病歷常見問題解析.ppt

1、,病 歷 常 見 問 題 解 析,中心醫(yī)院病案科 二0一三年十一月制作,一、病歷質(zhì)量與病案質(zhì)控,病歷質(zhì)量,項(xiàng)目、格式,內(nèi) 涵,淺層內(nèi)涵,深層內(nèi)涵,甲級(jí)病歷,優(yōu)秀病歷,病案科,科室,側(cè)重,側(cè)重,病案質(zhì)控,院級(jí),科級(jí),從現(xiàn)實(shí)的角度講： 1.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的硬性要求。 2.上級(jí)行政部門各類檢查必查內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量萬里行、醫(yī)院聯(lián)查、新技術(shù)項(xiàng)目、學(xué)科評(píng)審、醫(yī)保農(nóng)合、紀(jì)檢合理檢查合理用藥、省市病歷評(píng)比等。 3.醫(yī)生的自我法律保護(hù)。 4.其它?？蒲?、保險(xiǎn)需要等。,二、為什么要重視病歷書寫工作,1、正確清晰的診療思路。 2、良好的文字表達(dá)能力。 3、認(rèn)認(rèn)真真地書寫。,三、合格、優(yōu)秀病歷產(chǎn)生的條件,病歷常見問題解析

2、,四、病歷常見問題解析,常見問題 1.填寫不完整，空項(xiàng)、漏項(xiàng)。易發(fā)生在第*次住院、電話號(hào)碼、身份證號(hào)碼、郵編、病理號(hào)、手術(shù)操作編碼、醫(yī)護(hù)簽名等處。盡力采寫。確實(shí)無法采集的，劃?rùn)M線，占2個(gè)字符。 2.填寫不準(zhǔn)確或不正確。易發(fā)生在醫(yī)療付費(fèi)方式、不足1周歲患兒年齡、新生兒入院體重、新生兒出生體重、職業(yè)、聯(lián)系人關(guān)系、戶口地址、現(xiàn)住址、工作單位及地址、主要診斷的確定、入院病情、損傷中毒的外部原因、顱腦損傷患者昏迷時(shí)間。,一、病案首頁(yè),3. 簽字不能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（4.27.2.4） 4.主要診斷選擇不正確。要求達(dá)到100%。（ 4.27.2.4 ） 5.疾病診斷順序不符合規(guī)定要求。（4.27.2.

3、4） 6.住院過程中檢查、檢驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷未在首頁(yè)中規(guī)范填寫。（4.27.2.4） 7.其它。,一、病案首頁(yè),年齡：實(shí)足年齡。1周歲的，填寫月齡，以分?jǐn)?shù)形式表示。 分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分母都是30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)。 新生兒出身體重、新生兒入院體重: 新生兒病歷兩者都要填寫。產(chǎn)科病歷只填寫“新生兒出生體重”。精確到10克。 籍貫：填寫到縣（區(qū)）。 身份證號(hào)：除非未上戶口的患兒或無名氏患者。注意電話聯(lián)系追蹤提取。,一、填寫要求,職業(yè)：包括13種職業(yè)：1.國(guó)家公務(wù)員、2.專業(yè)技術(shù)人員、3.職員、4.企業(yè)管理人員、5.工人、6.農(nóng)民、7.學(xué)生、8.現(xiàn)役軍人、9.自由職業(yè)者、10.個(gè)

4、體經(jīng)營(yíng)者、11.無業(yè)人員、12.退（離）休人員、13.其他。住院登記處下拉菜單選擇。 聯(lián)系人關(guān)系：8種關(guān)系1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父、祖母或外祖父、外祖母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并附加說明，如：同事。,一、病案首頁(yè),戶口地址：按戶口所在地填寫。農(nóng)村的耍具體到“村”;城鎮(zhèn)的要具體到小區(qū)、街道、樓號(hào)、單元號(hào)、門牌號(hào)。 工作單位及地址：具體到最小單位。機(jī)關(guān)具體到科室，工廠具體到車間、班組。 門（急）診診斷：要與住院通知單上保持一致。 出院診斷：要保持病案首頁(yè)、出院記錄和入院記錄中的一致性。“急性化膿性闌尾

