ICU以及其它相關(guān)事件的發(fā)生 急性大面積心梗 術(shù)中：麻醉意外 術(shù)后：低容量,識(shí)別高危患者,患者極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使臨床醫(yī)生認(rèn)為這種惡化是突然的。 突然發(fā)生與突然發(fā)現(xiàn) 存在心肺功能不全的老年患者會(huì)更早的出現(xiàn)癥狀和體征。 免疫抑制或衰弱的患者可能無(wú)法表現(xiàn)出強(qiáng)烈、明顯的臨床炎癥反應(yīng)。 心律失常反應(yīng)了病情的突然改變。 需要評(píng)估他們的健康背景，當(dāng)時(shí)

14、的疾病進(jìn)程和生理狀態(tài)。,A 評(píng)估嚴(yán)重性,是臨床醫(yī)生應(yīng)該回答的最重要的問(wèn)題之一 需要生命體征的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和其它特定的生理變量 脈搏 血壓 呼吸頻率 氧合 體溫 尿量,正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是惡化的早期征兆 癥狀缺乏特異性：細(xì)菌感染（SIRS） 生理異?？梢允嵌喾N因素作用的結(jié)果 （如發(fā)熱、低心排）引起的心動(dòng)過(guò)速會(huì)因?yàn)樘弁春徒箲]加劇，也可能會(huì)因?yàn)榛颊叽嬖诘膫鲗?dǎo)異?；蛞蚍檬荏w阻滯劑而被抑制。 量化疾病發(fā)展的嚴(yán)重程度 ：動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè),B 診斷,糾正生理問(wèn)題：提供氧療或者靜脈輸液 精確診斷：病史，臨床檢查，全面檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查 修正治療 對(duì)經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，需要好的臨床技能和嚴(yán)謹(jǐn)自律的態(tài)度來(lái)完成上

15、述任務(wù)。,“急則治標(biāo)，緩則治本”,對(duì)“因”治療明顯優(yōu)于對(duì)“癥”治療，但并非所有疾病都能迅速明確并控制病因。 當(dāng)疾病引起的病理生理反應(yīng)危及生命時(shí)，首先“對(duì)癥”迅速控制病情進(jìn)展、保護(hù)器官功能，從而為更有效的對(duì)“因”治療贏得時(shí)機(jī)、創(chuàng)造條件。,危重病患者的初期評(píng)估,階段1 初級(jí)調(diào)查 初時(shí)的接觸最初的數(shù)分鐘內(nèi) 主要的生理問(wèn)題是什么？,階段2 次級(jí)調(diào)查 接下來(lái)的審查 根本原因是什么？,主要的病史特點(diǎn) 更多的詳細(xì)信息,目擊者、醫(yī)療人員、親屬 主要臨床癥狀： 疼痛、呼吸困難 神志改變，虛弱 外傷或沒(méi)有外傷 手術(shù)或沒(méi)有手術(shù) 藥物治療和/或毒物,目前的主訴 過(guò)去史、慢性病、手術(shù)史 住院經(jīng)過(guò)（如果能得到） 精神和身

16、體的自主性 藥物和過(guò)敏原 家族史 倫理或法定條款，法規(guī)情況 系統(tǒng)回顧,體格檢查,視，聽(tīng)，觸 氣道 呼吸和氧合 循環(huán) 意識(shí)水平,各系統(tǒng)逐個(gè)檢查 呼吸系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 腹部和泌尿生殖系 中樞神經(jīng)和肌肉骨骼系統(tǒng) 內(nèi)分泌和血液系統(tǒng),檢查 視，聽(tīng)，觸,患者應(yīng)該接受完全的體格檢查。 初時(shí)的體檢應(yīng)該簡(jiǎn)短、直接、關(guān)注基本體征：氣道；呼吸；循環(huán)和意識(shí)水平。 隨著治療開(kāi)始，應(yīng)該進(jìn)行更詳細(xì)的次級(jí)檢查來(lái)修正先前的診斷，并評(píng)估初始治療的反應(yīng)。 一個(gè)完整的體檢是需要在病史和其它檢查發(fā)現(xiàn)的指導(dǎo)下進(jìn)行的。進(jìn)行性惡化或者新的體征出現(xiàn)成為下一步檢查的依據(jù)。,危重病人的單個(gè)最重要的征象是呼吸急促,氣 道 氣道阻塞的原因:直接外傷，

