病歷常見問題解析.ppt

1、,病 歷 常 見 問 題 解 析,中心醫(yī)院病案科 二0一三年十一月制作,一、病歷質量與病案質控,病歷質量,項目、格式,內 涵,淺層內涵,深層內涵,甲級病歷,優(yōu)秀病歷,病案科,科室,側重,側重,病案質控,院級,科級,從現實的角度講： 1.等級醫(yī)院評審的硬性要求。 2.上級行政部門各類檢查必查內容。醫(yī)療質量萬里行、醫(yī)院聯查、新技術項目、學科評審、醫(yī)保農合、紀檢合理檢查合理用藥、省市病歷評比等。 3.醫(yī)生的自我法律保護。 4.其它?？蒲小⒈ｋU需要等。,二、為什么要重視病歷書寫工作,1、正確清晰的診療思路。 2、良好的文字表達能力。 3、認認真真地書寫。,三、合格、優(yōu)秀病歷產生的條件,病歷常見問題解析

2、,四、病歷常見問題解析,常見問題 1.填寫不完整，空項、漏項。易發(fā)生在第*次住院、電話號碼、身份證號碼、郵編、病理號、手術操作編碼、醫(yī)護簽名等處。盡力采寫。確實無法采集的，劃橫線，占2個字符。 2.填寫不準確或不正確。易發(fā)生在醫(yī)療付費方式、不足1周歲患兒年齡、新生兒入院體重、新生兒出生體重、職業(yè)、聯系人關系、戶口地址、現住址、工作單位及地址、主要診斷的確定、入院病情、損傷中毒的外部原因、顱腦損傷患者昏迷時間。,一、病案首頁,3. 簽字不能體現三級醫(yī)師負責制。（4.27.2.4） 4.主要診斷選擇不正確。要求達到100%。（ 4.27.2.4 ） 5.疾病診斷順序不符合規(guī)定要求。（4.27.2.

3、4） 6.住院過程中檢查、檢驗報告所獲得的診斷未在首頁中規(guī)范填寫。（4.27.2.4） 7.其它。,一、病案首頁,年齡：實足年齡。1周歲的，填寫月齡，以分數形式表示。 分數的整數部分代表實足月齡，分母都是30，分子為不足1個月的天數。 新生兒出身體重、新生兒入院體重: 新生兒病歷兩者都要填寫。產科病歷只填寫“新生兒出生體重”。精確到10克。 籍貫：填寫到縣（區(qū)）。 身份證號：除非未上戶口的患兒或無名氏患者。注意電話聯系追蹤提取。,一、填寫要求,職業(yè)：包括13種職業(yè)：1.國家公務員、2.專業(yè)技術人員、3.職員、4.企業(yè)管理人員、5.工人、6.農民、7.學生、8.現役軍人、9.自由職業(yè)者、10.個

4、體經營者、11.無業(yè)人員、12.退（離）休人員、13.其他。住院登記處下拉菜單選擇。 聯系人關系：8種關系1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父、祖母或外祖父、外祖母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。對于非家庭關系人員，統一使用“其他”，并附加說明，如：同事。,一、病案首頁,戶口地址：按戶口所在地填寫。農村的耍具體到“村”;城鎮(zhèn)的要具體到小區(qū)、街道、樓號、單元號、門牌號。 工作單位及地址：具體到最小單位。機關具體到科室，工廠具體到車間、班組。 門（急）診診斷：要與住院通知單上保持一致。 出院診斷：要保持病案首頁、出院記錄和入院記錄中的一致性?！凹毙曰撔躁@尾

5、炎”、“急性闌尾炎、彌漫性腹膜炎”。,一、病案首頁,產科：產科的主要診斷是指主要并發(fā)癥或主要伴隨疾病，如“妊娠高血壓綜合征”?！皩m內孕*周，第*胎，*位”一般都放在其它診斷里。 心內科：“冠狀動脈造影術后”？“經皮冠狀動脈支架術后？ 病理診斷和病理號：只填寫本次住院期間獲得的。 有多個病理診斷應都填上。出院時未回報的，在結果回報后手寫填入首頁中。,一、病案首頁,手術、操作名稱：同時有手術和操作？先填手術后填操作。地方不夠用怎么辦？填滿為止。 心血管造影、經皮冠狀動脈支架術都屬于操作。 手術級別欄：只填手術的，操作不用填寫,一、病案首頁,0 類切口:指經人體自然腔道進行的手術以及經皮腔鏡手術，如