5、炎”、“急性闌尾炎、彌漫性腹膜炎”。,一、病案首頁(yè),產(chǎn)科：產(chǎn)科的主要診斷是指主要并發(fā)癥或主要伴隨疾病，如“妊娠高血壓綜合征”。“宮內(nèi)孕*周，第*胎，*位”一般都放在其它診斷里。 心內(nèi)科：“冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后”？“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后？ 病理診斷和病理號(hào)：只填寫本次住院期間獲得的。 有多個(gè)病理診斷應(yīng)都填上。出院時(shí)未回報(bào)的，在結(jié)果回報(bào)后手寫填入首頁(yè)中。,一、病案首頁(yè),手術(shù)、操作名稱：同時(shí)有手術(shù)和操作？先填手術(shù)后填操作。地方不夠用怎么辦？填滿為止。 心血管造影、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架術(shù)都屬于操作。 手術(shù)級(jí)別欄：只填手術(shù)的，操作不用填寫,一、病案首頁(yè),0 類切口:指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如

6、陰式子宮切除術(shù)、經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。介入診斷性、治療性操作按照特殊技術(shù)管理，手術(shù)切口填0級(jí)。 愈合等級(jí)其他.指患者出院(死亡)時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，愈合切口尚不明了的狀態(tài)。0 類切口愈合等級(jí)按實(shí)際情況填寫。 除介入診斷性、治療性操作外，其它各種穿刺操作在切口愈合等級(jí)一欄中不填寫內(nèi)容，自動(dòng)生成“-” 術(shù)者：多科室協(xié)作完成的手術(shù)，可以寫兩個(gè)人。 麻醉醫(yī)師：指專職麻醉師，手術(shù)醫(yī)師自己局麻的，不用填寫，自動(dòng)生成“-”,一、病案首頁(yè),藥物過敏：包括既往和本次住院發(fā)現(xiàn)的，寫具體藥物名稱。需要強(qiáng)調(diào)的是，如果患者入院時(shí)明確告知對(duì)藥物過敏，就不可以再行皮試或應(yīng)用，否則違反原則。 顱腦損傷患者昏

7、迷時(shí)間：顱腦損傷+昏迷的患者需要填寫。按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。 病案質(zhì)量、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士、質(zhì)控日期：在無電子簽名之前，應(yīng)當(dāng)是手工填寫的。,一、病案首頁(yè),二、出院記錄 入院情況：記住4要素：主訴+查體+有價(jià)值的輔助檢查+有價(jià)值的既往史。不用粘貼一堆現(xiàn)病史 。 入院診斷：上級(jí)醫(yī)師首次查房所確定的診斷，二級(jí)或三級(jí)醫(yī)師。非首次病程或入院記錄上的初步診斷。 所以要求：首次上級(jí)醫(yī)師查房一定要記述上級(jí)醫(yī)生做出的具體診斷為。,二、出院記錄,診療經(jīng)過常見問題：沒有層次，亂。 記住格式：入院后根據(jù)*，*，*診斷為*病，再寫治療原則和重要的治療措施及轉(zhuǎn)歸。有多個(gè)疾病時(shí)依次列

8、出。 如果入院診斷和出院診斷不相符，要寫診療經(jīng)過及確定診斷的過程。 對(duì)經(jīng)過住院也未能弄清診斷的病例，只寫診療經(jīng)過和逐一排除的疾病，并說明診斷不清的理由。,二、出院記錄,出院情況：書寫內(nèi)容記住3要素：出院時(shí)的一般情況+查體+對(duì)患者出院后有重要參考價(jià)值的輔助檢查結(jié)果。 什么叫一般情況？指精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重等。 查體情況：禁止寫“查體未見異?！?。重點(diǎn)記錄與本次住院疾病相關(guān)的內(nèi)容。,二、出院記錄,出院醫(yī)囑：3要素：注意事項(xiàng)+出院用藥+隨診交代。 1、 注意事項(xiàng)：在飲食、休息、康復(fù)等方面需注意的事項(xiàng)。 2、出院用藥包括藥物具體名稱、劑量、用法。 3、 隨診交代包括多長(zhǎng)時(shí)間隨診，隨診內(nèi)容，

9、復(fù)查的項(xiàng)目，如血常規(guī)、肝功、電解質(zhì)等。 死亡記錄： 1、死亡時(shí)間要注意與護(hù)理記錄保持一致。 2、診療經(jīng)過要重點(diǎn)記錄病情演變和搶救經(jīng)過。 3、死亡原因示例：左乳癌晚期，兩肺廣泛轉(zhuǎn)移，呼吸衰竭。 4、死亡診斷：類同于出院診斷。,二、出院記錄,二、入院記錄 重申：同一患者、同一種病再次來同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，都必須寫再次入院記錄。而且同一個(gè)病人在同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院號(hào)都應(yīng)該是同一個(gè)病案號(hào)。 再次入院記錄格式：參閱規(guī)范。 現(xiàn)病史：第1次住院情況： 第2-N次住院情況： 本次住院情況：,二、入院記錄,一般項(xiàng)目： 工作單位：別空著，無工作單位的填“無”。 職業(yè)：建議同首頁(yè)，規(guī)范填寫。 病史陳述者：醫(yī)生自