17、血凝塊，嘔吐物，外界異物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（伴隨軟組織或舌根堵塞氣道），感染，炎癥，喉痙攣 看: 發(fā)紺，呼吸節(jié)律或頻率的改變，輔助呼吸肌參與呼吸，氣道牽曳，意識(shí)水平的改變 聽(tīng): 喘息性呼吸音（呼嚕音，喘鳴及哮鳴音，氣過(guò)水音），完全氣道阻塞使得呼吸音消失 感覺(jué): 氣流減低或消失,呼吸：通氣不足或氧合降低的原因,呼吸驅(qū)動(dòng)抑制:中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制 呼吸做功降低:呼吸肌無(wú)力，神經(jīng)或脊索受損，虛弱，胸廓異常，疼痛 肺部疾病:氣胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫傷，急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合征，肺水腫，肋骨骨折，連枷胸 看:發(fā)紺，意識(shí)水平改變，氣道牽曳，輔助呼吸肌參與呼吸，呼吸節(jié)律、頻率、

18、深度的改變，血氧飽和度的改變 聽(tīng):呼吸困難，不能言語(yǔ)，喘息性呼吸音，叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音 感覺(jué):胸部運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性和幅度，氣管的位置，捻發(fā)音，腹部膨隆,循環(huán)：障礙的原因,原發(fā)性心臟源性: 心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病，心肌病，心包填塞 繼發(fā)性非心臟源性:藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，膿毒癥，急性失血，貧血 看 :外周灌注減少（蒼白，變冷），出血（顯性或隱性），意識(shí)程度的改變，頸靜脈充盈 聽(tīng) : 額外心音，心音改變，頸動(dòng)脈血管雜音 感覺(jué):心前區(qū)心臟搏動(dòng)，中央和外周搏動(dòng)（評(píng)價(jià)：頻率，節(jié)律，對(duì)稱性）,迅速對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查,看皮膚是否蒼白，發(fā)紺，發(fā)汗，黃疸，紅斑，或面紅。皮膚是潮濕還是干燥，是水

19、腫還是瘀斑腫脹，皮疹也應(yīng)該進(jìn)行描述。 對(duì)眼睛進(jìn)行檢查時(shí)應(yīng)觀察瞳孔有無(wú)異常及鞏膜有無(wú)黃染。結(jié)膜蒼白意味著貧血。 病人可能出現(xiàn)驚厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反應(yīng)遲鈍。,腹部觸診也是必不可少的一部分,觸診肝脾時(shí)，應(yīng)記錄下肝脾的大小、有無(wú)觸痛。 腹部有觸痛時(shí)，應(yīng)確定觸痛的范圍； 評(píng)價(jià)腹肌的緊張度、腹部膨隆的程度及反跳痛也是非常重要的。 聽(tīng)診有無(wú)血管雜音及腸鳴音是否存在。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估,首次對(duì)病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)及肢體運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)估時(shí)，應(yīng)記錄下Glasgow昏迷評(píng)分。 應(yīng)記錄瞳孔大小和反應(yīng)，如果時(shí)間允許的話還應(yīng)檢查中樞及外周神經(jīng)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能,監(jiān)測(cè)的記錄與回顧,監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的數(shù)值和趨勢(shì)可以對(duì)病人狀態(tài)的評(píng)估提供很

20、重要的信息并且可以用于指導(dǎo)治療。 監(jiān)測(cè)所得到數(shù)據(jù)應(yīng)由具有臨床經(jīng)驗(yàn)工作員和從事重癥監(jiān)護(hù)的人員來(lái)解讀。 通過(guò)留置導(dǎo)管準(zhǔn)確的測(cè)量危重病人尿量是十分必要的。,輔助檢查,標(biāo)準(zhǔn)的生化、血液學(xué)、微生物學(xué)及影像學(xué)檢查。 危重病人最為重要的指標(biāo)之一是代謝性酸中毒的出現(xiàn)。,將信息轉(zhuǎn)變?yōu)橛行У闹委?首先確保病人的生命安全，然后再針對(duì)病因進(jìn)行處理治療。 如果病人情況惡化或診斷不明及不能確定明確的治療方案的時(shí)候，應(yīng)請(qǐng)更為有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)。 雖然將病人轉(zhuǎn)至最為合適的地方進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療受到資源及當(dāng)?shù)嘏渲玫南拗疲菓?yīng)考慮將病人轉(zhuǎn)至可以得到高度監(jiān)護(hù)的地方或ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。,系統(tǒng)回顧、文檔記錄,重要的生理、生命體征 心率