6、陰式子宮切除術、經胃腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術等。介入診斷性、治療性操作按照特殊技術管理，手術切口填0級。 愈合等級其他.指患者出院(死亡)時切口未達到拆線時間，愈合切口尚不明了的狀態(tài)。0 類切口愈合等級按實際情況填寫。 除介入診斷性、治療性操作外，其它各種穿刺操作在切口愈合等級一欄中不填寫內容，自動生成“-” 術者：多科室協作完成的手術，可以寫兩個人。 麻醉醫(yī)師：指專職麻醉師，手術醫(yī)師自己局麻的，不用填寫，自動生成“-”,一、病案首頁,藥物過敏：包括既往和本次住院發(fā)現的，寫具體藥物名稱。需要強調的是，如果患者入院時明確告知對藥物過敏，就不可以再行皮試或應用，否則違反原則。 顱腦損傷患者昏

7、迷時間：顱腦損傷+昏迷的患者需要填寫。按照入院前、入院后分別統計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。 病案質量、質控醫(yī)師、質控護士、質控日期：在無電子簽名之前，應當是手工填寫的。,一、病案首頁,二、出院記錄 入院情況：記住4要素：主訴+查體+有價值的輔助檢查+有價值的既往史。不用粘貼一堆現病史 。 入院診斷：上級醫(yī)師首次查房所確定的診斷，二級或三級醫(yī)師。非首次病程或入院記錄上的初步診斷。 所以要求：首次上級醫(yī)師查房一定要記述上級醫(yī)生做出的具體診斷為。,二、出院記錄,診療經過常見問題：沒有層次，亂。 記住格式：入院后根據*，*，*診斷為*病，再寫治療原則和重要的治療措施及轉歸。有多個疾病時依次列

8、出。 如果入院診斷和出院診斷不相符，要寫診療經過及確定診斷的過程。 對經過住院也未能弄清診斷的病例，只寫診療經過和逐一排除的疾病，并說明診斷不清的理由。,二、出院記錄,出院情況：書寫內容記住3要素：出院時的一般情況+查體+對患者出院后有重要參考價值的輔助檢查結果。 什么叫一般情況？指精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重等。 查體情況：禁止寫“查體未見異?！?。重點記錄與本次住院疾病相關的內容。,二、出院記錄,出院醫(yī)囑：3要素：注意事項+出院用藥+隨診交代。 1、 注意事項：在飲食、休息、康復等方面需注意的事項。 2、出院用藥包括藥物具體名稱、劑量、用法。 3、 隨診交代包括多長時間隨診，隨診內容，

9、復查的項目，如血常規(guī)、肝功、電解質等。 死亡記錄： 1、死亡時間要注意與護理記錄保持一致。 2、診療經過要重點記錄病情演變和搶救經過。 3、死亡原因示例：左乳癌晚期，兩肺廣泛轉移，呼吸衰竭。 4、死亡診斷：類同于出院診斷。,二、出院記錄,二、入院記錄 重申：同一患者、同一種病再次來同一家醫(yī)療機構住院治療的，都必須寫再次入院記錄。而且同一個病人在同一家醫(yī)療機構住院號都應該是同一個病案號。 再次入院記錄格式：參閱規(guī)范。 現病史：第1次住院情況： 第2-N次住院情況： 本次住院情況：,二、入院記錄,一般項目： 工作單位：別空著，無工作單位的填“無”。 職業(yè)：建議同首頁，規(guī)范填寫。 病史陳述者：醫(yī)生自

10、己填寫。 主訴：主訴中的時間數字統一使用阿拉伯數字，一般不宜超過20個字。 主訴里的癥狀一定要是第一診斷的癥狀（新標準扣3分）；,二、入院記錄,現病史常見問題：敘述時間與主訴不符。與本次住院診療無緊密關系、但仍需治療的其它疾病的相關情況，在既往史里描述。時間敘述正敘、倒敘混用。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱等忘記加“ ”。忘記把發(fā)病以來的一般情況，另起一行記錄。 既往史：對患者以前所患的疾病，診斷肯定的可用病名，但加引號；診斷不肯定者，簡述其癥狀。末尾：系統回顧。,二、入院記錄,個人史：與主要診斷相關的內容缺陷 -1分。比如：肺癌病人沒有寫有無吸煙的嗜好；肝硬化未記錄有無血吸蟲病疫水接觸史，