10、己填寫。 主訴：主訴中的時(shí)間數(shù)字統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字，一般不宜超過20個(gè)字。 主訴里的癥狀一定要是第一診斷的癥狀（新標(biāo)準(zhǔn)扣3分）；,二、入院記錄,現(xiàn)病史常見問題：敘述時(shí)間與主訴不符。與本次住院診療無緊密關(guān)系、但仍需治療的其它疾病的相關(guān)情況，在既往史里描述。時(shí)間敘述正敘、倒敘混用。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱等忘記加“ ”。忘記把發(fā)病以來的一般情況，另起一行記錄。 既往史：對(duì)患者以前所患的疾病，診斷肯定的可用病名，但加引號(hào)；診斷不肯定者，簡(jiǎn)述其癥狀。末尾：系統(tǒng)回顧。,二、入院記錄,個(gè)人史：與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容缺陷 -1分。比如：肺癌病人沒有寫有無吸煙的嗜好；肝硬化未記錄有無血吸蟲病疫水接觸史，

11、嗜酒情況等。 生育情況：格式為足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人流數(shù)-存活數(shù)。即1-0-0-1。過去格式孕*產(chǎn)*，廢止。 家族史：與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容缺陷-1分。 唇裂 。 診斷為遺傳病者，病史詢問記錄不得少于三代。（新扣分點(diǎn)） 父母、兄弟、姐妹及子女有死亡者，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。（新扣分點(diǎn)）,二、入院記錄,體格檢查：建議生命體征數(shù)據(jù)與護(hù)理體溫單上標(biāo)注的一致； 除房顫外，脈搏與心率要一致。 需要寫專科檢查的要書寫。沒有做輔助檢查的，要在內(nèi)容上寫上“無”，不要?jiǎng)h除標(biāo)題， 體格檢查格式：分段或一體化書寫，全院統(tǒng)一。 診斷：初步診斷經(jīng)治醫(yī)師簽名即可。修正診斷、補(bǔ)充診斷和出院診斷需要上級(jí)醫(yī)師簽名。 凡癥狀

12、待查或是出院診斷與初步診斷相差太大的，都應(yīng)該有修正診斷。修正診斷要列出本病例所有的診斷疾病。補(bǔ)充診斷和修正診斷哪個(gè)時(shí)間在先，哪個(gè)位置在上，勿顛倒。,二、入院記錄,四、首次病程記錄 病例特點(diǎn)要?dú)w納提煉 ：與入院記錄中某段內(nèi)容一字不差。 診斷依據(jù)：不能寫成“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果等診斷成立”視為缺如 應(yīng)具體列出。初步診斷中的第一診斷必須單獨(dú)列出，后面跟診斷依據(jù)；其他診斷也是單獨(dú)列出，如果診斷依據(jù)相同，可以一并寫出。,四、首次病程記錄,鑒別診斷：術(shù)后化療、燒傷、唇腭裂，不用寫。對(duì)于腦出血患者，如果門診CT明確了出血，但出血原因不清時(shí)，要將腦出血的原因作為鑒別診斷內(nèi)容，如高血壓性腦出血、動(dòng)

13、脈瘤破裂腦出血等。 診療計(jì)劃：要寫上護(hù)理級(jí)別、飲食類型。 病情評(píng)估：放在最后（中心醫(yī)院）。 首次病程的格式：全院統(tǒng)一分段或一體化書寫 。,四、首次病程記錄,上級(jí)醫(yī)師查房記錄 小標(biāo)題： 不能出現(xiàn)“二級(jí)醫(yī)師、三級(jí)醫(yī)師查房”（） 入院小時(shí)內(nèi)須有二級(jí)醫(yī)師查房記錄；72小時(shí)內(nèi)須有三級(jí)醫(yī)師查房記錄。 決定轉(zhuǎn)院、出院須有二、三級(jí)醫(yī)師決定。 查房?jī)?nèi)容參閱河北省病歷書寫規(guī)范2013年版,五、上級(jí)醫(yī)師查房記錄,日常病程記錄 記住一些特殊規(guī)定： 新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天病程記錄。即在首次病程記錄后至少有連續(xù)2天的病程記錄。 所有手術(shù)都須有術(shù)前小結(jié)和手術(shù)醫(yī)師查房記錄。擇期手術(shù)一般放在術(shù)前1天記錄，急診手術(shù)記錄時(shí)間為當(dāng)天