21、、心律 血壓 呼吸頻率和脈搏 意識(shí)水平,病例記錄和做筆記 查閱醫(yī)療記錄（可能的話） 提出具體診斷或鑒別診斷 對(duì)目前病情進(jìn)行文檔記錄,輔助檢查,血?dú)夥治觯ㄈ绻@取動(dòng)脈血困難 血樣檢查 可用靜脈血） 血糖,血樣檢查 放射檢查 心電圖 微生物學(xué)檢查,治療,與上述措施同時(shí)進(jìn)行 確保氣道通暢和足夠的給氧 提供靜脈通道液體 評(píng)估即刻復(fù)蘇的反應(yīng) 尋求更有經(jīng)驗(yàn)的建議和幫助,修正診斷，評(píng)估反應(yīng)，回顧趨勢(shì) 提供特定的臟器支持 選擇最合適的醫(yī)療地點(diǎn) 取得專家的建議和幫助,病史對(duì)診斷貢獻(xiàn)最大,急診入院（信息受限） 高齡（限制性儲(chǔ)備能力） 嚴(yán)重的共存的慢性疾?。ㄏ拗菩詢?chǔ)備能力，限制性的治療觀念） 嚴(yán)重的生理異常（限制性

22、儲(chǔ)備能力，治療耐受） 需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診情況。 嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。 惡化或沒(méi)有改善 免疫不全 上述問(wèn)題的結(jié)合,4、危重判定遵循原則,判斷ABC，支持ABC 確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路 凡ABCD任何一項(xiàng)不穩(wěn)定，需優(yōu)先處理,金科玉律ABCD,A airway,B breath,C circulation,D disability,ABC三個(gè)步驟,循環(huán) 衰竭 原因,呼吸 是否 急促,氣道是否通暢,1.喉頭水腫 2.氣道異物 3.舌根后墜,1.原發(fā)性心臟源性: 心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病 2.繼發(fā)性非心臟源性:藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，貧血,1.呼吸做功降

23、低:呼吸肌無(wú)力，胸廓異常，疼痛 2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫，,三、急危重癥的處理技巧,1、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策,2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施,3、廣義的ABCD“萬(wàn)用”急救流程,4、狹義的ABCD急救流程,5、各種支持療法與高級(jí)手段,1、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策,判 斷,但暫不診斷,對(duì) 癥,救 命,但暫不對(duì)因,但暫不治病,對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先 “開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”,“先救人再治病”原則,病因治療,確定診斷,搶 救黃金時(shí)間,所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！,2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施,體位仰臥、側(cè)臥或端坐位,開(kāi)放氣道保持呼吸道暢通,建

24、立靜脈通路應(yīng)通暢可靠,糾正水電酸堿失衡酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）,急救首要 措施,有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩,3、廣義的ABCD“萬(wàn)用”急救流程,A,B,C,D,判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開(kāi)放氣道,呼吸： 給氧 + 人工呼吸,循環(huán)： 心臟 + 血管 + 血液,評(píng)估： 搶救過(guò)程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征,5、各種支持療法與高級(jí)手段,呼吸支持人工呼吸機(jī)、人工肺,循環(huán)支持強(qiáng)心、抗休克,腦功能支持降顱壓、亞低溫,腎功能支持人工腎、血液凈化,肝功能支持人工肝、保肝藥物,支持療法,四、危重病的監(jiān)測(cè),循環(huán)功能檢測(cè),呼吸功能檢測(cè),腎功能檢測(cè),危重癥監(jiān)測(cè)重點(diǎn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè),1、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè),無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè),無(wú)創(chuàng)血壓,心電監(jiān)護(hù),脈搏血氧飽和度,混合靜脈血氧飽和度,無(wú)創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè),心排出量,無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè),有創(chuàng)性監(jiān)測(cè),免疫功能紊亂期,2、呼吸功能監(jiān)測(cè),腎功能監(jiān)測(cè),1.尿量 2.尿