11、嗜酒情況等。 生育情況：格式為足月分娩數-早產數-流產或人流數-存活數。即1-0-0-1。過去格式孕*產*，廢止。 家族史：與主要診斷相關的內容缺陷-1分。 唇裂 。 診斷為遺傳病者，病史詢問記錄不得少于三代。（新扣分點） 父母、兄弟、姐妹及子女有死亡者，應記錄死亡原因及年齡。（新扣分點）,二、入院記錄,體格檢查：建議生命體征數據與護理體溫單上標注的一致； 除房顫外，脈搏與心率要一致。 需要寫?？茩z查的要書寫。沒有做輔助檢查的，要在內容上寫上“無”，不要刪除標題， 體格檢查格式：分段或一體化書寫，全院統一。 診斷：初步診斷經治醫(yī)師簽名即可。修正診斷、補充診斷和出院診斷需要上級醫(yī)師簽名。 凡癥狀

12、待查或是出院診斷與初步診斷相差太大的，都應該有修正診斷。修正診斷要列出本病例所有的診斷疾病。補充診斷和修正診斷哪個時間在先，哪個位置在上，勿顛倒。,二、入院記錄,四、首次病程記錄 病例特點要歸納提煉 ：與入院記錄中某段內容一字不差。 診斷依據：不能寫成“根據病史、癥狀、體征及輔助檢查結果等診斷成立”視為缺如 應具體列出。初步診斷中的第一診斷必須單獨列出，后面跟診斷依據；其他診斷也是單獨列出，如果診斷依據相同，可以一并寫出。,四、首次病程記錄,鑒別診斷：術后化療、燒傷、唇腭裂，不用寫。對于腦出血患者，如果門診CT明確了出血，但出血原因不清時，要將腦出血的原因作為鑒別診斷內容，如高血壓性腦出血、動

13、脈瘤破裂腦出血等。 診療計劃：要寫上護理級別、飲食類型。 病情評估：放在最后（中心醫(yī)院）。 首次病程的格式：全院統一分段或一體化書寫 。,四、首次病程記錄,上級醫(yī)師查房記錄 小標題： 不能出現“二級醫(yī)師、三級醫(yī)師查房”（） 入院小時內須有二級醫(yī)師查房記錄；72小時內須有三級醫(yī)師查房記錄。 決定轉院、出院須有二、三級醫(yī)師決定。 查房內容參閱河北省病歷書寫規(guī)范2013年版,五、上級醫(yī)師查房記錄,日常病程記錄 記住一些特殊規(guī)定： 新入院患者應有連續(xù)3天病程記錄。即在首次病程記錄后至少有連續(xù)2天的病程記錄。 所有手術都須有術前小結和手術醫(yī)師查房記錄。擇期手術一般放在術前1天記錄，急診手術記錄時間為當天

14、。,六、日常病程記錄,日常病程記錄 術后連續(xù)3天應有術者或上級醫(yī)師查房的病程記錄。不包括術后首次病程記錄，即術后第一、第二和第三天，應有術者或上級醫(yī)師查房意見的病程記錄（每天都有）， 普通病程不要分段書寫，要一段完成。 在引用化驗單時，要提煉與患者病情相關的檢查結果，不要羅 列列所有結果。,六、日常病程記錄,遵醫(yī)囑出院患者的出院前一天病程，建議以上級醫(yī)師查房的形式書寫： （1）上級醫(yī)師姓名、職稱。 （2）患者一般情況。 （3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結。 （4）上級醫(yī)師對患者出院的意見及相關指示。 （5）對患者出院后應注意事項和復診要求。,六、日常病程記錄,自動出院患者應有出院當天的病

15、程記錄，內容包括：患者病情、交代事項、上級醫(yī)師意見及建議等內容。并應簽署自動出院告知書（見模板）,六、日常病程記錄,此外，常規(guī)： 病?；颊?至少每天記錄1次病程記錄。尤其是簽了病危通知書的。 病重患者-至少兩天記錄1次病程記錄。尤其是簽了病重通知書的。 普通患者-一般指三級護理、診斷明確、治療順利的住院患者，至少三天記錄1次病程記錄。,六、日常病程記錄,使用血液（血液制品）的，要在輸完后當天的病程中，記錄輸血（血液制品）的目的、品種、數量和有無輸血反應等情況。 關于病情評估： 病情評估是指依據病史、查體、輔助檢查資料等，對患者的心理、生理、社會、經濟狀況、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜

16、合評估，得出結論，用于指導患者的診療活動。,六、日常病程記錄,每位患者都要求在首次病程、術前、手術后三天內、出院前及危重患者病情發(fā)生變化時給予病情評估。 由急診直接進入手術室手術的急癥病人，術前病情評估可以沒有，但手術后三天內的必須有。 病情評估可采取經治醫(yī)師以病程記錄的形式書寫，也不需要患方簽字。,六、日常病程記錄,七、轉科記錄 放在兩個科室的病程中間。 在轉科當天病程之后，上級醫(yī)師查房同新入院病歷，轉科后48小時內二級醫(yī)師查房、72小時內三級醫(yī)師查房等。,七、轉科記錄,只要經治科室發(fā)生了改變，不管入科時間長短，都應有轉科記錄。術前在外科，術后直接入住重癥醫(yī)學科的患者，也需要寫轉科記錄,反之

17、也然。轉出科室一般要在患者轉出本科室之前，完成入院記錄、首次病程記錄及轉出記錄。但緊急情況時可轉科后6小時內再補寫。 轉入科室醫(yī)師，應在患者轉入24小時內完成轉入記錄。,七、轉科記錄,八、術前、疑難、死亡病例討論記錄 規(guī)定：三級以上（包括三級）擇期手術要寫術前討論，急診手術不用。 術前、疑難、死亡病例討論記錄要寫個人發(fā)言，至少要記錄3個人的分析意見：管床醫(yī)師、二級醫(yī)師和三級醫(yī)師（主持人），完了加上一句“其它人員無補充意見”。 死亡病例討論記錄在患者死亡一周內進行，對死者進行尸檢的，在尸檢報告出來一周內進行。 術前、疑難、死亡病例討論記錄都必須有主持人審簽。,八、術前討論記錄、疑難、死亡病例討論

18、記錄,介入診斷和治療屬于操作范疇，不屬于手術。但其相關記錄要求基本同手術。 介入診斷及治療應按照衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術管理規(guī)范、外周血管介入診療技術管理規(guī)范、綜合介入技術管理規(guī)范、神經血管介入診療技術管理規(guī)范實施。,八、介入診斷及治療,介入診療的病例，在病歷書寫中應注意以下事項： 1、要有術者在術前查看患者的相關記錄。 2、對介入治療的患者及進行介入診斷的高?；颊邞獣鴮懶g前討論記錄。 3、術前簽署知情同意書。 4、一次植入心臟血管支架在3個以上的介入手術，須有心臟外科的會診意見。 5、按照手術記錄的要求記錄手術過程。 6、進行介入治療性操作的病例，術后按照圍手術期管理的要求書寫病歷。 7

19、、介入手術中所使用的特殊醫(yī)用器材的名稱、型號、產地、期限等說明貼在手術記錄的背面。,八、介入診斷和治療,九、手術記錄 一般為術后24小時內完成，危重患者即刻完成。 內容最基本要包含： 1、體位、消毒及鋪巾，切口及長度。 舉例：患者取平臥位，常規(guī)手術區(qū)皮膚消毒鋪巾，行左側經腹直肌切口，長約6cm。 2、探查情況、術中診斷及處置決定。 3、主要步驟。 4、縫合切口前引流放置情況。 5、標本送達情況。,九、手術記錄,九、手術記錄 6、術中、及手術結束時患者一般情況，麻醉情況表述。如：“手術過程順利，麻醉滿意”。 7、輸血情況：出血量及輸血指征、種類、數量、有無輸血反應。,九、手術記錄,記錄時注意事項

20、： 如變更或修改術前手術方案，應在變更前征得家屬簽字同意，注明時間，并在手術記錄中說明。 術中所使用的特殊醫(yī)用器材的說明，統一貼在手術清點記錄的背面?zhèn)洳?已與手術室溝通 術中送冰凍病理及結果應記錄。除送病理科之外，切除下來的臟器或器官的處理，應征得家屬簽字同意并在手術記錄中記載，如產科的胎盤、骨科的斷肢等。 術中如遇意外，應詳細記錄搶救過程。 多科室協作完成的手術中，術者可為2人。,九、手術記錄,外請專家簽字問題 首選：外請專家為術者。嚴格按照規(guī)范要求，手術同意書、手術記錄該簽字的地方要簽字，并且絕對不要代簽，以防糾紛后處理困難。 次選：術前與患者及家屬做好溝通，外請專家來幫助手術，作為一助出