14、。,六、日常病程記錄,日常病程記錄 術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房的病程記錄。不包括術(shù)后首次病程記錄，即術(shù)后第一、第二和第三天，應(yīng)有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房意見的病程記錄（每天都有）， 普通病程不要分段書寫，要一段完成。 在引用化驗(yàn)單時(shí)，要提煉與患者病情相關(guān)的檢查結(jié)果，不要羅 列列所有結(jié)果。,六、日常病程記錄,遵醫(yī)囑出院患者的出院前一天病程，建議以上級(jí)醫(yī)師查房的形式書寫： （1）上級(jí)醫(yī)師姓名、職稱。 （2）患者一般情況。 （3）對(duì)患者診治過程和治療效果的簡(jiǎn)單總結(jié)。 （4）上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者出院的意見及相關(guān)指示。 （5）對(duì)患者出院后應(yīng)注意事項(xiàng)和復(fù)診要求。,六、日常病程記錄,自動(dòng)出院患者應(yīng)有出院當(dāng)天的病

15、程記錄，內(nèi)容包括：患者病情、交代事項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)師意見及建議等內(nèi)容。并應(yīng)簽署自動(dòng)出院告知書（見模板）,六、日常病程記錄,此外，常規(guī)： 病?；颊?至少每天記錄1次病程記錄。尤其是簽了病危通知書的。 病重患者-至少兩天記錄1次病程記錄。尤其是簽了病重通知書的。 普通患者-一般指三級(jí)護(hù)理、診斷明確、治療順利的住院患者，至少三天記錄1次病程記錄。,六、日常病程記錄,使用血液（血液制品）的，要在輸完后當(dāng)天的病程中，記錄輸血（血液制品）的目的、品種、數(shù)量和有無輸血反應(yīng)等情況。 關(guān)于病情評(píng)估： 病情評(píng)估是指依據(jù)病史、查體、輔助檢查資料等，對(duì)患者的心理、生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜

16、合評(píng)估，得出結(jié)論，用于指導(dǎo)患者的診療活動(dòng)。,六、日常病程記錄,每位患者都要求在首次病程、術(shù)前、手術(shù)后三天內(nèi)、出院前及危重患者病情發(fā)生變化時(shí)給予病情評(píng)估。 由急診直接進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)的急癥病人，術(shù)前病情評(píng)估可以沒有，但手術(shù)后三天內(nèi)的必須有。 病情評(píng)估可采取經(jīng)治醫(yī)師以病程記錄的形式書寫，也不需要患方簽字。,六、日常病程記錄,七、轉(zhuǎn)科記錄 放在兩個(gè)科室的病程中間。 在轉(zhuǎn)科當(dāng)天病程之后，上級(jí)醫(yī)師查房同新入院病歷，轉(zhuǎn)科后48小時(shí)內(nèi)二級(jí)醫(yī)師查房、72小時(shí)內(nèi)三級(jí)醫(yī)師查房等。,七、轉(zhuǎn)科記錄,只要經(jīng)治科室發(fā)生了改變，不管入科時(shí)間長(zhǎng)短，都應(yīng)有轉(zhuǎn)科記錄。術(shù)前在外科，術(shù)后直接入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者，也需要寫轉(zhuǎn)科記錄,反之

17、也然。轉(zhuǎn)出科室一般要在患者轉(zhuǎn)出本科室之前，完成入院記錄、首次病程記錄及轉(zhuǎn)出記錄。但緊急情況時(shí)可轉(zhuǎn)科后6小時(shí)內(nèi)再補(bǔ)寫。 轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師，應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。,七、轉(zhuǎn)科記錄,八、術(shù)前、疑難、死亡病例討論記錄 規(guī)定：三級(jí)以上（包括三級(jí)）擇期手術(shù)要寫術(shù)前討論，急診手術(shù)不用。 術(shù)前、疑難、死亡病例討論記錄要寫個(gè)人發(fā)言，至少要記錄3個(gè)人的分析意見：管床醫(yī)師、二級(jí)醫(yī)師和三級(jí)醫(yī)師（主持人），完了加上一句“其它人員無補(bǔ)充意見”。 死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行，對(duì)死者進(jìn)行尸檢的，在尸檢報(bào)告出來一周內(nèi)進(jìn)行。 術(shù)前、疑難、死亡病例討論記錄都必須有主持人審簽。,八、術(shù)前討論記錄、疑難、死亡病例討論