21、現。病歷中填寫一助，不再需要專家簽字。但要注意與麻醉科和手術室記錄單保持一致。 末選：術者填寫兩人，外請專家作為第二個術者出現。由第一術者簽字，變通解決專家簽字難的問題，但此況如果不被外來專家認可而扣分，后果自負。 不允許：專家寫為術者，沒有本人簽字。,九、手術記錄,十、輔助檢查 重要的檢查檢驗結果在患者出院時未回報的，應在出院前的病程記錄和出院記錄的出院醫(yī)囑部分說明情況，內容包括某項重要輔助檢查出院時未回報， x 天后查詢結果及下一步治療方案，寫明咨詢電話等內容。在病程中加以情況說明，回歸后應及時入病歷。 個別科室和醫(yī)生存在“化療病人無血常規(guī)、肝功能等檢查結果”，而以談話記錄代替的情況，這是

22、不允許的。,十、輔助檢查,十一、其它 關于簽名總結 病案首頁：科主任欄是指科室行政主任和副主任。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名。如有特殊情況，可以指定負責醫(yī)師代簽，代簽時，應為病區(qū)負責醫(yī)師親自簽署。建議名字后面加上“代” 住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和主任（副主任）醫(yī)師指的是崗位，非單純專業(yè)職稱。,十一、其它,入院記錄：除了初步診斷之外，補充診斷、修正診斷和出院診斷都需要上級醫(yī)師簽字。 需要上級醫(yī)師審簽確認的有：上級醫(yī)師查房記錄、術前小結、病案首頁。 需要主持人審簽確認的有：疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、術前討論記錄。 需要術者簽

23、名確認的有：手術同意書、手術記錄。,十一、其它,關于病歷的修改要求：在需要修改的部分劃雙橫線，保持原有記錄清晰可辨，修改人簽署全名，注明修改時間。一般每頁不超過3處修改，每處修改字數不超過20字，如果修改內容過多，影響病歷整潔，或空白處不足以清晰書寫修改內容時，應重新書寫本頁病歷 激素使用同意書針對的是長期或大劑量使用可能對患者身體或生理功能造成損害的情況。,十一、其它,關于輸血和血制品 1、采用新版本輸血/血液制品治療同意書 2、使用血液制品，同輸血要求一樣。 3、中心醫(yī)院血液制品目前有：白蛋白和丙球。 4、一次住院當中，只在第一次輸血（血液制品）前查輸血前化驗。 5、一張知情同意書，只填寫

24、一個品種。（醫(yī)院自定） 6、增設了“同意輸血次數”的選項，本次住院均同意僅同意本次。選擇“本次住院均同意”的，住院期間簽訂一次即可。 7、輸血前化驗結果回來后，要補寫到同意書中。,十一、其它,關于入院記錄和首次病程記錄的內容。 1、不管是在8小時內或24小時內的任何時間點書寫，所記錄的內容都是患者入院當時的情況，不包含入院后的某段時間情況。 2、因為第1條，所以住院志和首次病程兩者記錄的內容應是一致的。特別是患者的生命體征數據要一致，并且一定要與護理體溫單上一樣。 3、所采信的輔助檢查，必須是入院前所做。入院后的檢查不能納入，入院后的急診檢查結果加敘到首次病程后的病程中。,十一、其它,關于醫(yī)囑

25、。 1、 順序：先寫口服藥物；再寫肌肉注射藥物；最后寫靜脈輸液藥物。 2、長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上，注明停止時間后即失效。臨時醫(yī)囑有效時間在24小時之內，只限執(zhí)行一次。 關于氣管插管和機械通氣知情同意書的簽字問題 病情允許的，操作前簽字；緊急搶救的，操作后補簽。若搶救無效死亡，患者家屬拒簽，需保留知情同意書，并在病程或知情同意書上做出說明。,十一、其它,關于授權委托書。 1、已改版。 2、特點：新版設計上，一次最多可以委托3個人。 關于時間點注意： 1.首次病程、入院記錄：其中的記錄時間點應當在入院時間點之后，且中間相隔時間應適宜，不能早于或等于入院時間。 2. 轉出（入）記錄：其中的轉入時間不能早于轉出時間，且中間相隔時間應適宜（能合理解釋）。 3.交（接）班