18、記錄,介入診斷和治療屬于操作范疇，不屬于手術(shù)。但其相關(guān)記錄要求基本同手術(shù)。 介入診斷及治療應(yīng)按照衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范、外周血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范、綜合介入技術(shù)管理規(guī)范、神經(jīng)血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范實(shí)施。,八、介入診斷及治療,介入診療的病例，在病歷書寫中應(yīng)注意以下事項(xiàng)： 1、要有術(shù)者在術(shù)前查看患者的相關(guān)記錄。 2、對(duì)介入治療的患者及進(jìn)行介入診斷的高?；颊邞?yīng)書寫術(shù)前討論記錄。 3、術(shù)前簽署知情同意書。 4、一次植入心臟血管支架在3個(gè)以上的介入手術(shù)，須有心臟外科的會(huì)診意見。 5、按照手術(shù)記錄的要求記錄手術(shù)過程。 6、進(jìn)行介入治療性操作的病例，術(shù)后按照圍手術(shù)期管理的要求書寫病歷。 7

19、、介入手術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材的名稱、型號(hào)、產(chǎn)地、期限等說明貼在手術(shù)記錄的背面。,八、介入診斷和治療,九、手術(shù)記錄 一般為術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，危重患者即刻完成。 內(nèi)容最基本要包含： 1、體位、消毒及鋪巾，切口及長(zhǎng)度。 舉例：患者取平臥位，常規(guī)手術(shù)區(qū)皮膚消毒鋪巾，行左側(cè)經(jīng)腹直肌切口，長(zhǎng)約6cm。 2、探查情況、術(shù)中診斷及處置決定。 3、主要步驟。 4、縫合切口前引流放置情況。 5、標(biāo)本送達(dá)情況。,九、手術(shù)記錄,九、手術(shù)記錄 6、術(shù)中、及手術(shù)結(jié)束時(shí)患者一般情況，麻醉情況表述。如：“手術(shù)過程順利，麻醉滿意”。 7、輸血情況：出血量及輸血指征、種類、數(shù)量、有無輸血反應(yīng)。,九、手術(shù)記錄,記錄時(shí)注意事項(xiàng)

20、： 如變更或修改術(shù)前手術(shù)方案，應(yīng)在變更前征得家屬簽字同意，注明時(shí)間，并在手術(shù)記錄中說明。 術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材的說明，統(tǒng)一貼在手術(shù)清點(diǎn)記錄的背面?zhèn)洳?已與手術(shù)室溝通 術(shù)中送冰凍病理及結(jié)果應(yīng)記錄。除送病理科之外，切除下來的臟器或器官的處理，應(yīng)征得家屬簽字同意并在手術(shù)記錄中記載，如產(chǎn)科的胎盤、骨科的斷肢等。 術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細(xì)記錄搶救過程。 多科室協(xié)作完成的手術(shù)中，術(shù)者可為2人。,九、手術(shù)記錄,外請(qǐng)專家簽字問題 首選：外請(qǐng)專家為術(shù)者。嚴(yán)格按照規(guī)范要求，手術(shù)同意書、手術(shù)記錄該簽字的地方要簽字，并且絕對(duì)不要代簽，以防糾紛后處理困難。 次選：術(shù)前與患者及家屬做好溝通，外請(qǐng)專家來幫助手術(shù)，作為一助出

21、現(xiàn)。病歷中填寫一助，不再需要專家簽字。但要注意與麻醉科和手術(shù)室記錄單保持一致。 末選：術(shù)者填寫兩人，外請(qǐng)專家作為第二個(gè)術(shù)者出現(xiàn)。由第一術(shù)者簽字，變通解決專家簽字難的問題，但此況如果不被外來專家認(rèn)可而扣分，后果自負(fù)。 不允許：專家寫為術(shù)者，沒有本人簽字。,九、手術(shù)記錄,十、輔助檢查 重要的檢查檢驗(yàn)結(jié)果在患者出院時(shí)未回報(bào)的，應(yīng)在出院前的病程記錄和出院記錄的出院醫(yī)囑部分說明情況，內(nèi)容包括某項(xiàng)重要輔助檢查出院時(shí)未回報(bào)， x 天后查詢結(jié)果及下一步治療方案，寫明咨詢電話等內(nèi)容。在病程中加以情況說明，回歸后應(yīng)及時(shí)入病歷。 個(gè)別科室和醫(yī)生存在“化療病人無血常規(guī)、肝功能等檢查結(jié)果”，而以談話記錄代替的情況，這是

22、不允許的。,十、輔助檢查,十一、其它 關(guān)于簽名總結(jié) 病案首頁(yè)：科主任欄是指科室行政主任和副主任。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名。如有特殊情況，可以指定負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，代簽時(shí)，應(yīng)為病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師親自簽署。建議名字后面加上“代” 住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和主任（副主任）醫(yī)師指的是崗位，非單純專業(yè)職稱。,十一、其它,入院記錄：除了初步診斷之外，補(bǔ)充診斷、修正診斷和出院診斷都需要上級(jí)醫(yī)師簽字。 需要上級(jí)醫(yī)師審簽確認(rèn)的有：上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)、病案首頁(yè)。 需要主持人審簽確認(rèn)的有：疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前討論記錄。 需要術(shù)者簽

23、名確認(rèn)的有：手術(shù)同意書、手術(shù)記錄。,十一、其它,關(guān)于病歷的修改要求：在需要修改的部分劃雙橫線，保持原有記錄清晰可辨，修改人簽署全名，注明修改時(shí)間。一般每頁(yè)不超過3處修改，每處修改字?jǐn)?shù)不超過20字，如果修改內(nèi)容過多，影響病歷整潔，或空白處不足以清晰書寫修改內(nèi)容時(shí)，應(yīng)重新書寫本頁(yè)病歷 激素使用同意書針對(duì)的是長(zhǎng)期或大劑量使用可能對(duì)患者身體或生理功能造成損害的情況。,十一、其它,關(guān)于輸血和血制品 1、采用新版本輸血/血液制品治療同意書 2、使用血液制品，同輸血要求一樣。 3、中心醫(yī)院血液制品目前有：白蛋白和丙球。 4、一次住院當(dāng)中，只在第一次輸血（血液制品）前查輸血前化驗(yàn)。 5、一張知情同意書，只填寫

24、一個(gè)品種。（醫(yī)院自定） 6、增設(shè)了“同意輸血次數(shù)”的選項(xiàng)，本次住院均同意僅同意本次。選擇“本次住院均同意”的，住院期間簽訂一次即可。 7、輸血前化驗(yàn)結(jié)果回來后，要補(bǔ)寫到同意書中。,十一、其它,關(guān)于入院記錄和首次病程記錄的內(nèi)容。 1、不管是在8小時(shí)內(nèi)或24小時(shí)內(nèi)的任何時(shí)間點(diǎn)書寫，所記錄的內(nèi)容都是患者入院當(dāng)時(shí)的情況，不包含入院后的某段時(shí)間情況。 2、因?yàn)榈?條，所以住院志和首次病程兩者記錄的內(nèi)容應(yīng)是一致的。特別是患者的生命體征數(shù)據(jù)要一致，并且一定要與護(hù)理體溫單上一樣。 3、所采信的輔助檢查，必須是入院前所做。入院后的檢查不能納入，入院后的急診檢查結(jié)果加敘到首次病程后的病程中。,十一、其它,關(guān)于醫(yī)囑

25、。 1、 順序：先寫口服藥物；再寫肌肉注射藥物；最后寫靜脈輸液藥物。 2、長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，注明停止時(shí)間后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)之內(nèi)，只限執(zhí)行一次。 關(guān)于氣管插管和機(jī)械通氣知情同意書的簽字問題 病情允許的，操作前簽字；緊急搶救的，操作后補(bǔ)簽。若搶救無效死亡，患者家屬拒簽，需保留知情同意書，并在病程或知情同意書上做出說明。,十一、其它,關(guān)于授權(quán)委托書。 1、已改版。 2、特點(diǎn)：新版設(shè)計(jì)上，一次最多可以委托3個(gè)人。 關(guān)于時(shí)間點(diǎn)注意： 1.首次病程、入院記錄：其中的記錄時(shí)間點(diǎn)應(yīng)當(dāng)在入院時(shí)間點(diǎn)之后，且中間相隔時(shí)間應(yīng)適宜，不能早于或等于入院時(shí)間。 2. 轉(zhuǎn)出（入）記錄：其中的轉(zhuǎn)入時(shí)間不能早于轉(zhuǎn)出時(shí)間，且中間相隔時(shí)間應(yīng)適宜（能合理解釋）。 3.交（接）班